Article pp.23-28 du Vol.4 n°1 (2014)

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ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE

Fréquence et facteurs de risque des Smur de seconde intention dans les intoxications médicamenteuses volontaires

Rate and factors of secondary mobile intensive care unit dispatch following acute self-poisoning

A. Richard · G. Debaty · P. Pommier · F.-X. Koch · R. Briot · F. Loizzo · F. Carpentier · V. Danel · M. Maignan

Reçu le 14 juin 2013 ; accepté le 31 octobre 2013

Résumé Objectif : Les intoxications médicamenteuses volontaires (IMV) sont une situation fréquente en régulation médicale et en Smur. Plusieurs études semblent indiquer que la régulation médicale des IMV n’est pas performante. Nos objectifs étaient d’étudier les Smur de seconde intention en tant que critère de qualité de la régulation et d’identifier les facteurs de risque de Smur de seconde intention.

Matériel et méthodes: Étude rétrospective, monocentrique, du 1^er janvier 2008 au 31 décembre 2010. Les patients majeurs pris en charge en Smur pour IMV et admis dans un hôpital universitaire étaient inclus. Une analyse univariée puis une régression logistique multiple étaient planifiées pour comparer les données épidémiologiques et toxicologiques entre les patients bénéficiant de l’envoi immédiat ou secondaire d’une ambulance médicalisée.

Résultats : Trois cent douze patients étaient inclus dont 69 % de femmes. L’âge médian était de 45 [35 ; 53] ans.

Le Smur était envoyé en première intention pour 131 patients (41 %). Les patients pris en charge secondairement par un Smur étaient plus souvent intubés (n= 67 [47 %] vsn= 111 [61 %],p= 0,001) et admis en réanimation (n= 87 [66 %] vs n= 147 [81 %],p= 0,001). Aucun critère épidémiologique ou toxicologique n’était un facteur de risque de Smur de seconde intention.

Conclusion : Le Smur est secondairement déclenché dans plus de la moitié des IMV et est associé à des mesures de réanimation plus fréquentes. Les décisions d’envoi du Smur en seconde intention ne sont pas expliquées par des critères épidémiologiques ou toxicologiques.

Mots clésIntoxication médicamenteuse · Régulation médicale · Smur

Abstract Aim: Acute drug self-poisoning (DSP) is frequently encountered in emergency medical services. Pre- vious studies seem to show that poisoning dispatch is not efficient. Our aim was to investigate secondary dispatch of mobile intensive care units (MICUs) as a criterion of quality and we also wanted to identify factors associated with secondary dispatch.

Procedure: We conducted a retrospective and monocentric study from 01 January 2008 to 31 December 2010. We included DSP patients who benefitted from a MICU dispatch. We compared epidemiological (age, gender, co-morbidities) and toxicological (drug class and supposed ingested dose) data between patients who were immediately treated by a MICU team and patients for whom a MICU was secondarily dispatched upon the request of first-responders. Variables signifi- cantly different between groups were then included in a multiple regression analysis.

Results: Three hundred and twelve DSP patients were included with 69% of women and a median age of 45 years [35; 53]. A MICU team was immediately dispatched for 131 patients (41%). Patients with a secondary MICU dispatch were more frequently intubated (N = 67 [47%] vs N = 111 [61%], P = 0.001) and admitted to an intensive care unit (N = 87 [66%] vs N = 147 [81%], P = 0.001).

Epidemiological and toxicological data were not different between groups.

Conclusion: A MICU is secondarily dispatched in more than 60% of severe DSP cases. Secondary dispatch is associated with an increased risk of intensive treatment. Toxi- cological and epidemiological data do not explain secondary dispatch.

Keywords Self-poisoning · Emergency medical dispatch · Advance life support

A. Richard · G. Debaty · P. Pommier · F.-X. Koch · R. Briot · F. Loizzo · F. Carpentier · V. Danel · M. Maignan (*) Pôle urgences Samu–Smur, CHU Michallon, CS 10217, F-38043 Grenoble cedex 09, France

e-mail : [email protected] G. Debaty · R. Briot · M. Maignan

UJF-Grenoble-I/CNR/TIMC-IMAG UMR 5525/PRETA Team, F-38041 Grenoble, France

DOI 10.1007/s13341-013-0388-9

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Introduction

Les intoxications médicamenteuses volontaires (IMV) repré- sentent environ 5 % de l’activité des centres 15 et 10 % des interventions Smur et sont donc une source importante d’utilisation des services médicaux d’urgence [1,2]. Au niveau préhospitalier, la régulation médicale pourrait jouer un rôle non négligeable sur le pronostic des patients présentant une IMV [1–3]. En effet, tant le caractère évolutif des IMV que le recours à des antidotes spécifiques ou à des techniques avan- cées de réanimation sont des arguments en faveur d’une régu- lation médicale efficace [3–5]. Plusieurs études ont également démontré qu’un retard de prise en charge est associé à une plus grande incidence des pneumopathies d’inhalation et à un moins bon pronostic des patients présentant une IMV [6–8].

Malgré ces arguments médicoéconomiques soulignant l’importance de la régulation médicale des IMV, il n’existe pas à l’heure actuelle de consensus ou de recommandation claire encadrant cette pratique [3,4]. Les décisions prises par le médecin régulateur reposent essentiellement sur une appré- ciation non standardisée du risque toxicologique [3,4]. Or, les quelques données disponibles à propos de la régulation des IMV semblent indiquer une grande proportion de décisions inappropriées [1,9]. Afin de garantir le « juste soin », il est donc nécessaire de mieux appréhender les mécanismes abou- tissant à l’engagement du Smur lors d’une IMV et, si possible, d’identifier les facteurs de risque de décisions inappropriées.

Nous présentons ici les résultats d’une étude portant sur les Smur de seconde intention en tant que marqueurs de qua- lité de la régulation [10–12]. Notre hypothèse était que la fréquence de cette situation pourrait être élevée lors de la régulation des IMV [9]. Nous souhaitions aussi identifier des facteurs de risque de l’envoi secondaire du Smur.

Méthodes

Le comité d’éthique de l’interrégion Rhône-Alpes-Auvergne a approuvé cette étude subsidiaire d’un projet évaluant le devenir hospitalier des patients présentant une IMV. Le consentement des patients n’était pas recherché du fait de la nature rétrospective de l’étude.

L’étude était conduite dans un bassin de population d’environ 660 000 habitants et une superficie de 2 621 km². Les appels au centre 15 pour IMV étaient systématiquement régulés par un médecin urgentiste senior. Ce dernier ne dis- posait pas d’un protocole de régulation des intoxications, mais pouvait consulter une base de données toxicologiques [13] ou faire appel au centre antipoison régional. Les moyens médicaux préhospitaliers étaient de quatre ambulan- ces Smur de 8 à 18 heures, trois jusqu’à minuit et deux ensuite. Un hélicoptère médicalisé était disponible 7 jours/

7 hors nuit aéronautique. Dans ce système préhospitalier, les

patients présentant une IMV sont obligatoirement orientés vers un unique hôpital de référence, quel que soit leur état clinique initial. En effet, toutes les techniques de réanimation ainsi que la plupart des antidotes sont disponibles dans cet hôpital. Le transfert vers l’hôpital de référence permet aussi l’évaluation psychiatrique des patients.

Les patients étaient inclus s’ils présentaient une IMV, étaient majeurs et avaient bénéficié d’un appel au centre 15 entre le 1^er janvier 2008 et le 31 décembre 2010. Une IMV était définie comme une ingestion aiguë volontaire d’au moins un médica- ment en dose suprathérapeutique. La sélection des patients n’était pas effectuée à partir de la régulation, la traçabilité a posteriori des appels pour IMV étant impossible. La sélection initiale était donc réalisée grâce à une requête informatique identifiant les patients majeurs hospitalisés aux urgences et/ou en réanimation dans l’hôpital de référence et ayant un motif d’admission ou un diagnostic final d’intoxication et/ou de ten- tative de suicide (classification internationale des maladies v10). Les patients décédés en préhospitalier étaient inclus suite à l’analyse des dossiers Smur et du registre des arrêts cardia- ques du Réseau nord-alpin des urgences (RENAU). Tous les dossiers étaient ensuite lus par un médecin urgentiste qui véri- fiait la présence des critères définissant une IMV. Enfin, les dossiers étaient comparés aux dossiers du centre 15 afin d’identifier les patients ayant bénéficié d’une régulation médicale.

Cette comparaison était basée sur la date de l’hospitalisation, le nom de famille, le sexe et l’âge du patient.

L’envoi du Smur en seconde intention était défini par une décision de médicalisation préhospitalière plus de dix minutes après l’appel initial [9]. Au niveau épidémiologique, l’âge, le sexe, la présence d’une comorbidité significative (un score ASA-Physical Status≥ 2 [14]) et les antécédents de trouble de l’humeur étaient recueillis. Sur le plan toxicologique, les classes médicamenteuses ingérées, le délai depuis l’ingestion, l’absorption d’alcool, la quantité de médicaments ingérés et la présence d’une dose ingérée supposée toxique étaient étudiés.

Cette dernière était définie par l’ingestion d’au moins un toxique en quantité supérieure à sa dose toxique de référence [13]. Les constantes vitales au premier contact médical (pression artérielle, fréquence cardiaque, SpO2, score de Glasgow) et les traitements préhospitaliers (antidotes, ventilation invasive, amines, remplissage vasculaire) étaient également colli- gés. L’âge, le sexe, les constantes vitales, les données thérapeu- tiques et le devenir des patients étaient obtenus par requête informatique. Les autres données étaient colligées par un méde- cin urgentiste suite à l’analyse des dossiers médicaux. Le méde- cin utilisait un formulaire informatisé de recueil pour lequel il avait été formé à partir d’un échantillon aléatoire de 30 dossiers.

Statistiques

Les variables quantitatives distribuées de manière gaus- sienne sont représentées par la moyenne et l’écart-type, les

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autres étant représentées par la médiane et l’intervalle interquartile (IQR). Les variables qualitatives sont représentées par leur fréquence et leur nombre. Les patients bénéficiant d’emblée du Smur sont désignés sous le terme de groupe S1, et les patients pris en charge secondairement par le Smur constituent le groupe S2. L’analyse était planifiée en trois phases avec en premier lieu la description des données manquantes. Ensuite, des statistiques descriptives globales étaient effectuées pour notamment déterminer la fréquence des Smur de seconde intention. Enfin, les données épidémio- logiques et toxicologiques étaient comparées afin de détecter d’éventuels facteurs de risque liés au Smur de seconde intention. Cette comparaison était basée sur des tests univariés (test de Chi²ou de Mann-Whitney) puis sur une régression logistique binaire intégrant les variables avec un risque α inférieur à 0,10 en analyse univariée. Les données manquantes n’étaient pas remplacées. Les analyses statistiques étaient effectuées de façon bilatérale et à l’aide du logiciel SPSS 20.0 (SPSS, Chicago, États-Unis).

Résultats

Le pourcentage de données manquantes était de 5 % (704/13 674 données possibles), réparties principalement entre les variables délai de prise en charge (181/704 données possibles) et nombre de comprimés ingérés (116/704 don- nées possibles). La proportion de données manquantes n’était pas différente entre les groupes S1 et S2.

Nous avons inclus 312 patients (Fig. 1) dont 96 hommes (31 %). L’âge moyen était de 45 ± 7 ans. Des antécédents de trouble de l’humeur étaient présents chez 259 patients (83 %), et 41 patients (13 %) avaient un score ASA-PS≥2. Au niveau toxicologique, les trois classes médicamenteuses les plus sou-

vent impliquées étaient les benzodiazépines et antidépresseurs (n= 223 ; 72 %), les neuroleptiques (n= 71 ; 23 %) et le méprobamate (n= 57 ; 18 %). L’intoxication était polymédica- menteuse pour 217 patients (70 %), et les toxiques ingérés étaient inconnus dans 35 cas (11 %). Le nombre de comprimés absorbés était de 45 (20–81), et la dose ingérée était supposée toxique chez 162 patients (52 %). Le délai entre l’ingestion et l’arrivée du Smur était de 144 minutes (91–266). Le devenir des patients était marqué par une admission en réanimation dans 75 % des cas (n = 234), soit directement (n = 205 ; 88 %), soit après passage aux urgences (n= 29 ; 12 %). La mortalité préhospitalière globale était de 3 % (n= 9).

Après régulation médicale, 181 patients (58 %) étaient secondairement pris en charge par un Smur. Le pourcentage de Smur de seconde intention rapporté au nombre total de régu- lations pour IMV était donc de 8 % (181/2 227). Au niveau clinique, les patients du groupe S2 semblaient présenter un score de Glasgow plus faible (Tableau 1) et étaient plus souvent intubés (Tableau 2). Vingt-neuf pour cent d’entre eux bénéfi- ciaient d’un antidote en préhospitalier (Tableau 2). Le taux d’admission en réanimation était plus élevé dans le groupe S2 (n= 147 [81 %] vsn= 87 [66 %],p= 0,001), mais la durée d’hospitalisation en réanimation n’était pas différente entre les groupes (2 jours [1–3],p= 0,2). La mortalité préhospitalière était plus faible dans le groupe S2 (1 vs 6 % dans le groupe S1, p= 0,004), mais n’était pas différente si l’on excluait les appels initiaux pour arrêt cardiaque (n= 1 dans chaque groupe).

La comparaison des critères épidémiologiques et toxicologiques est présentée dans le Tableau 3. Aucun critère n’était significativement différent entre les groupes. La régression logistique n’était donc pas réalisée. Cependant, les antécédents de trouble de l’humeur, la co-ingestion d’alcool et les intoxications polymédicamenteuses avaient ten- dance à être plus fréquents dans le groupe S2.

Fig. 1 Diagramme d’inclusion et de devenir des patients

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Discussion

Les résultats de cette étude montrent que la régulation médi- cale des IMV sévères est un exercice difficile. Le taux de Smur secondaires est de 8 % et avoisine même les 60 % si l’on ne considère que les patients nécessitant un Smur. Or, trois quarts des patients pris en charge secondairement reçoi- vent des mesures de réanimation en préhospitalier, et il semble donc que la régulation médicale des IMV peut être améliorée.

Quelques études antérieures corroborent de façon indi- recte ces résultats. Les IMV représentent 12 à 15 % des Smur de seconde intention, et plus de 40 % des intoxications volontaires avec critère de gravité à l’appel ne bénéficient pas d’un Smur [1,12]. De plus, la pertinence de la régulation médicale des IMV n’est pas améliorée par des outils tels que le score ETC (critères épidémiologiques, toxicologiques et cliniques) ou le système anglo-saxon MPDS (Medical Prio- rity Dispatch System) [4,15–17]. Nos résultats montrent spé- cifiquement que la sensibilité de la régulation médicale, c’est-à-dire sa capacité à détecter les patients nécessitant une médicalisation préhospitalière, est faible. En effet, environ 60 % de ces patients ne sont pas reconnus lors de l’appel initial, ce qui correspond à un taux global d’erreur de 8 %.

Néanmoins, l’interprétation de ces résultats ne peut se faire

qu’après s’être interrogé sur les conséquences médicales de l’envoi secondaire du Smur et sur la notion de taux accep- table de Smur de seconde intention. Premièrement, le pronostic des patients pris en charge secondairement par un Smur est aggravé en présence de troubles de la conscience et/ou d’une détresse respiratoire, deux complications fré- quentes des IMV [9]. Deuxièmement, un délai à la prise en charge spécialisée des IMV est associé à une augmentation de l’incidence des pneumopathies d’inhalation et de la mor- talité [6,8]. Troisièmement, nos résultats montrent que les patients du groupe S2 semblaient plus sévères et étaient plus fréquemment intubés et admis en réanimation. Cette sévérité accrue pourrait être liée à une attitude thérapeutique plus invasive des médecins envoyés en seconde intention ou à une augmentation de la sensibilité de la régulation suite au bilan secouriste. Néanmoins, le recours plus fréquent à la ventilation invasive semble avant tout motivé par un score de Glasgow plus faible. Enfin, un antidote était administré à environ 30 % des patients du groupe S2, et il est légitime de se demander si le « juste soin » n’aurait pas été d’utiliser ces traitements plus précocement. Il existe donc un faisceau d’arguments médicaux solides en faveur d’une prise en charge spécialisée et précoce des IMV sévères. Le nombre d’IMV prises en charge secondairement par le Smur semble donc être le reflet d’une qualité médiocre de la régulation Tableau 1 Paramètres vitaux au premier contact médical.

Smur d’emblée (S1) Smur en seconde intention (S2) Valeur dep

n= 131 n = 181

Pression artérielle systolique (mmHg) 110 ± 19 110 ± 15 0,85

Pression artérielle diastolique (mmHg) 70 ± 10 70 ± 10 0,42

Fréquence cardiaque (bpm) 85 ± 15 88 ± 9 0,19

Saturation en oxygène (%) 97 (93–99) 98 (95–100) 0,04

Score de Glasgow 10 (6–14) 7 (6–13) 0,10

Les variables quantitatives sont exprimées en médiane (interquartile) pour le score de Glasgow et la saturation en oxygène. La médiane et la déviation standard sont présentées pour les autres variables.

Tableau 2 Traitements préhospitaliers des patients.

Smur d’emblée (S1) Smur en seconde intention (S2) Valeur dep

n= 131 n= 181

Oxygénothérapie (n) 94 (72) 142 (79) 0,17

Intubation trachéale (n) 62 (47) 111 (61) 0,01

Amines vasopressives (n) 35 (27) 46 (25) 0,79

Remplissage vasculaire (ml) 500 (0–1 500) 750 (0–1 500) 0,16

Antidote (n) 39 (30) 53 (29) 0,92

Les variables dichotomiques sont exprimées en nombre (pourcentage). Les variables quantitatives sont exprimées en médiane (interquartile).

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médicale initiale [10–12]. Ces résultats devront être confir- més par une étude spécifique des conséquences de l’envoi de secondaire du Smur en termes de mortalité et d’organisation des ressources médicales.

Le second objectif de notre étude était d’identifier les facteurs de risque de Smur de seconde intention. Toutefois, nous n’avons pas été en mesure d’identifier de tels facteurs tant sur le plan épidémiologique que toxicologique. Notam- ment, les classes de médicaments ingérés et les doses ingé- rées n’étaient pas différentes entre les groupes. Il existait dans les deux groupes une forte prévalence de méprobamate, de neuroleptiques et de cardiotropes, des toxiques à fort potentiel évolutif et qui sont associés à une plus grande sévé- rité des IMV [5,18–22]. Il est donc légitime de se demander si l’envoi d’emblée du Smur n’était pas indiqué d’emblée dans les deux groupes. Par ailleurs, la cinétique de l’intoxication et l’évolution des symptômes tels que les troubles de la conscience pourraient avoir joué un rôle dans l’envoi secondaire du Smur. En effet, le délai prise de toxique–arri- vée du Smur n’était pas différent entre les groupes alors que le Smur de seconde intention était défini comme une déci- sion de médicalisation au moins dix minutes après l’appel initial. Les patients du groupe S2 pourraient donc avoir bénéficié d’un appel au centre 15 plus précoce alors même

que les symptômes de l’intoxication n’étaient pas encore présents. Cette hypothèse est confortée par une plus grande fréquence des intoxications multiples (alcool, ingestion de plusieurs médicaments) dans le groupe S2, ce qui a pu modi- fier la toxicocinétique et l’évolution clinique des patients [3,23,24]. En résumé, nos résultats semblent indiquer que l’envoi d’un Smur lors de la régulation des IMV devrait être basé avant tout sur la notion d’ingestion de certains toxiques potentiellement dangereux et la présence d’une co-ingestion.

L’appréciation clinique des patients, en dehors d’une urgence vitale avérée, pourrait être moins primordiale et devrait systématiquement prendre en compte le caractère évolutif des intoxications. Néanmoins, il ne s’agit là que d’hypothèses qui devront être confrontées aux résultats d’une étude spécifique de la valeur prédictive, en régulation, de ces critères toxicologiques.

Avant de conclure, plusieurs limites à notre étude doivent être discutées. Premièrement, cette étude doit être considérée comme un travail préliminaire compte tenu de son caractère rétrospectif et monocentrique. Cependant, le faible pourcentage de données manquantes et les caractéristiques épidé- miologiques et toxicologiques de notre population semblent indiquer une possible généralisation de nos résultats [25–27]. Deuxièmement, nous avons délibérément choisi Tableau 3 Comparaison univariée des critères épidémiologiques et toxicologiques entre les patients pris en charge d’emblée ou secondairement par le Smur.

Groupe S1 n= 131

Groupe S2 n= 181

Risque relatif^a Valeur dep

Âge (ans) 44 ± 12 46 ± 7 0,33

Sexe masculin (n) 42 (32) 54 (30) 0,96 (0,77–1,18) 0,67

Antécédents de trouble de l’humeur (n) 104 (79) 155 (86) 1,22 (0,91–1,63) 0,15

Comorbidités (n) 17 (13) 24 (13) 1,01 (0,76–1,33) 0,94

Intoxication alcoolique associée (n) 36 (27) 66 (36) 1,18 (0,98–1,43) 0,09 Classe médicamenteuse ingérée

Benzodiazépine, IRS (n) 89 (68) 134 (74) 1,13 (0,91–1,42) 0,24

Antidépresseurs tricycliques (n) 13 (10) 20 (11) 1,05 (0,78–1,41) 0,75

Méprobamate (n) 21 (16) 36 (20) 1,11 (0,89–1,39) 0,38

Neuroleptiques (n) 34 (26) 37 (20) 0,87 (0,68–1,12) 0,25

Antiépileptiques non benzodiazépines (n) 8 (6) 13 (7) 1,07 (0,76–1,52) 0,71

Paracétamol (n) 14 (11) 14 (8) 0,85 (0,58–1,25) 0,37

Opiacés et dérivés (n) 18 (14) 19 (10) 0,87 (0,63–1,21) 0,38

Antiarythmiques et antihypertenseurs (n) 14 (11) 13 (7) 0,82 (0,55–1,22) 0,28

Autres (n) 25 (19) 38 (21) 1,05 (0,83–1,32) 0,68

Nombre de comprimés ingérés (n) 41 (16–84) 45 (28–80) 0,52

Dose ingérée supposée toxique (n) 66 (50) 96 (53) 1,05 (0,87–1,26) 0,46

Toxique inconnu (n) 17 (13) 18 (10) 0,87 (0,62–1,22) 0,41

Intoxication polymédicamenteuse (n) 86 (66) 131 (72) 1,15 (0,92–1,43) 0,20 Délai entre l’ingestion et le Smur (minutes) 142 (78–270) 147 (93–258) 0,59 Groupe S1 : Smur d’emblée ; Groupe S2 : Smur de seconde intention ; IRS : inhibiteur de recapture de la sérotonine.

aRisque relatif de Smur de seconde intention pour les variables qualitatives.

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de recueillir les données toxicologiques et épidémiologiques disponibles à l’admission hospitalière et non lors de la régu- lation. Ce choix a été fait afin d’identifier des nouveaux cri- tères de régulation. Si nous avions recueilli uniquement les données de régulation, nos résultats auraient été limités par l’expertise préexistante des médecins régulateurs, et nous n’aurions pu que valider des critères préalablement définis.

Les critères d’intérêts identifiés dans cette étude devront être validés dans un deuxième temps par le calcul de leur valeur prédictive en régulation médicale. Enfin, il est possible que la puissance statistique de notre étude ait été insuffisante pour détecter une faible différence entre les groupes, par exemple en ce qui concerne l’âge, les comorbidités ou l’intoxication au méprobamate. La différence minimale détectable calculée a posteriori variait de 14 à 18 %, corres- pondant à un risque relatif de Smur de seconde intention de 1,38 (intervalle de confiance à 95 % : 1,11–1,77). Notre étude était donc suffisamment puissante pour détecter un risque relatif de Smur de seconde intention d’au moins supérieur à 1,77, ce qui semble cliniquement satisfaisant.

En conclusion, la pertinence de la régulation médicale des IMV sévères n’est pas bonne. Environ 60 % des patients nécessitant des soins médicaux préhospitaliers ne sont pris en charge que secondairement par le Smur. Afin d’améliorer la performance de la régulation des IMV, les médecins devraient s’appuyer sur les données toxicologiques à l’appel et sur la possibilité d’utilisation d’un antidote en préhospita- lier. La valeur prédictive de ces critères devra être évaluée lors de la régulation des appels pour IMV et notamment en fonction de l’état de conscience du patient.

Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent que cette étude a reçu le soutien financier de l’Association de toxicologie clinique de Grenoble.

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