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Quelle organisation mettre en place au Samu centre 15 pour répondre aux critères d ’ une organisation de haute fiabilité ?
Which type of setup is to be established in Samu center 15 in order to be considered a highly reliable organization?
Y. Penverne · J. Lalande · J. Labady · E. Dagoret · A. Martinage · F. Berthier · J. Jenvrin
Reçu le 29 mai 2013 ; accepté le 28 octobre 2013
© SFMU et Springer-Verlag France 2013
RésuméObjectif: Les organisations professionnelles quali- fiées de hautement fiables répondent à des critères précis.
Nous déterminons si l’organisation en place au Samu centre 15 du CHU de Nantes est hautement fiable ou non.
Méthode: Nous avons, dans un premier temps, étudié dans la littérature scientifique les modèles d’organisation du tra- vail définis comme hautement fiables. Nous avons, dans un second temps, analysé le modèle organisationnel en place au Samu centre 15 du CHU de Nantes du point de vue des patients, de la direction hospitalière et des professionnels du centre de régulation médicale. Nous avons, pour finir, confronté les deux recherches et déterminé si le modèle en place au Samu centre 15 du CHU de Nantes répondait à ces critères.
Résultats: Le modèle « Nantais » est trivalent, fondé sur un système d’information performant, une gestion raisonnée des ressources humaines et un management opérationnel. Il répond aux critères des organisations de haute fiabilité (HRO).
Conclusion : Le modèle trivalent pourrait être une cible organisationnelle pour les Samu centres 15.
Mots clésSamu centre 15 · Organisation · Fiabilité
AbstractAim: Our study emphasizes the management of the Nantes Hospital Emergency Medical Dispatch Center. We study whether it is highly reliable or not.
Procedure: Firstly we studied the high reliability organiza- tions. Then we analyzed the organization of the Nantes Hos- pital Emergency Medical Dispatch Center and finally we confronted both researches.
Results: The organization of the Nantes Hospital Emergency
Medical Dispatch Center is based on an efficient information system and a human and operational management. It meets the criteria of the high reliability organizations.
Conclusion: This model could be an organizational target for French emergency medical dispatch centers named “Samu center 15”.
Keywords Emergency medical call center · Organization · Reliability
Introduction
Les profondes mutations intervenues dans l’organisation du système de santé français se sont traduites par une augmen- tation constante du nombre d’appels destinés au Samu centre 15 (5 à 15 % chaque année) cette dernière décennie. Une réflexion sur l’organisation de la gestion d’un grand nombre d’appels était nécessaire afin de répondre à leurs missions réglementaires [1] et aux recommandations professionnelles [2]. L’enjeu sanitaire requiert de sécuriser les Samu centres 15 dans leur fonctionnement, garantissant la mise enœuvre du « juste soin » [3]. La réception, et la régulation médicale des appels, est complexe et met en jeu un processus continu de compétences synergiques visant à adapter le niveau de soin au besoin réel du patient. Les motifs de recours et les décisions médicales sont variables, du conseil médical à l’engagement d’une équipe Smur. Ils imposent de savoir gérer l’inattendu dans un environnement extérieur instable où la survenue d’un événement de santé est imprévisible.
Le risque d’erreur est réel, directement lié à la nature de la pratique médicale au téléphone [4], et les conséquences potentiellement dramatiques.
Certaines organisations professionnelles sont qualifiées d’organisations de haute fiabilité ou High Reliability Orga- nization (HRO) et répondent à des critères précis. Concep- tualisées il y a une vingtaine d’années aux États-Unis et
Y. Penverne (*) · J. Lalande · J. Labady · E. Dagoret · A. Martinage · F. Berthier · J. Jenvrin
Samu 44-CHU, pôle Urgences, BP 1005, F-44093 Nantes cedex, France
e-mail : yann.penverne@chu-nantes.fr DOI 10.1007/s13341-013-0385-z
appliquées initialement au contrôle aérien, les HRO se carac- térisent par une forte sécurisation et fiabilité des opérations courantes [5]. L’étude de la littérature scientifique relative aux HRO nous a permis d’en identifier les caractéristiques princeps et les critères d’évaluation. L’objectif principal de notre travail a été de déterminer si le modèle organisationnel en place au Samu centre 15 du CHU de Nantes répondait aux critères des organisations de type HRO. Nous avons ainsi analysé et confronté son organisation aux critères HRO afin de déterminer si elle peut être qualifiée de hautement fiable ou non.
Matériel et méthode
Nous étudions à partir de la littérature les HRO afin d’en déterminer les caractéristiques propres. Dans un second temps, nous analysons le modèle organisationnel du Samu centre 15 du CHU de Nantes. L’analyse s’opère d’une part du point de vue du patient grâce à l’évaluation de l’accessi- bilité au Samu centre 15 et à la qualité de l’accueil qui lui est réservé. L’accessibilité au Samu centre 15 et les délais de prise en charge sont évalués par des indicateurs de références [6] tels que le taux d’accueil (TA) et la qualité de service 60 secondes (QS60). La qualité d’accueil est évaluée par la réalisation d’appels mystères et par l’étude des plaintes ou réclamations. D’autre part, le modèle organisationnel est analysé du point de vue de la direction hospitalière grâce à l’évaluation de la planification. Elle est jugée efficace lorsque la présence des personnels est en adéquation avec la charge de travail et peut être illustrée par le taux de charge (TC). Le TC correspond au temps en communication d’un agent rapporté au temps connecté au système de téléphonie (hors retrait) et illustre son niveau d’occupation. Le modèle organisationnel est aussi analysé du point de vue des profes- sionnels du centre de régulation médical en mesurant l’absentéisme.
HRO
Les HRO constituent dans la littérature scientifique une typologie d’organisation à part. Conceptualisées aux États- Unis il y a 20 ans, les HRO ont en commun de se concentrer sur la fiabilité de leurs opérations courantes et de proscrire l’erreur aux conséquences potentiellement dramatiques.
Les HRO sont le fruit d’une bonne adaptation entre les demandes extérieures et la structuration des unités de l’orga- nisation, elles possèdent des caractéristiques spécifiques qui les distinguent des organisations conventionnelles et rendent possible la gestion de l’inattendu. Les cinq caractéristiques suivantes précisent les contours d’une organisation de type HRO [7,8] : accord sur les buts au sein de l’organisation, redondance des canaux de décision, redondance du contrôle
entre les acteurs, centralisation et décentralisation des déci- sions lorsque les circonstances l’exigent, entraînement et recyclage permanent. La combinaison de ces cinq processus permet de produire un état de « vigilance collective » (mind- fulness), une sorte d’état d’alerte permanent, grâce à la qua- lité des interactions au sein de l’organisation. Le traitement des erreurs et l’analyse des échecs tiennent une place cen- trale dans les HRO.
Deux approches de la fiabilité existent : l’approche pré- ventive (anticipation) mettant enœuvre des actions pour que l’accident ne survienne pas et l’approche résiliente qui accepte que l’organisation puisse être faillible et valorise l’adaptation, la flexibilité pour ne pas atteindre de point de rupture avant le retour au fonctionnement normal (mode nominal). Les HRO appliquées aux établissements de santé sont un équilibre entre anticipation et résilience [9,10]. Il s’agit de sécuriser l’environnement de travail et diminuer l’émergence d’erreurs dans un contexte suffisamment marqué par le risque. L’amélioration de la qualité, et la sécu- rité des soins, est une préoccupation constante des organisa- tions de santé. Au-delà des indicateurs de qualité, dont le but est d’objectiver une situation au service d’une stratégie plus globale, la question de la fiabilité et de la sécurité de l’orga- nisation met en perspective une interdépendance entre les professionnels des Samu centres 15, leur environnement de travail et l’environnement externe. L’atteinte d’un état de sécurité stable est un objectif fort, eu égard à l’enjeu sani- taire. Il requiert la mise enœuvre d’un modèle d’organisa- tion spécifique.
Étude du modèle d’organisation au Samu centre 15 du CHU de Nantes
Le modèle d’organisation en place au Samu centre 15 du CHU de Nantes est dit « trivalent ». Il est basé sur un sys- tème d’information (SI) et de téléphonie performant, une gestion raisonnée des ressources humaines et un manage- ment opérationnel.
L’analyse de la performance du modèle trivalent s’envi- sage du point de vue du patient, des directions hospitalières et des professionnels des Samu centres 15.
Du point de vue du patient
L’accueil de qualité des appelants comprend d’une part un accès possible au Samu centre 15 dans des délais adaptés et d’autre part la maîtrise de la relation à distance et la mise en œuvre des compétences métiers. Le pilotage de l’accessibi- lité au Samu centre 15 est réalisé grâce à la production de tableau de bord d’activité et à la supervision en temps réel.
Pour les assistants de régulation médicale (ARM), l’accent est porté au moment de la formation initiale et continue sur l’enseignement des techniques de communication, des
connaissances métiers [11] et des pratiques nouvelles [12]
telles que le rappel et le suivi de patients, dans une démarche de professionnalisation. Pour l’ensemble des professionnels du centre de régulation médicale, une formation bimensuelle est organisée, centrée sur les pratiques professionnelles en régulation médicale. Elle contribue au maintien des compé- tences et répond à un besoin réel [13].
Du point de vue des directions hospitalières
L’objectif est d’assurer la prise en charge adaptée des patients tout en prenant en compte l’environnement médi- coéconomique contraint. Le pilotage de l’activité permet de répondre à ces deux aspects. L’analyse des indicateurs de performances clés a été réalisée et permet d’identifier des axes organisationnels sources d’efficience et de sécurité
« patient », impactant le processus de planification. L’objec- tif est de mettre en adéquation la présence des personnels en salle de régulation à la charge de travail.
Du point de vue des professionnels du centre de régulation médicale
Faire du travail l’enjeu central conduit à travailler à mieux établir des liens entre santé, qualité du travail et travail bien fait d’une part et efficacité, sécurité et performance d’autre part. Le respect des normes architecturales [14] et techniques est un enjeu majeur et contribue à l’amélioration des condi- tions de travail. La déclinaison du concept des hôpitaux magnétiques [15] peut être évaluée par le turn over et l’ab- sentéisme des personnels.
Résultats
En 2011, le Samu centre 15 du CHU de Nantes a reçu 465 294 appels entrants, le TA était de 97,7 % et la QS60
était de 93,3 %. Ainsi, du point de vue de l’appelant (patient, famille, professionnel de santé), l’appel est décroché dans plus de 97 % des cas. Plus de neuf fois sur dix, cet appel est décroché en moins d’une minute. Les appels mystères ont été réalisés en 2010 et évalués à partir d’une grille stan- dardisée. Près de neuf fois sur dix (86 %) l’ARM se présente, garde la maîtrise de la communication et conclut son entre- tien de façon adaptée. Le taux global de satisfaction est de 80 %. En 2011, 11 demandes de réclamation ou « plaintes » ont été adressées au Samu centre 15 sur 178 839 dossiers de régulation médicale (DRM), soit 0,006 % des DRM traités.
Le rappel et suivi des patients concerne près d’un quart des DRM créés selon le protocole de service. Il est réalisé et supporté quasi exclusivement par les ARM, la régulation médicale des rappels est inférieure à 3 % des DRM concer- nés. La participation aux enseignements de formation conti-
nue en régulation médicale en 2011 concernait 50 % des ARM et 60 % des médecins régulateurs.
L’évaluation du TC permet d’aborder la qualité du pro- cessus de planification. Le TC des ARM est égal à 31,1 % [28–35,5].
La salle de régulation du Samu centre 15 du CHU de Nantes répond aux recommandations de l’Institut national de recherche et de sécurité (INRS), à l’exception de la sur- face allouée à chaque poste de travail (8 m2). En 2011, l’ab- sentéisme (hors longues maladies) des ARM concernait 5 % de l’effectif des ARM.
Le modèle trivalent est-il de type HRO ?
L’application des critères de jugement des organisations de type HRO au modèle trivalent permet de qualifier ce dernier en organisation HRO ou non HRO.
Les professionnels du centre de régulation médicale par- tagent l’objectif commun d’assurer une prise en charge adap- tée des patients pour lesquels ils sont sollicités. Conscients de l’enjeu sanitaire, ils placent le patient au cœur du pro- cessus de réception des appels.
Le modèle trivalent associe un système d’information (SI) et de téléphonie performant, une gestion des ressources humaines et un management opérationnel. Dans une appro- che préventive, le SI permet de sécuriser l’activité liée aux
« patients » (renseignements, personnalisation, motifs de recours, décisions…), de mettre à disposition des profession- nels l’ensemble des procédures opérationnelles actualisées.
Certaines fonctionnalités du système de téléphonie avancée assurent une veille active vis-à-vis des appelants en rendant possible par exemple une identification des appels raccro- chés sans régulation médicale. La fragilité du système est démontrée [16], et un plan national de sécurisation est envi- sagé [17].
Le management opérationnel traduit la capacité à détecter et anticiper les erreurs par la redondance des « contrôles » en salle de régulation. Il s’agit d’une vigilance collective liée à l’activité. Plusieurs professionnels y participent particulière- ment : le superviseur de salle, le médecin référent et les autres professionnels dans le cadre de « l’intelligence collective ».
La prise de décision est classiquement réalisée par le médecin régulateur. Elle peut être confiée aux ARM en fonc- tion des circonstances opérationnelles, dans une logique d’adaptabilité et fera l’objet secondairement d’une validation médicale. La centralisation ou décentralisation des décisions est possible et adaptable.
L’identification et l’analyse des erreurs sont une pratique intégrée à la culture hospitalière. Une revue des DRM « pro- blématiques » et des dossiers de Smur est réalisée quotidien- nement et lors des réunions bimensuelles. Le management opérationnel inclut aussi la dimension formation en dédiant
un temps d’activité à l’accompagnement des ARM et méde- cins régulateurs en salle de régulation médicale dans un esprit de compagnonnage.
Le modèle trivalent répond aux critères HRO de par la nature complexe de l’activité de régulation médicale, l’ob- jectif partagé de prise en charge des patients, le processus de décision contrôlé et adaptable en fonction de l’environne- ment opérationnel, la démarche de formation permanente et l’analyse constructive des erreurs.
Discussion
Le modèle trivalent est un modèle d’organisation du travail classiquement diffusé dans les centres de contacts. Il contri- bue à l’amélioration de la performance et de l’efficacité, son adaptation peut représenter pour les Samu centres 15 une cible possible à atteindre au regard de l’hétérogénéité des organisations actuelles [16] et de l’enjeu sanitaire [18]. Son application au Samu centre 15 du CHU de Nantes confirme l’amélioration de performance globale, ces résultats restent perfectibles. Le processus de planification a une place cen- trale [19,20] dans les centres de contacts et est rendu possible par la lecture des indicateurs d’activité. L’objectif est de met- tre en adéquation les personnels présents en salle de régula- tion à la charge de travail. Il convient d’éviter le « sous- staffing » qui correspond à un sous-dimensionnement humain et représente un risque pour le patient (délais de prise en charge) et pour les professionnels (surcharge de travail, risques psychosociaux…). De la même manière, il convient d’éviter le « sur-staffing » qui correspond à un surdimen- sionnement humain eu égard aux contraintes médicoécono- miques actuelles. Classiquement située entre 20 et 40 % [21], l’augmentation du TC entraîne une majoration de l’in- disponibilité du Samu centre 15 et des appels perdus. Il en découle un risque d’erreurs majoré [8] aux conséquences potentiellement dramatiques. Cependant, certaines contrain- tes institutionnelles hospitalières limitent la correction des défauts de planification sur les périodes critiques de fin de semaine (samedi, dimanche).
Le rapport entre la qualité de la prise en charge (qualité des soins), la qualité de vie et la satisfaction au travail dans les hôpitaux a fait l’objet de nombreuses études qui ont abouti au concept des « hôpitaux magnétiques » [15] carac- térisé par un faible turn over du personnel, un faible absen- téisme et une forte satisfaction des patients. Nous observons un faible absentéisme par rapport à ce qui est couramment décrit dans la fonction publique hospitalière [22]. L’organi- sation trivalente contribue très certainement au nombre limité de réclamations ou de plaintes.
Les conditions de transposabilité définissent les condi- tions nécessaires à réunir afin de pouvoir diffuser et généra- liser, aux établissements cibles, le modèle trivalent dans le
cadre d’une stratégie nationale d’harmonisation. Identifier le besoin impérieux d’évolution des Samu centres 15 par les tutelles est un prérequis incontournable qui se traduit aujour- d’hui par le projet de Système d’information national des Samu [17] dirigé par l’Agence des systèmes d’information partagés en santé (ASIP santé). Disposer d’une architecture conforme à l’activité d’un centre d’appels, d’effectifs médi- caux et paramédicaux et d’un superviseur si l’activité le jus- tifie sont les étapes clés de la mise enœuvre du modèle tri- valent associées à une véritable conduite du changement.
La principale limite de notre travail correspond à l’ana- lyse du modèle d’organisation du Samu centre 15 du CHU de Nantes et sa comparaison aux organisations de type HRO par des ressources internes à l’unité fonctionnelle. Afin de renforcer l’objectivité de cette étude, il conviendrait d’exter- naliser l’analyse et envisager un travail multicentrique. Par ailleurs, nous avons centré notre analyse sur les organisa- tions de type HRO, mais des modèles différents existent et devront être étudiés afin d’être exhaustifs.
Conclusion
Si les organisations professionnelles font l’objet d’une litté- rature étayée, l’étude des Samu centres 15 est peu décrite.
Les HRO sont caractérisées par une forte sécurisation et fia- bilité des opérations courantes et constituent une forme à part des organisations du travail. Le modèle trivalent, basé sur un système d’information et de téléphonie performant, une gestion des ressources humaines et un management opé- rationnel, répond aux critères des HRO et pourrait être une cible pour les Samu centres 15 compte tenu de l’enjeu sani- taire. Les conditions de transposabilité de ce modèle s’inscri- vent dans une logique d’harmonisation nationale impliquant les professionnels des centres de régulation médicale et les tutelles.
Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
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