Article pp.56-64 du Vol.4 n°1 (2014)

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DOI 10.1007/s13341-013-0379-x

RECOMMANDATIONS / RECOMMENDATIONS

S. Charpentier (*)

Société française de médecine d’urgence (SFMU), 88, boulevard de la Villette, F-75019 Paris, France Pôle de médecine d’urgences, CHU Rangueil, université Paul-Sabatier, Inserm UMR 1058 équipe 5, 1, avenue Jean-Poulhès, F-31059 Toulouse, France e-mail : [email protected]

D. Savary

Société française de médecine d’urgence (SFMU), 88, boulevard de la Villette, F-75019 Paris, France

SAU–Samu74, Smur d’Annecy, centre hospitalier de la région d’Annecy, 1, avenue de l’Hôpital, Metz-Tessy, BP 90074, F-74374 Pringy cedex, France

F. Lapostolle

Société française de médecine d’urgence (SFMU), 88, boulevard de la Villette, F-75019 Paris, France Samu 93, UF Recherche–enseignement–qualité, université Paris-XIII, Sorbonne Paris Cité, EA 3509 hôpital Avicenne, 125, rue de Stalingrad, F-93009 Bobigny, France

T. Chouihed

Société française de médecine d’urgence (SFMU), 88, boulevard de la Villette, F-75019 Paris, France

Samu54–Smur, CHU de Nancy, 29, avenue Maréchal-de-Lattre- de-Tassigny, F-54035 Nancy cedex, France

E. Bonnefoy

Société française de cardiologie (SFC),

5, rue des Colonnes du Trône, F-75012 Paris, France Soins intensifs et urgences cardiologiques, pôle cœur-poumon-métabolisme, UMR5558, CHU de Lyon, 28, Doyen-Lépine,

F-69677 Bron, France S. Manzo-Silberman

5, rue des Colonnes du Trône, F-75012 Paris, France Département de cardiologie, hôpital Lariboisière, Assistance publique–Hôpitaux de Paris,

université Paris-VII, Denis-Diderot, 2, rue Ambroise-Paré, F-75474 Paris cedex 10, France

G. Vanzetto

5, rue des Colonnes du Trône, F-75012 Paris, France

Clinique universitaire de cardiologie, pôle CVT, CHU de Grenoble, F-38043 Grenoble cedex 7, France

M. Elbaz

5, rue des Colonnes du Trône, F-75012 Paris, France Fédération de cardiologie, CHU Rangueil, université Paul-Sabatier, 1, avenue Jean-Poulhès, F-31059 Toulouse, France

Recommandations de la Société européenne de cardiologie

pour la prise en charge des patients présentant un syndrome coronaire aigu sans sus‑décalage du segment ST

Guidelines of the European Society of Cardiology for the management of non‑ST elevation acute coronary syndrome

Reçu le 16 juillet 2013 ; accepté le 17 octobre 2013

Groupe contact des Sociétés françaises de cardiologie et de médecine d’urgence :

S. Charpentier · D. Savary · F. Lapostolle · T. Chouihed · E. Bonnefoy · S. Manzo‑Silberman · G. Vanzetto · M. Elbaz

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Résumé Les recommandations pour la prise en charge des syndromes coronaires aigus sans sus-décalage du segment ST (SCA non ST+) ont été publiées en 2011 par la Société européenne de cardiologie. Les recommandations ont iden- tifié plusieurs étapes clés dans la prise en charge des SCA non ST+ : étapes d’évaluation initiale, de validation diagnostique et d’évaluation du risque et de mise en œuvre des stratégies invasives et des modalités de revascularisation.

L’objectif du groupe contact, associant urgentistes de la Société française de médecine d’urgence (SFMU) et cardiologues de la Société française de cardiologie (SFC), est de faire une synthèse commentée de ces recommandations afin de permettre aux praticiens une meilleure appropriation dans le champ de la médecine d’urgence et de la cardiologie.

Mots clés SCA non ST+ · Recommandations · Urgence · Cardiologie

Abstract Recommendations for the management of non-ST ACS were published in 2011 by the European Soci- ety of Cardiology. The recommendations identified sev- eral key steps in the management of non-ST ACS: clinical assessment, diagnostic validation and risk assessment and implementation of strategies and invasive revascularization procedures. The purpose of the contact group, composed of emergency physicians of the French Society of Emergency Medicine (SFMU) and cardiologists of the French Society of Cardiology (SFC), is to make an annotated summary of these recommendations to allow practitioners greater own- ership in the field of emergency medicine and cardiology.

Keywords NSTE-ACS · Guidelines · Emergency · Cardiology

En 2011, la Société européenne de cardiologie (ESC) a publié une réactualisation des recommandations pour la prise en charge des syndromes coronaires aigus (SCA)

sans sus-décalage du segment ST (SCA non ST+) [1].

L’objectif des urgentistes et des cardiologues du groupe contact de la Société française de cardiologie (SFC) et de la Société française de médecine d’urgence (SFMU) n’est pas d’en faire un résumé, mais de réaliser une synthèse commentée de ces recommandations afin de permettre à chaque praticien de mieux se les approprier dans le champ de la médecine d’urgence et de la cardiologie. De ce fait, cette synthèse avec avis d’expert n’a pas vocation à être exhaustive. Les niveaux de recommandations sont rappe- lés dans le Tableau 1.

Les patients diagnostiqués avec SCA non ST+ sont définis comme des patients avec un syndrome coronaire clinique présentant des anomalies persistantes ou non sur l’électrocardiogramme (ECG), à savoir un sous-décalage du segment ST, un sus-décalage non persistant du segment ST, une inversion des ondes T ou des ondes plates ou une pseudonormalisation des ondes T, voire l’absence d’anomalies. Le dosage de la troponine permet de diffé- rencier l’infarctus sans sus-décalage du segment ST et l’angor instable.

Les recommandations ont identifié cinq étapes clés dans la prise en charge des SCA non ST+ (Tableau 2). L’étape 1 est diagnostique et d’évaluation initiale. L’étape 2 est la validation diagnostique et l’évaluation du risque. L’étape 3 décrit la stratégie invasive. L’étape 4 reprend les moda- lités de revascularisation. L’étape 5 est celle de la sortie de l’hôpital et du suivi du patient. Ces étapes ne sont pas strictement séparées dans le temps de la prise charge et sont intriquées.

Étape diagnostique

Cette étape est une étape essentielle, particulièrement en médecine d’urgence (Tableau 2). Elle doit permettre d’identifier les patients présentant réellement un SCA non ST+

Tableau 1 Niveau d’évidence des recommandations

Classes Définition

I Preuve et/ou accord général que le traitement ou la procédure est bénéfique, utile et effective II

IIaIIb

Preuve contradictoire et/ou divergence d’avis en ce qui concerne l’utilité/efficacité du traitement ou de la procédure

Poids de la preuve/avis en faveur de l’utilité/efficacité Utilité/efficacité moins bien établie par la preuve/avis

III Preuve ou accord général que donner le traitement ou réaliser la procédure n’est pas utile ou efficace et dans certains cas peut être délétère

Niveau d’évidence

A Données issues de multiples études randomisées ou de méta-analyses

B Données issues d’une seule étude randomisée ou d’études non randomisées puissantes C Consensus d’avis d’expert et/ou études de faible puissance, rétrospectives ou registres

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parmi l’ensemble de ceux se présentant avec une symp- tomatologie clinique ou électrocardiographique compa- tible. Actuellement, l’incidence des SCA non ST+ parmi ces patients est de l’ordre de 15 % en préhospitalier et aux urgences [2].

La présentation clinique à type de douleur thoracique rétrosternale constrictive irradiant dans le bras gauche ou la mâchoire, intermittente ou persistante ne doit pas faire oublier les formes atypiques à type de nausées, sueurs, dys- pnée, douleur abdominale ou syncope en particulier chez les femmes, les sujets âgés, diabétiques, insuffisants rénaux ou déments. L’examen clinique permet :

● d’identifier les patients nécessitant une prise en charge rapide : instabilité hémodynamique, insuffisance cardiaque ainsi que les patients à haut risque évolutif ;

● de rechercher des signes en faveur d’un diagnostic différentiel.

Enfin, il est essentiel d’identifier les infarctus de type 2 (anciennement appelés fonctionnels) en rapport avec un mismatch ou déséquilibre apports–besoins. On les repère assez facilement quand il existe un contexte évocateur : anémie, hypo- ou hypertension, hypoxie, tachycardie rapide et prolongée ou bradycardie profonde, états de choc. Les recommandations dont parle ce texte ne s’appliquent pas à ces patients.

L’ECG 17 dérivations (niveau IC) permet de rechercher les anomalies spécifiques des SCA non ST+. Il doit être réa- lisé, interprété dans les dix minutes (niveau IB) suivant la prise en charge et répété au moins à trois, six ou neuf heures et en cas d’événement intercurrent. L’absence d’anomalie ne permet pas d’exclure le diagnostic. Dans les dernières recommandations pour la prise en charge des SCA avec sus-décalage du segment ST (SCA ST+), sont mentionnées les anomalies ECG équivalentes de SCA ST+ :

● les sous‑décalages du segment ST ≥ 0,05 mV dans les dérivations V1 à V3 devant faire rechercher un sus- décalage dans les dérivations postérieures ;

● les sous-décalages du segment ST > 0,1 mV dans huit dérivations ou plus, associés à un sus-décalage du ST en aVR et/ouV1 [3].

Les biomarqueurs jouent un rôle majeur dans la prise en charge puisqu’ils permettent de valider le diagnostic d’infarctus, mais aussi d’évaluer le pronostic des patients et de déterminer les choix thérapeutiques. Les recommandations préconisent l’utilisation des troponines de nouvelles généra- tions dont la valeur-seuil est définie par le 99^e percentile de la distribution dans une population normale avec une préci- sion analytique suffisante (coefficient de variation inférieur à 10 %) [4]. Les recommandations proposent un algorithme diagnostique d’exclusion des SCA non ST+ utilisant les Tableau 2 Recommandations pour la prise en charge initiale en urgence des SCA non ST+

Recommandations Classe Niveau

Chez les patients avec une suspicion de SCA non ST+, le diagnostic et la stratification des risques à court terme d’ischémie/saignement doivent être basés sur l’histoire clinique, les symptômes, les signes physiques, l’ECG (répété ou par monitoring continu du ST) et les biomarqueurs.

I A

Les patients avec un SCA non ST+ doivent être hospitalisés dans des unités spécialisées de douleurs

thoraciques ou dans des unités de soins coronariens I C

Il est recommandé d’utiliser des scores de risque établis pour le pronostic et le saignement

(ex. : GRACE, CRUSADE) I B

Un ECG 12 dérivations doit être enregistré dans les dix minutes suivant le premier contact avec un médecin et lu immédiatement par un médecin expérimenté. Cette démarche doit être répétée en cas de récidive des symptômes, et après 6–9 et 24 heures, et avant la sortie de l’hôpital.

I B

Des dérivations ECG supplémentaires (V3R, R, V7-V9) sont recommandées lorsque les dérivations

habituelles ne permettent pas de conclure I C

Une échocardiographie est recommandée pour tous les patients pour évaluer la fonction ventriculaire gauche

globale et régionale et pour affirmer ou exclure des diagnostics différentiels I C

La tomodensitométrie coronaire doit être considérée comme une alternative à une angiographie pour exclure le diagnostic de SCA quand la probabilité de maladie coronaire est faible ou intermédiaire et quand les troponines et l’ECG sont non concluants

IIa B

Une angiographie coronaire urgente (< 2 heures) est recommandée chez les patients à risque ischémique très élevé (angor rebelle, association d’une insuffisance cardiaque, d’arythmies ventriculaires menaçant la vie ou instabilité hémodynamique)

I C

SCA non ST+ : syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST ; ECG : électrocardiogramme.

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troponines de haute sensibilité (Fig. 1). Cet algorithme permet de raccourcir l’intervalle entre deux dosages de troponine de six à trois heures en cas de douleur ayant débuté depuis moins de six heures (niveau IB). Elles introduisent également la notion de variation entre deux dosages qui per- mettrait de différencier les élévations de troponines secondaires à un SCA et celles de nombreuses autres causes non coronaires (Tableau 3). Du fait de nombreux kits de troponines commercialisés, les recommandations ne préconisent pas de valeur-seuil ni de niveau de modification, chacun devant être adapté au type de troponine I ou T utilisées.

Quoi qu’il en soit, l’élévation de la troponine ne constitue pas une preuve de SCA non ST+ et le diagnostic doit être posé en fonction du contexte clinique.

Concernant l’imagerie, l’échocardiographie est recom- mandée en urgence pour évaluer la fonction ventriculaire et exclure des diagnostics différentiels. L’utilisation de la tomodensitométrie coronaire est évoquée, et son intérêt est essentiellement pour exclure le diagnostic de SCA du fait de son excellente valeur prédictive négative en cas de probabi- lité faible ou intermédiaire.

Étape d’évaluation pronostique

Cette étape est intriquée à la première. Elle conditionne des stratégies thérapeutiques médicamenteuses et de revascularisation avec son délai de réalisation. Les facteurs pronos- tiques peuvent être cliniques (instabilité hémodynamique, insuffisance cardiaque…), électrocardiographiques (ampli- tude du sous-décalage du segment ST) ou biologiques (élévation de la troponine, du brain natriuretic peptid, de la protéine C réactive ou de la glycémie). L’échographie cardiaque au lit du malade est recommandée pour évaluer la fonction ventriculaire gauche et exclure les diagnostics différentiels (niveau IC).

L’utilisation de score d’évaluation des risques isché- miques et hémorragiques est recommandée afin de définir la stratégie thérapeutique en évaluant la balance bénéfice/

risque (niveau IB). Parmi les scores de risque ischémique, le score de GRACE (Tableau 4) est celui qui est le plus performant pour estimer le pronostic intrahospitalier et à six mois [5]. Son utilisation est toutefois difficile en pré- hospitalier du fait des critères biologiques (créatininémie

Fig. 1. Algorithme. Diagnostic d’IDM non ST+

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Tableau 4 Score de GRACE d’après KA et al. [5]

Âge (ans) Créatinine (mg/dl)

< 40 0 0–0,39 2

40–49 18 0,4–0,79 5

50–59 36 0,8–1,19 8

60–69 55 1,2–1,59 11

70–79 73 1,6–1,99 14

≥ 80 91 2–3,99 23

> 4 31

Fréquence cardiaque Classe Killip

< 70 0 I 0

70–89 7 II 21

90–109 13 III 43

110–149 23 IV 64

150–199 36

> 200 46

Pression artérielle systolique (mmHg) Mortalité intrahospitalière Score de GRACE

< 80 63 Risque Mortalité [%]

80–99 58 Bas ≤ 108 (< 1 %)

100–119 47 Intermédiaire 109–140 (1–3 %)

120–139 37 Haut > 140 (> 3 %)

140–159 26 Mortalité à 6 mois

160–199 11 Bas ≤ 88 (< 3 %)

> 200 0 Intermédiaire 89–118 (3–8 %)

Haut > 118 (> 8 %)

Arrêt cardiaque à l’admission 43

Élévation des marqueurs cardiaques 15

Modification du segment ST 30

Tableau 3 Causes non coronariennes d’élévation de la troponine Insuffisance rénale aiguë ou chronique

Insuffisance cardiaque sévère aiguë ou chronique Crise hypertensive

Tachy- ou bradycardies

Embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire sévère Maladie inflammatoire (myocardite)

Maladie neurologique aiguë incluant accident vasculaire cérébral et hémorragie méningée Dissection aortique, valvulopathie aortique ou cardiopathie hypertrophique

Contusion cardiaque, pacemaker, cardioversion ou biopsie Hypothyroïdisme

Tako-Tsubo

Maladie de système : amylose, hémochromatose, sarcoïdose, sclérodermie Toxicité médicamenteuse : adryamycine, 5-fluoro-uracil, Herceptin^®, venin serpent Brûlure (> 30 % de la surface corporelle)

Rhabdomyolyse

État de choc, en particulier insuffisance respiratoire ou sepsis

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et troponinémie) qu’il utilise. Ce score n’a d’intérêt que si le diagnostic de SCA non ST+ a été posé. Toutefois, dans l’algorithme diagnostique utilisant les troponines de haute sensibilité, il est préconisé de calculer ce score en cas de non-élévation de la troponine. Un score inférieur à 140 et l’absence de douleur thoracique permet, en l’absence de diagnostic différentiel, de renvoyer à domicile ou de pro- poser des tests non invasifs de recherche d’ischémie à ces patients. Le deuxième score préconisé est celui évaluant les risques hémorragiques. Le score CRUSADE (Tableau 5) permet de prédire le risque d’hémorragie intrahospitalière et d’adapter les traitements [6].

Stratégies thérapeutique et invasive

Les stratégies thérapeutiques doivent être mises en œuvre lorsque la validation diagnostique et pronostique a permis d’identifier les patients avec une probabilité suffisante d’avoir un SCA non ST+ et les patients les plus graves. Cette précision est importante, car elle justifie d’avoir une cer- titude diagnostique suffisante pour débuter les traitements et de ne pas prétraiter tous les patients suspects de SCA.

De ce fait, en préhospitalier, le prétraitement doit être proba- blement réservé aux patients les plus graves, c’est-à-dire à très haut risque ischémique nécessitant une coronarographie

Tableau 5 Score CRUSADE d’après Subherwal et al. [6]

Facteurs Score

Hématocrite initial (%)

< 31 9

31–33,9 7

34–36,9 3

37–39,9 2

≥ 40 0

Clairance de la créatinine ml/min

≤ 15 39

> 15–30 35

> 30–60 28

> 60–90 17

> 90–120 7

> 120 0

Fréquence cardiaque (batt/min)

≤ 70 0

71–80 1

81–90 3

91–100 6

101–110 8

111–120 10

≥ 121 11

Sexe

Homme 0

Femme 8

Signes d’insuffisance cardiaque lors de la prise en charge

Non 0

Oui 7

Antécédent de maladie vasculaire

Non 0

Oui 6

Diabète

Non 0

Oui 6

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dans les deux heures (Tableau 6). Des prochains résultats d’études devraient clarifier ce point.

Traitements médicamenteux

Les dérivés nitrés sont indiqués en cas de douleur persistante, récidivante ou d’insuffisance cardiaque (niveau IC).

Les bêtabloquants oraux sont indiqués en cas de dysfonc- tion cardiaque (niveau IB).

Les traitements antiagrégants (Tableau 7) doivent être mis en œuvre le plus rapidement possible. La double

antiagrégation plaquettaire doit associer l’aspirine (niveau IA) en dose de charge de 150 à 300 mg puis 75 à 100 mg/j et un inhibiteur des récepteurs P2Y12. Le ticagrelor (dose de charge : 180 mg et 90 mg/j) est recommandé pour tous les patients à risque élevé ou intermédiaire (niveau IB), le prasugrel (60 mg dose de charge et 10 mg/j) est recommandé si l’anatomie coronaire est connue, « sauf en cas de risque hémorragique majeur » (niveau IB). Le clopidogrel est recommandé en deuxième intention si les deux premiers traitements sont indisponibles (niveau IA). Les anti-GP IIb/IIIa ne sont pas recommandés en routine, sauf en cas de très haut

Tableau 7 Recommandations pour la prescription des antiagrégants en urgence

L’aspirine est indiquée chez tous les patients sans contre-indications avec une dose de charge initiale de 150–300 mg, et une dose continue quotidienne de 75–100 mg à long terme, quelle que soit la stratégie thérapeutique

I A

Un inhibiteur des P2Y12 doit être associé à l’aspirine dès que possible et poursuivi pendant 12 mois,

sauf en cas de contre-indications comme un risque hémorragique trop élevé I A

Un inhibiteur de la pompe à proton (de préférence autre que l’oméprazole) en association avec la biagrégation plaquettaire est recommandé chez les patients avec des antécédents d’hémorragie gastro-intestinale ou d’ulcère, et approprié pour les patients avec de multiples autres facteurs de risque (une infection à Helicobacter pylori, âge supérieur ou égal à 65 ans, usage concomitant d’anticoagulants ou de stéroïdes)

I A

Le ticagrelor (dose de charge de 180 mg, dose quotidienne de 90 mg deux fois par jour) est recommandé pour tous les patients à risque modéré à élevé d’événements ischémiques (élévation de la troponine)

indépendamment de la stratégie thérapeutique initiale et incluant ceux préalablement traités par le clopidogrel (à interrompre lors de l’utilisation du ticagrelor)

I B

Le prasugrel (dose de charge : 60 mg, dose quotidienne : 10 mg) est recommandé chez les patients n’ayant jamais reçu d’inhibiteurs des P2Y12 (spécialement chez les diabétiques) et dont l’anatomie coronaire est connue et pour lesquels une angioplastie primaire va être réalisée, sauf en cas de risque élevé de saignements menaçant le pronostic vital ou d’autres contre-indications

I B

Le clopidogrel (dose de charge : 300 mg, dose quotidienne : 75 mg) est recommandé chez les patients auxquels

le ticagrelor et le prasugrel ne peuvent pas être prescrits I A

Une dose de charge de 600 mg de prasugrel (ou une dose supplémentaire de 300 mg lors de l’angioplastie après une dose de charge de 300 mg) est recommandée chez les patients programmés pour une stratégie invasive lorsque le ticagrelor et le prasugrel ne peuvent pas être prescrits

I B

Tableau 6 Indication de la coronarographie selon le risque

Stratégie invasive dans les 72 heures après l’admission. Indiquée pour les patients

Avec au moins un critère de haut risque I A

Avec des symptômes récurrents

Coronarographie urgente dans les deux heures indiquée pour les patients à très haut risque ischémique (angor réfractaire associé à une insuffisance cardiaque, à des troubles du rythme ventriculaire graves ou à une instabilité hémodynamique)

I C

Stratégie invasive précoce dans les 24 heures chez les patients avec un score de GRACE supérieur à 140

ou au moins un critère primaire de haut risque I A

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Tableau 8 Recommandations pour la prescription des anticoagulants en urgence

Un traitement anticoagulant est recommandé pour tous les patients suspects de SCA en association

avec les antiplaquettaires I A

Le traitement anticoagulant doit être choisi en tenant compte à la fois du risque ischémique

et du risque hémorragique du patient I C

Le fondaparinux 2,5 mg/j en sous-cutané est recommandé comme ayant le meilleur profil efficacité/sécurité I A

Énoxaparine 1 mg/kg deux fois par jour en sous-cutané I B

Héparine non fractionnée intraveineuse en bolus de 60–70 UI/kg (maximum : 5 000 UI) suivie d’une perfusion

de 12–15 UI/kg par heure (maximum : 1 000 UI/h) I C

La bivalirudine n’est indiquée que chez les patients nécessitant une stratégie invasive I B SCA : syndrome coronaire aigu ; UI : unités internationales ; kg : kilogramme ; h : heure.

risque ischémique et en l’absence de risque hémorragique (niveau IIbC). Une récente étude (ACCOAST) a évalué le bénéfice du prétraitement par cette double antiagrégation plaquettaire sur les événements cardiovasculaires pour les patients devant bénéficier une stratégie invasive entre 2 et 24 heures. L’absence de bénéfice retrouvé pourrait remettre en cause son intérêt chez certains patients [7].

Les anticoagulants (Tableau 8) doivent être associés au traitement antiagrégants (niveau IA) en estimant la balance risque ischémique/risque hémorragique (niveau IC) (Tableau 4). L’anticoagulant le plus sûr est le fondaparinux (niveau IA), mais une dose d’héparine non fractionnée doit être associée en cas d’angioplastie (niveau IB). L’énoxapa- rine (niveau IB) et l’héparine non fractionnée (niveau IC) doivent être utilisées en deuxième et troisième intentions.

La bivalirudine pourrait être utilisée en cas de straté- gie invasive urgente et de risque hémorragique important (niveau IB). Quel que soit le choix de l’anticoagulant, la règle est de ne pas interchanger les molécules (niveau IIIB).

Revascularisation coronaire

L’indication et les délais de revascularisation coronaire dépendent de l’évaluation du risque ischémique des patients (Tableau 6). Les critères de haut risque peuvent être primai- res : élévation ou diminution significative de la troponine, modification dynamique du segment ST ou des ondes T, ou secondaires, c’est-à-dire inhérents au patient lui-même : antécédent de diabète, insuffisance rénale, réduction de la fonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection inférieure à 40 %), douleur angineuse postinfarctus précoce, angioplastie récente, antécédent de pontage, score de GRACE intermédiaire ou élevé.

Les patients nécessitant une revascularisation précoce dans les deux heures (urgent) sont les patients à très haut

risque avec une douleur angineuse réfractaire au traitement, présentant des signes d’insuffisance cardiaque, des troubles du rythme ventriculaires ou une instabilité hémodynamique (niveau IC). Les patients nécessitant une revascularisation précoce dans les 24 heures sont ceux qui ont un score de GRACE supérieur à 140 ou au moins un facteur de risque primaire (niveau IC). Les patients qui nécessitent une revascularisation dans les 72 heures sont ceux qui ont au moins un critère de haut risque ou des symptômes récidivants (niveau IA). Les patients à bas risque sont ceux qui n’ont pas de récidive angineuse, de modification de l’ECG ou d’élé- vation des biomarqueurs pendant la période de surveillance.

Chez ces patients, des tests d’ischémie sont nécessaires (niveau IA), dans un délai raisonnable.

Toute la difficulté en médecine d’urgence est, pour ces derniers patients, de faire la distinction entre les patients à bas risque et les patients qui n’ont pas authentiquement de SCA. Force est de constater que les patients les plus graves sont ceux qui sont les plus faciles à diagnostiquer. Il est indispensable que ces patients bénéficient au plus vite de traitements antithrombotiques et d’une orientation vers les centres de cardiologie interventionnelle. Pour les autres, les traitements ne devraient être débutés qu’après avoir obtenu suffisamment d’éléments en faveur d’un SCA.

Les stratégies thérapeutiques peuvent être différentes suivant les caractéristiques des patients. Des adaptations doivent être réalisées chez les patients âgés, diabétiques, avec une insuffisance cardiaque, avec une insuffisance rénale ou une anémie.

Conclusion

Les nouvelles recommandations sont très précises concernant les stratégies diagnostiques et thérapeutiques des

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patients suspects de SCA non ST+. L’adaptation locale de ces recommandations doit se faire en collaboration étroite entre cardiologues et urgentistes.

Références

1. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al (2011) ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: the Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 32:2999–3054

2. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, et al (2000) Missed diagno- ses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med 342:1163–70

3. Steg PG, James SK, Atar D, et al (2012) ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 33:2569–619

4. Thygesen K, Mair J, Katus H, et al (2010) Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care.

Eur Heart J 31:2197–204

5. Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, et al (2006) Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presen- tation with acute coronary syndrome: Prospective Multinational Observational Study (GRACE). BMJ 333:1091

6. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al (2009) Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment elevation myocardial infarction: the CRUSADE (can rapid risk stratification of unstable angina patients suppress adverse outcomes with early implementation of the ACC/

AHA guidelines) bleeding score. Circulation 119:1873–82 7. Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, et al (2013). Pretreatment

with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med 369:999–1010.