Article pp.397-400 du Vol.2 n°6 (2012)

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CAS CLINIQUE COMMENTÉ /COMMENTED CASE REPORT

Troubles du comportement : quand penser à une encéphalite limbique ?

Behavioral problems: when thinking about a limbic encephalitis ?

P. Dumanoir · S. Gennai · L. Quay · M. Maignan · F. Carpentier

Reçu le 24 avril 2012 ; accepté le 3 juillet 2012

RésuméL’encéphalite limbique est une affection rare, mal connue mais qui semble sous estimée et qui doit être évo- quée devant une triade diagnostique classique mais peu spé- cifique. Cette pathologie auto-immune se caractérise par des troubles mnésiques, psychiatriques et neurologiques à type de crises convulsives. Le diagnostic n’est souvent établi qu’au terme d’une hospitalisation prolongée. Nous rapportons l’observation détaillée de deux cas d’encéphalites limbiques diagnostiquées chez de jeunes patients sans antécé- dent, initialement admis aux urgences pour une symptomatologie psychiatrique brutale et bruyante ayant entraînée une hospitalisation inappropriée en secteur spécia- lisé. Ces deux cas rapportés nous permettent d’appréhender toute la difficulté diagnostique de cette pathologie mais aussi la difficulté de triage et d’orientation, spécifique à la méde- cine d’urgence.

Mots clésEncéphalite limbique · Syndrome paranéoplasique · Anticorps antineuronaux · Immunothérapie

Abstract Limbic encephalitis is a rare pathology, poorly known but that seems to be underestimated, and that should be mentioned to a classical diagnostic triad, but non specific.

This autoimmune pathology is characterised by amnesic, psychiatric and neurological disorders type seazure. The diagnosis is often made only after an extended hospitalization. We report a detailed observation of two young patients cases with no antecedent, for whom a limbic encephalitis was diagnosed. They were initially admitted in the emergency department for a strong and loud psychiatric sympto-

matology that has led to an inappropriate hospitalization in a specialised sector. These two case reports enable us to com- prehend all the diagnostic difficulty of this pathology, but also the selection and direction difficulties, that are specific to the emergency medicine.

Keywords Limbic encephalitis · Paraneoplasic disorder · Anti neuronal antibodies · Immune therapy

Les troubles du comportement sont un motif fréquent de recours aux structures d’urgences. En premier lieu, une étio- logie organique doit être éliminée, même si une origine psychiatrique est le plus souvent prouvée. Ainsi, l’encéphalite limbique (EL) doit être évoquée devant la survenue aiguë ou subaiguë de troubles du comportement et de la mémoire antérograde associés ou non à des crises convulsives. Elle est le plus souvent considérée comme paranéoplasique, le processus tumoral étant habituellement occulte au moment du diagnostic [1]. L’EL est peu connue en médecine d’urgence du fait de sa supposée rareté et de la difficulté de son diagnostic. Il paraît nécessaire que l’urgentiste, sans en faire le diagnostic immédiat, puisse l’évoquer afin d’éviter des erreurs d’orientations. Nous rapportons les cas de deux EL chez deux jeunes patients orientés de façon inappropriée en service de psychiatrie.

Cas clinique n°1

Une femme de 31 ans, d’origine sud-coréenne, est adressée aux urgences pour troubles du comportement apparus bruta- lement quatre jours plus tôt. Elle ne présente aucun antécé- dent, elle a un fils de six mois qu’elle allaite.

L’anamnèse retrouve des céphalées et un fébricule, suivis de symptômes dépressifs avec pleurs, émotivité et anxiété importante. À son admission, le bilan somatique ne retrouve aucune anomalie excepté un sein droit tendu, chaud et dou- loureux, retenu comme point d’appel à la fièvre. Le bilan biologique à la recherche d’un syndrome inflammatoire est négatif.

P. Dumanoir (*) · S. Gennai · L. Quay · M. Maignan · F. Carpentier

Service d’accueil des urgences médicales, Pôle urgences/Samu- Smur, CHRU de Grenoble, BP217, F-38043 Grenoble cedex 9, France

e-mail : PDumanoir@chu-grenoble.fr

Université Joseph Fourier, Grenoble 1, BP53, F-38041 Grenoble cedex 9, France

Ann. Fr. Med. Urgence (2012) 2:397-400 DOI 10.1007/s13341-012-0236-3

Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-afmu.revuesonline.com

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Le tableau psychiatrique est dominé par une anxiété majeure et un syndrome dissociatif. Il n’est retrouvé ni élé- ment délirant, ni hallucination. La thymie est fluctuante : la patiente alterne des phases euphoriques avec des phases d’abattement et de pleurs. Une gestuelle atypique est décrite.

Une décompensation thymique ou psychotique du postpar- tum est évoquée, la jeune femme est transférée en psychiatrie.

Une altération de l’état général s’installe progressivement. Les divers essais d’adaptation des traitements psycho- tropes n’ont aucun effet. Treize jours après son admission en psychiatrie, elle est de nouveau prise en charge aux urgences pour coma vigile, hypotonie et hyperthermie à 39 °C. Clini- quement, il n’existe pas de focalisation neurologique ni de syndrome méningé et aucun point d’appel infectieux n’est identifié. Une ponction lombaire (PL) est réalisée et retrouve un liquide clair avec 14 éléments blancs par mm³ dont 85 % de lymphocytes, sans germe à l’examen direct. La biochimie du liquide céphalorachidien (LCR) est normale.

Le scanner cérébral sans puis avec injection de produit de contraste ne décèle aucune anomalie.

Devant l’aggravation des troubles de la vigilance et la survenue de deux crises tonicocloniques généralisées, la patiente est transférée en réanimation où elle est rapidement intubée et placée sous assistance ventilatoire. Un état de mal épileptique (EME) partiel temporal motive l’introduction de fosphénytoïne. L’électroencéphalogramme (EEG) retrouve une activité globalement ralentie, peu réactive, avec une sur- charge d’ondes delta dans les territoires antérieurs. L’EME persiste environ trois semaines malgré l’introduction de thio- pental, clobazam et topiramate. L’IRM cérébrale réalisée met en évidence des lésions (hypersignal en séquence Flair) compatibles avec une encéphalite bitemporale prédominante à droite évoquant en premier lieu une encéphalite virale et particulièrement herpétique.

Un traitement par aciclovir et doxycycline est instauré.

Les sérologies pour les germes à tropisme cérébral sont négatives. Une deuxième PL est réalisée à 48 h, retrouvant moins de 5 éléments blancs, sans germe au direct. Les cultu- res reviennent stériles ainsi que les PCR Ebstein Barr Virus (EBV), cytomegalovirus (CMV) et entérovirus dans le LCR.

Devant l’absence d’amélioration, un bilan auto-immun complet est réalisé (sang et LCR) avant la mise en route d’une corticothérapie intraveineuse (IV) à forte dose (1 g/j de méthylprednisolone), sans effet. Dans le cadre du bilan étiologique, un scanner thoraco-abdomino-pelvien met en évidence une masse ovarienne droite d’un centimètre. Une ovariectomie est réalisée, l’examen anatomopathologique confirme le diagnostic de tératome ovarien bénin.

Le diagnostic d’EL secondaire à un tératome ovarien est ainsi suspecté. Les anticorps (Ac) antirécepteur au N- méthyl-D-aspartate (anti R-NMDA) dans le sang reviennent positifs et confirment le diagnostic. Un traitement par immu-

noglobulines intraveineuse (IgIV) est initié et une améliora- tion neurologique est constatée avec apparition de signe de réveil et normalisation de l’EEG à 7 j. Après 50 j de réani- mation, la patiente est transférée en neurologie.

L’évolution clinique est lentement favorable, les difficul- tés étant représentées par la persistance de troubles mnési- ques antérogrades et d’une apathie sévère. Un retour à domi- cile est envisagé après un séjour prolongé en rééducation et au terme de cures d’IgIV mensuelles durant six mois.

Cas clinique n°2

Le deuxième cas rapporté, quelques mois après est celui d’un jeune homme de 18 ans admis aux urgences pour changement brutal de comportement. Il n’a aucun antécédent médical ou psychiatrique et ne prend aucun traitement. Il présente un tabagisme actif mais ne consomme aucune sub- stance illicite.

Cinq jours plus tôt lors d’un match de foot, le patient s’est mis à délirer, se sentant persécuté par ses partenaires.

Depuis, sa mère rapporte des troubles du sommeil et des périodes de forte angoisse, l’empêchant de se rendre en cours.

À l’admission aux urgences le patient est apyrétique et l’examen clinique est sans particularité. La biologie initiale (ionogramme sanguin, numération formule sanguine et CRP), s’avère normale. La recherche de toxiques est néga- tive. Le scanner cérébral sans injection ne rapporte aucune anomalie. Lors de l’entretien psychiatrique, le médecin décrit un patient au discours limité, répétitif et stéréotypé, ainsi qu’un syndrome autistique et un automatisme mental.

Il exprime une angoisse relative à son changement de comportement, et l’impression d’avoir perdu ses affects. Le patient, agité, présente une gestualité riche et des mouvements inadaptés. Le diagnostic de bouffée délirante aiguë est évoqué, une hospitalisation sous contrainte en service de psychiatrie est mise en place.

Huit jours plus tard, le patient est à nouveau adressé aux urgences pour fièvre et trouble de la vigilance malgré l’arrêt des traitements neuroleptiques. Il n’existe pas de signe de focalisation neurologique. La PL réalisée retrouve 5 éléments blancs avec 100 % de lymphocytes sans germe au direct, une normoglycorachie et une protéinorachie à 0,34 g/l. Un scanner cérébral injecté est interprété comme normal. Il n’existe pas de trouble métabolique, pas d’hyperleucocytose, la CRP est à 12 mg/l et la procalcitonine à 0,07μg/l, la seule anomalie biologique étant un taux de créatine phosphokinase (CPK) à cinq fois la normale. L’EEG révèle un tracé très lent et peu ample, sans signe de focalisation ou d’élément pour un état de mal. Un traitement par ceftriaxone, acyclovir et amoxicilline est débuté, selon les recommandations habi- tuelles. Le patient est transféré en maladies infectieuses où

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s’installent progressivement des mouvements involontaires des quatres membres à type de clonies et une perte de contact fluctuante évocateurs d’encéphalite. Le patient est transféré en réanimation 15 jours plus tard en raison de la dégradation neurologique avec troubles de la vigilance.

Une IRM cérébrale retrouve des anomalies cérébelleuses aspécifiques. Sur l’EEG persiste un tracé lent diffus sans signe de focalisation. Un bilan biologique exhaustif montre à nouveau une absence de syndrome inflammatoire et un pic de CPK à 1319 UI/l, s’améliorant de façon spontanée et progressive. Le bilan hépatique est perturbé avec une cytolyse mixte se majorant au cours de l’hospitalisation. Une hyper- amoniémie fluctuante jusqu’à 98μmoles/l est constatée.

Au niveau microbiologique, l’ensemble des analyses sui- vantes s’avèrent non contributives ou négatives et pour la plupart sont contrôlées deux fois : sérologies VIH1 et 2, rubéole, rougeole, herpès, sérologie CMV, VZV, EBV, hépa- tite A et C, rubéole, oreillons, HSV, entérovirus, grippe A et B, Westnile, Toscana, Tick Born, Sand Fly Fever Naples, Sand Fly Fever Sicilian, syphilis, légionelle, rickettsie, lyme, toxoplasmose, mycoplasme pneumonie, Bartonella, Bru- cella, Borellia, Chlamydia pneumoniae. Une deuxième PL est réalisée retrouvant : 48 éléments blancs 100 % lymphocytaire, une protéinorachie à 0,31 g/l et une normoglycorachie. L’antigènémie streptocoque du LCR est négative de même que les PCR CMV, EBV, HSV, entérovirus, VZV, grippe A et Whipple.

Il n’existe aucune anomalie métabolique, par contre, la recherche d’anticorps anti-R-NMDA dans le sang est posi- tive. Le diagnostic d’EL est retenu. Les thérapeutiques anti- infectieuses sont arrêtées. Un traitement par corticothérapie à forte dose est instauré pendant 6 jours et ne montre aucune efficacité, un traitement par cure d’immunoglobulines non spécifiques est alors initié. À la fin de la deuxième cure, le patient répond aux ordres simples et complexes, mais reste désorienté. Il persiste des mouvements désordonnés mais l’EEG de contrôle ne décèle aucune anomalie. Une troisième cure est réalisée en réanimation puis une cure mensuelle est programmée pour les six mois suivants. Le bilan étiologique ne met pas en évidence de cause néoplasique.

Le patient est transféré en neurologie après un mois et demi de réanimation. Huit cures mensuelles d’IgIV sont réa- lisées ainsi qu’une rééducation prolongée permettant une récupération progressive. Après sa sortie, il bénéficie d’un suivi régulier afin de dépister l’apparition d’une pathologie néoplasique.

Discussion

L’EL est une pathologie dont l’incidence réelle est inconnue [2,3]. Ces observations soulignent la difficulté diagnostique et le caractère pluridisciplinaire de cette maladie. Il semble

nécessaire qu’un médecin urgentiste confronté chaque jour à la pathologie psychiatrique connaisse cette entité diagnostique afin d’éviter une hospitalisation en secteur inadapté, principalement en psychiatrie.

La sémiologie de l’EL est complexe et variable mais se caractérise par l’évolution aiguë ou subaiguë des symptômes [2]. Il existe une triade évocatrice associant troubles mnési- ques, troubles du comportements et crises d’épilepsies [1,2].

Les troubles de la mémoire antérograde sont un élément majeur du diagnostic mais rarement au premier plan, mas- qués par le reste de la symptomatologie. En effet, le tableau psychiatrique souvent au premier plan est représenté par des symptômes à type d’irritabilité, de syndrome dépressif majeur, d’agitation et d’hallucinations. Les crises d’épilepsie sont, elles, le plus souvent de type temporal puis possible- ment généralisées, parfois réfractaires. Un tableau d’EME inaugural n’est pas rare. Des mouvements anormaux à type de dyskinésies buccofaciales, de mouvements choréiques ou balliques sont fréquemment décrits dans certaines formes d’EL. La survenue aiguë des troubles, sur une à quatre semaines, est sans doute l’élément fort de la sémiologie et doit interpeller le clinicien.

La PL, l’EEG et l’IRM cérébrale peuvent aider au diagnostic sans le confirmer ou l’infirmer. Le LCR peut avoir un caractère inflammatoire avec une pléiocytose lymphocytaire modérée, une hyperprotéinorachie (inférieure à 150 mg/dl) et une glycorachie normale. L’EEG sera perturbé dans 9 cas sur 10 même en l’absence de crise constatée [1,4-6]. Il peut être mis en évidence une activité épileptique focale uni ou bilatérale au niveau des lobes temporaux mais également des ondes lentes focales ou généralisées à l’ensemble de l’encé- phale. L’IRM cérébrale peut révéler un hypersignal en séquence pondérée T2 ou en FLAIR impliquant les structures temporaux-limbiques de manière uni ou bilatérale. Ces anomalies à l’IRM sont retrouvées dans 50 à 80 % des cas [1,4-6]. Après avoir éliminé un tableau d’encéphalite virale (principal diagnostic différentiel) la question d’une EL devra être évoquée, le dosage d’Ac spécifiques dans le sang et le LCR permettra d’en établir le diagnostic.

Les premiers cas d’EL ont été rapportés en 1960 [7].

Après avoir pendant plusieurs années différencié les EL paranéoplasiques des EL dîtes idiopathiques, une nouvelle classification semble se dégager en fonction de la nature membranaire ou intracellulaire de l’antigène reconnu par les auto Ac circulants [2,8,9]. Cette classification permet d’identifier des syndromes cliniques différents, ainsi qu’une réponse variable au traitement, spécifique de chaque Ac [11].

Les Ac à cible intracellulaires sont associés plus spécifi- quement au carcinome pulmonaire à petites cellules, au cancer testiculaire, ou au thymome malin. Parmi les Ac à cible membranaire, les Ac anti-R-NMDA sont les Ac retrouvés dans nos observations et touchent les femmes jeunes dans

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91 % des cas [4,6,10]. Un cancer est associé dans 60 % des cas uniquement (tératome ovarien). Ces EL représenteraient, selon le peu de données épidémiologiques à notre disposi- tion, la cinquième cause d’encéphalites [4].

Le traitement repose sur deux volets : d’une part, le traitement de la pathologie néoplasique et d’autre part, le traitement immunosuppresseur. C’est pourquoi toutes les straté- gies diagnostiques doivent être mise enœuvre pour dépister une éventuelle pathologie néoplasique. Le bilan sera systé- matique quels que soient les Ac responsables. En l’absence de cause néoplasique retrouvée, le suivi du patient devra être prolongé, la tumeur pouvant se déclarer après plusieurs années. Les EL paranéoplasiques associées à des Ac à cibles intracellulaires semblent répondre moins bien au traitement, les séquelles neurologiques étant plus souvent définitives.

En revanche les EL liées à des Ac à cibles membranaires répondent relativement bien (75 % d’évolution favorable pour les EL à Ac anti-R-NMDA). Le traitement classique regroupe la corticothérapie (méthylprednisolone 1 g/j pendant 5 jours), les immunoglobulines intraveineuses (0,4 g/

kg pendant 5 jours) voir les échanges plasmatiques. En cas d’échec, un traitement par Rituximab pourra être discuté [4].

Les chances de récupérations cliniques vont dépendre du type d’Ac et de la précocité du traitement [2,4,8,10,11].

Ces deux tableaux cliniques ne sont peut-être pas excep- tionnels mais sont à connaître puisque l’enjeu thérapeutique est majeur. Ils soulignent la difficulté diagnostique de cette pathologie grevée d’une sémiologie peu spécifique et variable d’un individu à l’autre. Cependant un médecin urgentiste exerçant en service d’accueil, confronté quoti- diennement à la pathologie psychiatrique, doit être alerté par certaines atypies sémiologiques et doit pouvoir évoquer le diagnostic afin d’éviter des erreurs d’orientation et de prise en charge.

Conflit d’intérêt :Les auteurs ne déclarent pas de conflit d’intérêt.

Références

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