Article pp.378-383 du Vol.2 n°6 (2012)

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ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE

Les formateurs relais : un dispositif efficace et innovant de formation du grand public à la prise en charge des arrêts cardiaques

Lay volunteers as trainers: an innovative and effective project on cardiac arrest management in the general public

O. Durand · H. Volle · C. Espesson · C. Frachon

Reçu le 13 mai 2012 ; accepté le 4 septembre 2012

RésuméObjectif: Nous avons mené une étude prospective afin d’évaluer si des volontaires issus du grand public (formateurs relais) pouvaient facilement et efficacement former leurs voisins, sur la prise en charge d’un arrêt cardiaque.

Matériel et méthodes : Douze personnes, issues du grand public d’une ville de notre département, ont été formées par le centre d’enseignement des soins d’urgence pour qu’elles puissent assurer individuellement des formations courtes (30 min), à des groupes de cinq personnes, en utilisant une pédagogie active. Nous avons mené, au sein de la population qu’elles avaient formée, une évaluation immédiate et à distance (sept mois après). Les connaissances déclaratives ont été testées à l’aide d’un questionnaire. Les connaissances procédurales ont été évaluées par l’intermédiaire d’une mise en situation filmée.

Résultats : Le niveau des connaissances déclaratives, à sept mois, est resté comparable à celui constaté juste après la formation initiale (p= 0,45). Soixante-dix pour cent des sujets formés restent performant dans la réalisation de la prise en charge d’un arrêt cardiaque avec utilisation d’un défibrillateur automatisé externe sept mois après leur formation initiale.

Conclusion: Notre étude souligne la qualité des formations assurées par des formateurs relais issus du grand public. Les formateurs relais ont certainement un rôle essentiel à jouer dans la diffusion de la formation destinée à la population générale.

Mots clésArrêt cardiaque · Centre d’enseignement des soins d’urgence · Formateur relais · Programme de formation · Grand public

AbstractAims: We ran a prospective study to evaluate whe- ther a training program on cardiac arrest management provided by lay volunteers to their neighbour would be effective.

Procedure: Twelve lay volunteers, in a suburban commu- nity, have been trained by the educational center emergency, in order to provide short practical training (30 min) for five people with an active pedagogy. Immediately and seven months after the initial training provided by these local trainers, an evaluation was conducted. The theoretical knowledge was tested by a questionnaire. Performance was asses- sed in a standardized test scenario. The results were analyzed using a Chi-squared, Fischer, and t-test.

Results: There was no degradation in performance of theoretical knowledge measured seven months later (p= 0.45).

Seventy percent of the subjects were able to perform accep- table cardio-pulmonary resuscitation + automatic external defibrillator seven months after the initial training.

Conclusion: This study emphasizes that lay volunteers as trainers may have an important role to play in improving cardio-pulmonary resuscitation and automatic external defibrillator training in the general population.

Keywords Cardiac arrest · Educational center emergency · Lay volunteers as trainers · Training people · General public

Introduction

Il est aujourd’hui bien établi que l’éducation du grand public à la prise en charge d’un arrêt cardiaque joue un rôle majeur dans l’amélioration du taux de survie des morts subites.

Quatre-vingt pour cent des morts subites se produisent en dehors de l’hôpital, principalement à domicile, et un témoin est présent dans 2/3 des cas [1]. Le concept de « la chaîne de survie » instauré par l’American Heart Association (AHA) en 1991 [2] s’est imposé en France comme une référence

O. Durand (*) · C. Espesson · C. Frachon

Samu-CESU 42, CHU Saint-Etienne, hôpital Bellevue, boulevard Pasteur, F-42100 Saint-Etienne, France e-mail : olivier.durand@chu-st-etienne.fr H. Volle

CHG Feurs, 26, rue Camille Pariat, F-42100 Feurs, France DOI 10.1007/s13341-012-0252-3

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incontournable dans le dispositif de prise en charge extrahos- pitalier des arrêts cardiaques. Cette chaîne est constituée de quatre maillons dont les deux premiers dépendent directe- ment de l’action menée par les premiers témoins (alerte ; réalisation de compressions thoraciques). L’apprentissage, au grand public, des signes de reconnaissance d’une personne en arrêt cardiaque et des gestes élémentaires à effectuer est un objectif essentiel. Une méta-analyse américaine révèle que le fait de proposer au grand public cet apprentissage en y associant l’utilisation du défibrillateur automatisé externe (DAE) permet de doubler, dans les localités formées, le taux de récupération des arrêts cardiaques [3]. Certaines études américaines révèlent ainsi des taux de survie allant jusqu’à 70 % lorsque les premiers témoins effectuent une prise en charge dans les trois premières minutes [4]. Les résultats d’une étude menée en France dans le Nord- Pas-de-Calais démontrent que la formation d’une population (dans l’environnement d’un complexe sportif) peut permet- tre d’obtenir des taux de survie jusqu’à 40 % [5]. Malgré ce dernier résultat encourageant, les deux premiers maillons, en France, restent souvent défectueux [6], ce qui explique que le taux de survie est inférieur à 3 % [7,8]. Les dernières recommandations de l’European Resuscitation Council Gui- delines for Resuscitation 2010 (ERC 2010) [9] insistent d’une part sur des formations courtes et d’autre part sur la simplification du message pédagogique pour l’apprentissage des gestes au grand public. Concernant la durée des formations, l’arrêté du 16 juillet 2010 relatif à l’initiation du grand public à la prise en charge de l’arrêt cardiaque et à l’utilisation de défibrillateurs automatisés externes préconise, en France, une durée de formation inférieure à 1 heure [10] et des études soulignent l’intérêt d’effectuer, pour le grand public, des formations courtes n’excédant pas 30 minutes [11]. Notre travail s’inscrit dans le cadre d’une collaboration entre le centre d’enseignement des soins d’urgence (CESU) et une commune de notre département (3096 habitants). La mairie de cette commune, suite à l’achat fin 2009 de quatre DAE, nous a sollicité pour envisager la formation de la population locale. L’ampleur de la tâche à réaliser, nous a conduits à proposer la mise en place d’une formation de formateurs relais. Le dispositif consistait à apporter à un groupe d’habitants, issus du grand public, les connaissances néces- saires sur le plan scientifique, technique et pédagogique pour qu’ils puissent assurer individuellement des formations courtes (30 min) à des groupes de cinq personnes, en utilisant un mannequin adulte, ainsi qu’un DAE d’entraînement.

L’optique de proposer à une collectivité locale d’être auto- nome dans la formation de sa population avec l’accompa- gnement pédagogique du CESU nous paraîssait intéressante.

Nous nous sommes appuyés pour cela sur l’étude de Castren et al. qui a montré l’intérêt des formateurs non profession- nels [12]. Les résultats de cette étude attestent qu’une formation effectuée par des non-spécialistes dans la formation en

gestes d’urgence (des habitants formés préalablement par des instructeurs pompiers) est tout aussi efficace (en terme d’acquisition de connaissances à trois semaines) qu’une formation effectuée par un spécialiste (instructeur pompier).

Nous souhaitions évaluer, à long terme, l’acquisition des connaissances d’une population formée par des formateurs relais issus du grand public. En effet, il a été mis en évidence que l’acquisition des connaissances, en gestes d’urgence, diminuait dès la dixième semaine pour être maximale au- delà du sixième mois [13-15]. En plus des recommandations scientifiques, nous avons voulu également nous appuyer sur une séquence d’apprentissage des gestes d’urgence mise au point par l’équipe du CESU d’Amiens, intitulée : apprendre un geste en intégrant le raisonnement (AGIR). Cette séquence d’apprentissage AGIR est fondée sur une phase de contextualisation (situation professionnelle concrète), décontextualisation (théorisation, répétition des gestes), recontextualisation (application des gestes dans des situations professionnelles variées) [16]. Dans ce contexte, nous avons mené une étude prospective dans laquelle nous avons évalué les connaissances déclaratives et procédurales d’un échantillon de la population formé par ces formateurs relais, avant, à l’issue de la formation et sept mois après.

Matériel et méthodes

Pour la formation des formateurs relais, douze habitants (âgés de 17 à 89 ans), membres d’associations sportives, se sont portés volontaires pour participer à ce projet. En dehors d’un cadre de santé en institut de formation en soins infir- miers, les autres volontaires n’avaient bénéficié d’aucune formation antérieure sur les gestes d’urgence. La formation a été réalisée par deux enseignants du CESU et organisée sur quatre soirées de deux heures. La première soirée a consisté à aborder le rôle de la pompe cardiaque, les signes de reconnaissance de l’inconscience et de l’arrêt respiratoire, l’intérêt d’une alerte précoce et de la réalisation de compressions thoraciques. La seconde a été consacrée à la découverte et l’utilisation du DAE. La troisième à permis de revoir l’enchaîne- ment complète d’une séquence d’une personne victime d’un arrêt cardiaque. La quatrième s’est focalisée sur l’organisa- tion d’une journée de formation pour la population. Le déroulement de chacune des trois premières soirées visait à respecter les différentes phases de l’apprentissage de la méthode AGIR :

1. la contextualisation (exploration des connaissances antérieures et des représentations, la résolution d’une situation-problème par l’essai-erreur afin de découvrir le geste, la démonstration du geste par le formateur) ;

2. la décontextualisation (la répétition gestuelle) ; 3. la recontextualisation (mise en situations variées).

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Nous avons complété cette formation par l’apport de tech- niques concernant la gestion d’un groupe. Un guide du formateur relais a été développé par l’équipe d’enseignants du CESU. Ce guide a été donné à chaque formateur relais en début de formation. Il comprenait un rappel anatomique, une description des gestes ainsi que le conducteur pédagogique de la formation que les formateurs relais devaient ensuite effectuer à leurs voisins. La formation de la population était prévue sous la forme d’un apprentissage interactif autour d’un mannequin adulte (durée 30 min) qui permettait d’associer une contextualisation, une décontextualisation ainsi qu’une recontextualisation. Le cheminement de la formation était fondé sur une technique de questionnement qui guidait le groupe à découvrir les principes essentiels de la prise en charge d’une personne en arrêt cardiaque. À l’issue de la formation un médecin du Samu-CESU ainsi qu’un représentant de la mairie se proposaient de répondre aux questions des habitants venus se former.

Pour l’évaluation initiale, chaque personne venue se former était invitée à remplir un questionnaire individuel et anonyme constitué de quatre questions fermées à choix multiples portant sur la reconnaissance des signes d’un arrêt cardiaque, sur le numéro d’alerte, sur les gestes à effectuer et sur l’utilisation du DAE (Tableau 1). Ce questionnaire était le même que celui proposé à l’issue immédiate de la formation ainsi que pour l’évaluation sept mois après. Le questionnaire initial comportait également deux questions appréciant le degré de satisfaction sous la forme d’une échelle de Likert (Comment avez-vous trouvé votre formateur–Pensez-vous que cette formation soit utile ?).

Pour l’évaluation à distance (sept mois après), nous avons établi deux groupes distincts et homogènes. Pour être éligi- bles au sein du premier groupe, les sujets devaient avoir suivi la formation initiale et ne pas avoir participé depuis à une autre formation. Vingt sujets ont été inclus par tirage au sort (réalisé à l’aide d’un logiciel informatique). Par téléphone la personne référente de l’étude se limitait à demander au sujet s’il acceptait de participer à une enquête d’évaluation réali- sée par le CESU. Ce premier groupe a été comparé à un groupe témoin (personnes qui n’avaient jamais bénéficié d’une formation sur la prise en charge d’un arrêt cardiaque).

Les sujets constituant le groupe témoin ont été tirés au sort à partir de la liste électorale et appariés au premier groupe en respectant le sexe, et l’âge (tranche de ± 3 ans). L’évaluation de ses 40 sujets portait sur des connaissances déclaratives (questionnaire écrit identique à celui de la formation initiale) et sur des connaissances procédurales (mise en situation fil- mée). Les deux groupes ont été convoqués dans un gymnase où nous leur avons proposé un test écrit ainsi qu’une mise en situation filmée. Chaque sujet était invité à signer un consen- tement écrit sur lequel était précisé que l’étude avait reçu l’avis favorable de la commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) et que l’anonymat de l’évalua-

tion serait strictement respecté. La mise en situation suivait un scénario standardisé dans lequel le sujet évalué était inter- pellé par un témoin (enseignant CESU). Ce dernier précisait qu’il venait de voir une personne s’effondrer devant lui (mannequin positionné sur le sol). Le gymnase dans lequel la mise en situation était réalisée était équipé d’un DAE (remplacé par un DAE d’entraînement). Trente-huit sujets ont été inclus (deux sujets initialement prévus dans le premier groupe ne sont pas venus le jour de l’évaluation. Afin de respecter l’appariement, seuls les résultats de dix-huit sujets du groupe témoin ont été pris en compte).

Tableau 1 Questionnaire utilisé pour l’évaluation des connaissances déclaratives. Pour chaque question la personne évaluée était invitée à cocher soit : « réponse juste » ; « réponse fausse » ;

« sans opinion »

Reconnaissance des signes d’un arrêt cardiaque

Un arrêt cardiaque c’est une personne qui est inconsciente et qui ne respire pas ?

Pour vérifier si un adulte respire, je pose ma main sur son abdomen et j’apprécie si le ventre se soulève ? Un arrêt cardiaque s’est une personne qui convulse ? Une personne qui ne répond pas à une question est inconsciente ?

Le numéro d’alerte

Chez une victime en arrêt cardiaque quel est le numéro de téléphone qui est absolument nécessaire de contacter : 115 -18 -17 -15 -118–112.

L’alerte s’effectue après avoir effectué des gestes de réanimation ?

Les gestes à effectuer en présence d’une victime en arrêt cardiaque :

Chez une personne, après avoir constaté qu’elle est inconsciente et quelle ne respire pas, le premier geste important à pratiquer est la position latérale de sécurité (PLS) ?

Chez une personne en arrêt cardiaque il faut prioritairement débuter le plus rapidement possible des compressions thoraciques ?

Chez un adulte en arrêt cardiaque, la priorité est de réaliser le plus rapidement possibles des insufflations (bouche à bouche) ?

Utilisation d’un DAE

L’utilisation d’un DAE (défibrillateur) nécessite la présence d’un médecin ?

Chez une personne en arrêt cardiaque l’utilisation du défibrillateur permet de remplacer les autres gestes de réanimation ?

PLS : position latérale de sécurité ; DAE : défibrillateur auto- matisé externe.

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Analyse statistique

Les comparaisons ont été effectuées en situation bilatérale.

L’homogénéité entre les deux groupes a été appréciée par la comparaison des variances. Les variables qualitatives ont été analysées par le test Fisher. La comparaison des moyennes de deux séries appariées a été analysée par le test t et la comparaison de deux échantillons appariés a été analysée par le test de Mac Nemar. Pour l’ensemble de ces tests sta- tistiques la significativité a été établie pour p < 0,05.

Résultats

Deux cent quatre-vingt seize habitants ont bénéficié d’une formation dispensée par les formateurs relais. Deux cent quatre-vingt quatre questionnaires sont exploitables (96 %).

Les caractéristiques des habitants formés sont les suivantes : 145 hommes (49 %) et 151 femmes (51 %), âge moyen : 43 ± 20 ans (extrêmes : 7-80). Trois habitants (1 %) avaient déjà bénéficié d’une formation, il y a plus de cinq ans, en gestes d’urgence effectuée dans une association de secourisme. Le taux global de bonne réponse avant la formation est de 2 %. À l’issue immédiate de la formation, le taux

global de bonne réponse passe à 85 %. Les résultats aux questionnaires sont regroupés dans le Tableau 2. Quatre- vingt seize pou cent des habitants venus se former étaient très satisfait d’avoir été formé par un voisin et 98 % esti- maient que cette formation était très utile.

Concernant l’évaluation à distance (7^emois), la distribu- tion des patients entre le groupe formé (groupe 1) et le groupe non formé (groupe 2) est homogène. On note dans le groupe 1 une diminution du taux global de bonne réponse mais de façon non significative (p = 0,45). Le Tableau 3 résume les résultats de l’évaluation des connaissances décla- ratives pour les deux groupes. Treize sujets du groupe 1 sur 18 (70 %) ont été performants, lors de la mise en situation filmée, pour la prise en charge d’un arrêt cardiaque avec utilisation d’un DAE. Aucun sujet (0 %) du groupe 2 n’a correctement réalisé cette mise en situation. Le Tableau 4 résume les résul- tats de l’évaluation des connaissances procédurales dans les deux groupes.

Discussion

Dans cette étude nous avons cherché à déterminer l’impact de ces formateurs relais en évaluant dans la population for- mée les connaissances acquises (à l’issue de la formation

Tableau 2 Évaluation des connaissances déclaratives à la phase initiale. Comparaison des bonnes réponses au questionnaire avant la formation et au décours immédiat de la formation

Avant la formation (n= 284)

Au décours immédiat de la formation (n= 284)

p

Reconnaissance arrêt cardiaque 14 (5) 273 (96) < 0,001

Numéro d’alerte (15) 116 (41) 281 (99) < 0,001

Réalisation immédiate de CT 82 (29) 273 (96) < 0,001

Utilisation d’un DAE 34 (12) 275 (97) < 0,001

CT = compressions thoraciques ; DAE = défibrillateur automatisé externe.

Les données sont exprimées en moyenne ± DS oun(%).

Tableau 3 Évaluation des connaissances déclaratives à distance (7^e mois). Comparaison des bonnes réponses aux questionnaires entre un groupe ayant suivi la formation initiale (groupe 1) et un groupe n’ayant jamais bénéficié d’une formation sur la prise en charge d’un arrêt cardiaque (groupe 2)

Groupe 1 (n = 18)

Groupe 2 (n= 18)

p

Reconnaissance arrêt cardiaque 16 (89) 5 (28) < 0,001

Numéro d’alerte (15) 17 (94) 7 (39) < 0,001

Réalisation immédiate de CT 15 (83) 3 (17) < 0,001

Utilisation d’un DAE 17 (94) 6 (33) < 0,001

CT = compressions thoraciques ; DAE = défibrillateur automatisé externe.

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puis sept mois après). Les douze formateurs relais ont tous été en mesure de proposer des formations à leurs voisins.

Nous avons constaté que la grande majorité des habitants était très satisfaite d’avoir été formée par d’autres habitants.

Cela a sans doute permis de renforcer la motivation des habitants à venir se former et les incitera, peut-être, plus facilement à suivre des formations complémentaires. L’analyse des réponses aux questionnaires montre une nette évolution des connaissances déclaratives à l’issue même de la formation initiale. Cette amélioration porte principalement sur la reconnaissance de l’arrêt cardiaque. En terme d’effet à plus long terme, il est intéressant de noter que cette acquisition des connaissances déclaratives diminue légèrement, mais de façon non significative sept mois après la formation initiale.

Ceci tend à prouver que la qualité des formations effectuées par les formateurs relais est satisfaisante. Nous avons observé une déperdition de 30 % des connaissances procé- durales sept mois après la formation initiale. Cette déperdi- tion concernait principalement l’évaluation de l’arrêt cardiaque, la rapidité de mise en œuvre d’un massage cardiaque et sa qualité. Les connaissances à distance concernant l’utilisation du DAE étaient nettement meilleures. Cette déperdition est importante, mais elle reste toutefois concor- dante avec d’autres études qui mettent en évidence une baisse dès la dixième semaine pour être maximale au-delà du sixième mois (avec des taux variant de 16 à 28 %) [13-15]. C’est la raison pour laquelle il a été suggéré que l’intervalle de temps entre une formation et sa mise à jour ne devait pas excéder sept mois [17].

Cette étude comporte des limites. Il faut reconnaître la faiblesse de notre questionnaire. Ce dernier comporte seule-

ment quatre questions fermées à choix multiples qui ne per- mettent pas d’évaluer l’ensemble des connaissances déclara- tives sur la prise en charge d’un arrêt cardiaque par le grand public. Les questions proposées pour l’évaluation initiale et finale étant similaires, on ne peut pas exclure que les sujets n’en ont pas ensuite discuté entre eux ou ont effectué des recherches pour obtenir la bonne réponse. Il convient de sou- ligner que, par l’intermédiaire d’articles réguliers parus dans la presse locale ainsi que dans le bulletin communale, la population au cours des mois suivant la formation a été régu- lièrement informée. Le mannequin utilisé lors de la mise en situation est inévitablement un biais car il renvoie immédia- tement à l’arrêt cardiaque. Il aurait été également intéressant d’évaluer l’acquisition des connaissances du groupe de formateurs relais.

En conclusion, cette coopération entre un CESU et une mairie est particulièrement intéressante. Cela a permis la mise en place d’un dispositif de formation de la population locale fondé sur des formateurs relais. Notre étude souligne l’intérêt qu’une formation de formateurs relais locaux peut être une stratégie intéressante pour faciliter la diffusion de l’information, sur la prise en charge de l’arrêt cardiaque, auprès d’une population. Pour que cette démarche soit cohé- rente sur le long terme il est certainement essentiel d’une part qu’un rappel des gestes aux habitants formés soit organisé tous les six mois à un an et d’autre part que le suivi des formateurs relais soit également assuré par le CESU. Dans le cadre d’une perspective d’un prochain travail, il nous paraît nécessaire de vérifier l’hypothèse qu’il n’y a pas de différence entre un groupe de personnes formées par des formateurs relais issus du grand public et un groupe de Tableau 4 Évaluation des connaissances procédurales à distance (7e mois). Comparaison des résultats lors de la mise en situation filmée entre un groupe ayant suivi la formation initiale (groupe 1) et un groupe n’ayant jamais bénéficié d’une formation sur la prise en charge d’un arrêt cardiaque (groupe 2)

Groupe 1 (n= 18)

Groupe 2 (n= 18)

p

Demande alerte au témoin,n(%) 18 (100) 17 (95) 0,24

Délais pour demande de l’alerte, 20 ± 13 29 ± 11 0,05

Reconnaissance arrêt cardiaque,n(%) 16 (89) 5 (28) < 0,001

Durée pour la reconnaissance de l’arrêt cardiaque, 29 ± 17 71 ± 22 0,001

Réalisation de CT,n(%) 17 (94) 10 (56) 0,026

Bonne position des mains pour les CT,n(%) 16 (88) 4 (20) 0,001

Fréquence CT, n/min 87 ± 16 62 ± 24 0,003

Régularité des CT,n(%) 15 (81) 5 (28) 0,015

Délais arrivée du DAE, s 86 ± 15 110 ± 20 0,027

Durée installation DAE, s 407 ± 16 66 ± 17 0,024

Positionnement correcte des électrodes du DAE,n(%) 16 (88) 0 (0) < 0,001

CT : compressions thoraciques ; DAE : défibrillateur automatisé externe.

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personnes formées dans un cadre plus académique (CESU, association de secourisme).

Remerciements :Nous souhaitions remercier la mairie de la ville de Savigneux dans la Loire (42) pour nous avoir permis de réaliser cette étude. Nous adressons également nos cha- leureux remerciements au Dr Thierry Pelaccia (Strasbourg - CESU 67) pour ses conseils précieux.

Ce travail à fait l’objet d’une communication orale au congrès national des CESU de Strasbourg en 2011.

Conflit d’intérêt : les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.

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