CAS CLINIQUE /CASE REPORT
Intoxication par la chloroquine : le traitement débute en préhospitalier
Chloroquine poisoning: priority to the prehospital management
S. Guillaume · S. Marien · P.M. François · A. Capron · P. Wallemacq · P. Hantson
Reçu le 3 mai 2012 ; accepté le 13 juin 2012
© SFMU et Springer-Verlag France 2012
Introduction
Les intoxications aiguës par la chloroquine, bien que moins fréquentes depuis une dizaine d’années, s’accompagnent d’une mortalité élevée. La nécessité d’une prise en charge spécifique a largement été soulignée par les publications parues lorsque l’intoxication était plus répandue ; son appli- cation incomplète pourrait avoir des conséquences importan- tes [1]. Par ailleurs, même si les indications du lavage gastrique et de l’administration de charbon de bois activé ont été réduites suite aux recommandations des sociétés scientifiques de toxicologie européenne et nord-américaine, il convient d’identifier le plus rapidement possible le patient qui pourrait tirer un avantage de ces techniques après l’ingestion d’une substance mettant en jeu le pronostic vital.
Cette observation clinique attire l’attention sur ces deux aspects essentiels.
Observation
Une patiente de 20 ans (50 kg) aux antécédents psychiatri- ques chargés (psychose maniacodépressive, multiples tenta-
tives de suicide par médicaments et mutilations veineuses) se présentait à la consultation de son psychiatre traitant. Dès le début de la consultation, le praticien la retrouvait légère- ment somnolente. Elle lui annonçait son désir de mourir.
La fouille de la corbeille de la salle d’attente révélait la pré- sence d’emballages vides de chloroquine (dose maximale ingérée 10 g) et de dompéridone (dose maximale 100 mg).
Le délai supposé entre l’ingestion et la découverte des boîtes vides était de 15 min. Une ingestion concomitante de benzo- diazépines était suspectée. À l’arrivée du Samu, le score de Glasgow (GCS) de la patiente était de 8/15, la pression artérielle systolique de 80 mm Hg. L’hôpital n’étant distant que de quelques minutes, l’option était prise d’un traitement par oxygénation au masque et remplissage vasculaire. Dès l’admission aux urgences, moins de 45 minutes après l’ingestion, le GCS n’était plus que de 3/15, avec une pres- sion artérielle de 60/40 mm Hg et une fréquence cardiaque de 97/min. L’électrocardiogramme (ECG) était pathognomo- nique (rythme sinusal 83/min, QRS 0,20 sec) (Fig. 1). La patiente était intubée immédiatement après avoir reçu une dose de 20 mg de diazépam, avec relais par une perfusion continue de midazolam (15 mg/h). L’hémodynamique s’améliorait après l’administration de 100 mmol de bicar- bonate et la perfusion continue d’adrénaline (débutée à 1 mg/h et majorée jusqu’à l’obtention d’une pression sys- tolique de 100 mm Hg). Dans l’heure qui suivait l’inges- tion, un lavage gastrique (2000 ml) était pratiqué et suivi de l’administration de 50 g de charbon de bois activé. La gra- vité initiale de l’intoxication était également attestée par la kaliémie à l’admission de 1,9 mmol/l et par une hyperlac- tatémie à 6 mmol/l, plafonnant à 12 mmol/l, six heures plus tard. L’évolution ultérieure était relativement simple avec un sevrage des catécholamines et de la ventilation méca- nique en moins de 48 h. Les dosages toxicologiques de chloroquine sérique sont présentés dans la (Fig. 2). La concentration de chloroquine dans le lavage gastrique était de 1,8 g/l.
La patiente avoua a posteriori avoir ingéré une dose de 10 g de chloroquine, après avoir eu accès par internet au livre interdit à la vente « Suicide, mode d’emploi. Histoire,
S. Guillaume · S. Marien · P.M. François · P. Hantson (*) Département de médecine aiguë, cliniques Saint-Luc, 10, avenue Hippocrate, 1200 Bruxelles, Belgique e-mail : [email protected] A. Capron · P. Wallemacq
Laboratoire de toxicologie, cliniques Saint-Luc, 10, avenue Hippocrate, 1200 Bruxelles, Belgique A. Capron · P. Wallemacq · P. Hantson
Louvain Centre for Toxicology and Applied Pharmacology, cliniques Saint-Luc,
10, avenue Hippocrate, 1200 Bruxelles, Belgique P. Hantson
Département des soins intensifs, cliniques Saint-Luc, 10, avenue Hippocrate, 1200 Bruxelles, Belgique Ann. Fr. Med. Urgence (2012) 2:408-410 DOI 10.1007/s13341-012-0231-8
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technique, actualité » et avoir doublé la dose de 5 g décrite comme mortelle [2].
Discussion
L’intoxication aiguë à la chloroquine se démarque par la précocité et la sévérité des troubles cardiocirculatoires. En l’absence de traitement, l’ingestion d’une dose de 5 g est habituellement fatale, souvent même avant toute interven- tion médicale. Cependant, grâce à l’adoption de recomman- dations de prise en charge spécifique, la mortalité hospita- lière a pu baisser jusqu’à près de 8 % [3]. Ce cas assez classique illustre l’adhésion imparfaite à ces recommanda- tions pour une intoxication grave devenue rare [4]. Devant les critères de gravité (dose supposée ingérée > 4 g, pression systolique < 100 mm Hg, QRS > 0,10 sec), l’intubation et le début de la ventilation mécanique étaient indispensables dès la phase préhospitalière, de même que le début de l’adminis- tration de l’adrénaline [1]. La réalisation d’un ECG multidé- rivations s’imposait également immédiatement.
Toute autre attitude diagnostique et thérapeutique expo- sait à un retard de prise en charge qui pourrait constituer une perte de chance majeure, avec le risque de survenue dès la phase préhospitalière d’un arrêt cardiaque réfractaire.
Idéalement, l’administration d’adrénaline aurait du précéder l’induction de l’anesthésie. La dose de charge de diazépam ne correspond pas aux recommandations publiées (2 mg/kg) et le relais par le midazolam en perfusion continue n’a pas fait l’objet d’études validées. Il faut cependant souligner que le mécanisme cardioprotecteur du diazépam n’a jamais pu être identifié [5]. Par ailleurs, l’induction de l’anesthésie pour l’intubation aurait du également faire appel à l’utilisa- tion de célocurine conjointement à celle du diazépam [6].
L’intubation de la patiente dès la phase préhospitalière aurait permis une admission directe en réanimation. Dès ce
moment, une évaluation continue de la situation hémodyna- mique sous traitement devrait permettre d’anticiper les situa- tions extrêmes qui ne pourraient être maîtrisées que par une assistance cardiaque extracorporelle [7].
Enfin, l’analyse des données toxicologiques semble objectiver le bien-fondé de la réalisation très rapide du lavage gastrique et de l’administration de charbon de bois, avec une franche cassure de la courbe de résorption et des concentrations sériques nettement plus basses que celles attendues pour la dose ingérée [8]. Si la patiente avait été intubée à la phase préhospitalière, et si les conditions de sécurité avaient été remplies, l’administration de charbon de bois aurait pu être utilement envisagée dès cette étape [9,10].
Fig. 1 Électrocardiogramme d’admission
Fig. 2 Cinétique des concentrations de chloroquine sérique obser- vées chez la patiente comparée à la cinétique théorique attendue modélisée pour l’ingestion d’une quantité identique (10 g) chez une patiente de 50 kg, en l’absence d’épuration digestive
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Conclusion
L’intoxication aiguë par la chloroquine, devenue rare, ne souffre d’aucun délai dans la prise en charge thérapeutique, dès la phase préhospitalière. Faute d’adhésion aux recom- mandations validées et d’application immédiate du traite- ment spécifique, la perte de chance pour le patient peut conduire à un arrêt cardiaque réfractaire. L’orientation du patient vers un centre spécialisé est indispensable afin de ne pas compromettre la possibilité d’une assistance circulatoire extracorporelle en cas d’évolution rapidement défavorable.
Références
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2. Guillon C, Le Bonniec Y (1982) Suicide, mode d’emploi.
Histoire, technique, actualité. Éditions Alain Moreau, 276 p 3. Clemessy JL, Taboulet P, Hoffman JR, Hantson P, et al (1996)
Treatment of acute chloroquine poisoning: a 5-year experience.
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4. Lapostolle F, Mégarbane B (2008) Intoxication par les cardiotro- pes. Mécanismes de toxicité cardiaque : implications thérapeu- tiques. Approche toxicodynamique des thérapeutiques toxicologi- ques. In: Actualités en médecine d’urgences – Urgences toxicologiques. SFEM éditions, Paris, pp 149-67
5. Riou B, Rimailho A, Galliot M, Bourdon R, et al (1988) Protec- tive cardiovascular effects of diazepam in experimental acute chloroquine poisoning. Intensive Care Med 14:610–6
6. Vivien B, Adnet F, Bounes V, Chéron G, et al (2011) Recomman- dations formalisées d’experts 2010 : sédation et analgésie en structure d’urgence (réactualisation de la conférence d’experts de la SFAR de 1999). Ann Fr Med Urgence 1:57–71
7. Riou B, Adnet F, Baud F, Cariou A, et al (2009) Recommanda- tions sur les indications de l’assistance circulatoire dans le traite- ment des arrêts cardiaques réfractaires. Réanimation 18:371–5 8. Mégarbane B, Bloch V, Hirt D, Debray M, et al (2010) Blood
concentrations are better predictors of chloroquine poisoning severity than plasma concentrations: a prospective study with modeling of the concentration/effect relationships. Clin Toxicol 48:904–15
9. Kivistö KT, Neuvonen PJ (1993) Activated charcoal for chloro- quine poisoning. BMJ 307:1068
10. Alaspää AO, Kuisma MJ, Hoppu K, Neuvonen PJ (2005) Out- of-hospital administration of activated charcoal by emergency medical services. Ann Emerg Med 45:207–12
410 Ann. Fr. Med. Urgence (2012) 2:408-410
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