HAL Id: dumas-01758822
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L’incontinence urinaire : traitements actuels à l’officine
et intérêt du mirabégron (Betmiga©)
Marion Malgorn
To cite this version:
Marion Malgorn. L’incontinence urinaire : traitements actuels à l’officine et intérêt du mirabégron (Betmiga©). Sciences du Vivant [q-bio]. 2016. �dumas-01758822�
N° d'ordre
Année 2016
THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1
sous le sceau de l’Université Bretagne LoireThèse en vue du
DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE
présentée par
Marion Malgorn
L'incontinence
urinaire:
traitements
actuels à
l'officine et
intérêt du
mirabégron
(Betmiga©).
Thèse soutenue à Rennes le 4 octobre 2016.
devant le jury composé de :
Sophie TOMASI Professeur Faculté de Pharmacie de Rennes 1 Président de thèse
Eric LE FERREC Maître de conférences Faculté de pharmacie de Rennes 1 Directeur de thèse Thierry MENS Docteur en Pharmacie ______________________________________________________________________________________
Liste des enseignants Année 2015/2016
Professeurs BOUSTIE Joël BURGOT Gwenola DONNIO Pierre Yves FAILI Ahmad FARDEL Olivier FELDEN Brice GAMBAROTA Giulio GOUGEON Anne LAGENTE Vincent LE CORRE Pascal
LORANT (BOICHOT) Elisabeth MOREL Isabelle
SERGENT Odile
SPARFEL-BERLIVET Lydie TOMASI Sophie
URIAC Philippe
VAN DE WEGHE Pierre VERNHET Laurent Professeurs associés BUREAU Loïc DAVOUST Noëlle Professeurs émérites CILLARD Josiane GUILLOUZO André Maîtres de conférences ABASQ-PAOFAI Marie-Laurence ANINAT Caroline AUGAGNEUR Yoann BEGRICHE Karima BOUSARGHIN Latifa
BRANDHONNEUR Nolwenn BRUYERE Arnaud BUNETEL Laurence CHOLLET-KRUGLER Marylène COLLIN Xavier CORBEL Jean-Charles DAVID Michèle DELALANDE Olivier DELMAIL David DION Sarah DOLLO Gilles GILOT David GOUAULT Nicolas HITTI Eric JEAN Mickaël LECUREUR Valérie LE FERREC Eric LE PABIC Hélène LEGOUIN-GARGADENNEC Béatric LOHEZIC-LE DEVEHAT Françoise MARTIN-CHOULY Corinne MINET Jacques MOURET-PLEIBER Liza NOURY Fanny PINEL-MARIE Marie-Laure PODECHARD Normand POTIN Sophie RENAULT Jacques ROUILLON Astrid Assistant hospitalo-universitaire GICQUEL Thomas ATER SMIDA Imen PASCREAU Gaëtan
SAVARY Camille ALHARETH Khairallah
Remerciements
A mon président de thèse , Madame Tomasi Professeur à la faculté de Pharmacie de Rennes 1.
Merci pour votre enseignement, vos travaux dirigés. Merci d'avoir accepter de juger ma thèse.
A mon directeur de thèse, Monsieur Eric Le Ferrec
Maître de conférences à la faculté de Pharmacie de Rennes 1. Je vous adresse un grand remerciement pour le temps que vous m'avez accordé, pour vos conseils avisés. Merci pour votre enseignement et pour votre revue de presse de qualité.
A mon juge, Monsieur Thierry Mens
Pharmacien titulaire à la pharmacie de Recouvrance à Brest
Merci d'avoir accepter de me juger. Merci de m'avoir fait confiance en tant qu'assistante depuis deux ans, de m'avoir donné une grande expérience et des conseils toujours pertinents.
Aux pharmaciens chez qui j'ai effectué mes stages ou travaillé : Monsieur Bazin, Monsieur Gourmelon, Madame Abalain, Madame Le Roy, Madame Capitaine,Madame Delalande, Messieurs Gautreau et Le Solliec, Mesdames Hayem et Amouyal .
A ma chère grand-mère Yvonne Le Denn et ma tendre mère Martine Malgorn pour leur soutien moral et leur aide durant ces années d'études et durant la rédaction de ma thèse. A mon ami Ludovic pour son soutien moral, pour sa bonne humeur, pour son aide matérielle, sa présence depuis le début.
A mes amis Yoann, Michael, Marion, Véronique, Paulinee Laure et Julien pour leur soutien dans les moments difficiles.
A mes amies de toujours et les nouveaux amis brestois avec qui j'ai passé de grands moments.
Sommaire
Remerciements...5
Sommaire...6
Liste des illustrations...8
Introduction...10
Partie 1 l'incontinence urinaire...12
1 Anatomie de l'appareil urinaire...12
2 La miction...17
2.1 L'urine ...17
2.2 Description ...17
2.3 Le contrôle de la miction...18
2.3.1 Généralités ...18
2.3.2 Au niveau du détrusor, du sphincter lisse et de l'urothélium...19
2.3.3 Au niveau du sphincter strié ...21
2.3.4 Au niveau des centres nerveux ...22
2.3.5 La continence...23
3 Les différents types d'incontinence urinaire...24
3.1 L’incontinence urinaire d'effort (IUE)...24
3.2 L'incontinence urinaire par urgenterie (IUU)...27
3.3 L'incontinence urinaire mixte...28
4 Diagnostic différentiel...29
5 Épidémiologie...29
5.1 Épidémiologie de l'incontinence urinaire...29
5.2 Oser en parler...30
6 Comorbidités et facteurs de risques ...31
6.1 Comorbidités...31
6.2 Facteurs de risque...31
6.2.1 Les antécédents chirurgicaux...31
6.2.2 Le diabète...31
6.2.3 Le surpoids...32
6.2.4 Le vieillissement...34
6.2.4.1 Physiopathologie...34
6.2.4.2 La nycturie...34
6.2.4.3 Pathologies favorisant l'incontinence urinaire...35
6.2.4.4 La polymédication...36
6.2.5 La grossesse et l'accouchement...38
6.2.6 La dépression et l'anxiété...39
6.2.7Autres facteurs de risque...40
7 Conséquences de l'IU...42
7.1 Psychiques et sociales...42
7.2 Charge financière...43
8 Évaluation clinique...44
8.1 Questionnaires et tests simples...44
8.2 Bilan urodynamique...45
Partie 2 prise en charge de l'incontinence urinaire...47
1 Traitements en fonction du type d'incontinence...47
2 Prise en charge non médicamenteuse...48
2.1 Règles hygiéno-diététiques ...48
2.3.1Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC)...53
2.3.2 L'électrostimulation fonctionnelle ...53
2.3.3 La rééducation périnéosphinctérienne inhibitrice ...53
2.3.4 La stimulation trans-cutanée du sciatique poplité interne ou nerf tibial postérieur....54
2.4 Les traitements chirurgicaux :...56
2.4.1 La neuromodulation directe des racines sacrées:...57
2.4.2 L’injection intravésicale de toxine botulique...57
2.4.3 Les bandelettes sous-urétrales :...59
2.4.4 Autres chirurgies :...61
3 Traitements pharmacologiques...61
3.1 Les anticholinergiques muscariniques...61
3.1.1 Présentation...61
3.1.2 Pharmacologie...63
3.1.3 Mode d'action...64
3.1.4 Interactions ...65
3.1.4.1 Interactions générales...65
3.1.4.2 Association avec les α bloquants...66
3.1.5 Les effets indésirables (EI)...67
3.1.5.1 Centraux...67
3.1.5.2 Effets indésirables périphériques ...69
3.1.5.3 Adhésion au traitement ...71
3.1.5.4 Particularité des personnes âgées ...72
3.1.5.4.1 Impact sur le système nerveux central ...72
3.1.5.4.2 La charge anticholinergique ...73
3.1.6 Efficacité ...74
3.1.6.1 Comparaison entre les molécules...74
3.1.6.2 Rapport coût/efficacité ...76
3.2 Le flavoxate...76
3.3 Œstrogènes ...77
3.4 Autres traitements pharmacologiques ...77
3.4.1 La duloxétine...78 3.4.2 La desmopressine ...78 Partie 3 le mirabégron...80 1 le récepteur β3 adrénergique...80 2 Le mirabégron...81 2.1 Présentation...81
2.2 Mode d'action du mirabégron ...83
3 Pharmacologie...86
4 Effets indésirables ...87
4.1 Effets indésirables généraux...87
4.2 Effets indésirables cardio-vasculaires...89
5 Efficacité...90
6 Intérêt du mirabégron par rapport aux anticholinergiques muscariniques...92
Conclusion...94
Annexe...99
Liste des illustrations
Figure 1: Anatomie du rein ...12
Figure 2: Anatomie de la vessie chez la femme...13
Figure 3: Anatomie de la vessie chez l'homme...13
Figure 4: Le tonus du périnée chez la femme...15
Figure 5: Plancher pelvien de la femme vu du dessus...16
Figure 6: Anatomie du pelvis chez l'homme...17
Figure 7: Innervation de la vessie et de l'urètre ...19
Figure 8: Activité des systèmes sympathique et parasympathique lors de la continence et la miction...20
Figure 9: Le contrôle central de la miction...22
Figure 10: Les différents types d'incontinence urinaire...24
Figure 11: Effet de la pression abdominale sur l'urètre et le plancher pelvien...25
Figure 12: Pelvis féminin...26
Figure 13: Pelvis masculin ...26
Figure 14: A relation entre IMC (BMI) et incontinence (quelle que soit son intensité) B relation entre IMC (BMI) et incontinence sévère...32
Figure 15: Mécanisme de l'inflammation dans les adipocytes...33
Figure 16: Système rénine-angiotensine.ECA : enzyme de conversion de l'angiotensine 35 Figure 17: Les différents types de prolapsus. ...41
Figure 18: Courbe de débitmétrie normale. ...45
Figure 19: Un uriclip...49
Figure 20: Un urinal...49
Figure 21: Différents types de pessaires...50
Figure 22: Une chaise garde robe...50
Figure 23: Un étui pénien et une tubulure ...50
Figure 24: Une protection anatomique...51
Figure 25: Une couche pour incontinence légère...51
Figure 26: Un slip filet ...51
Figure 28: Une culotte jetable...52
Figure 29: Une alèse...52
Figure 30: L'appareil Urostim 2 ...55
Figure 31: La sonde anale à bague …...55
Figure 32: Sonde annale à barrettes latérales...55
Figure 33: Sonde vaginale à bague jack ...56
Figure 34: Sonde vaginale periform...56
Figure 35: Principe de la neuromodulation des racines sacrées...57
Figure 36: Principe des injections intra-détrusoriennes de toxine botulique...58
Figure 37: Bandelette TOT...60
Figure 38: Les deux types de bandelettes urétrales...60
Figure 39: Schéma du mécanisme d'action des anticholinergiques muscariniques dans la vessie...65
Figure 40: Les différents mécanismes de transport et de défense de la BHE...67
Figure 41: Passage théorique à travers la BHE des anticholinergiques muscariniques commercialisés en France...69
Figure 42: Un exanthème disséminé...70
Figure 43: Relation efficacité / effets indésirables des anticholinergiques urinaires...75
Figure 44: Structure du récepteur β 3 adrénergique ...81
Figure 45: La molécule de mirabégron...81
Figure 46: Boîtage de Betmiga© ...82
Figure 47:Mode d'action du mirabégron …...83
Introduction
L'incontinence urinaire (IU) constitue un handicap fréquent, réversible ou définitif, qui a un impact très négatif sur la qualité de vie.
Cette pathologie représente un problème de santé publique majeur car elle touche plus de trois millions de Français, provoque un isolement des patients de la vie sociale et peut mener au placement précoce en institution.
Souvent associée à la vieillesse, l'incontinence urinaire touche les femmes et les hommes de toutes les classes d'âge et catégories socioprofessionnelles et reste un sujet tabou sous-diagnostiqué. En effet les patients ont des difficultés à admettre qu'ils souffrent de cette pathologie, ont honte et peuvent finir pas s'isoler de la société et/ou souffrir de dépression.
La prise en charge de l'incontinence urinaire implique l'acceptation du patient mais aussi une prise de conscience approfondie de la part des praticiens. Le pharmacien a un rôle important à jouer car il peut engager le dialogue avec le patient, lui donner des conseils et l'informer de l'existence de traitements car certains l'ignorent. Le pharmacien doit alors l'orienter vers une prise en charge appropriée.
Selon la société internationale de continence, l'incontinence urinaire peut se définir comme toute perte involontaire d'urine, non précédée par une sensation de besoin, et qui trouve son origine dans la diminution des forces de retenue comme l'insuffisance sphinctérienne ou l'altération du soutien pelvien. Si les causes ne sont pas toujours connues, il existe de nombreux facteurs de risques à l'incontinence comme l'âge, l'obésité, le diabète ou la grossesse.
C'est une pathologie chronique qui peut impliquer un traitement pharmacologique à vie et dont l'incidence va augmenter à cause du vieillissement de la population. Elle nécessite également des appareils d'électrostimulation, des sondes de rééducation et des matériels palliatifs comme les couches que le pharmacien doit connaître.
L'introduction des médicaments anticholinergiques a permis de soulager les symptômes assez efficacement. Cependant la recherche de nouveaux traitements est toujours
d'actualité car tous les patients n'obtiennent pas des résultats satisfaisants même avec les dernières générations de médicaments (le dernier anticholinergique urinaire développé est disponible depuis 2012). De plus, les effets indésirables nombreux peuvent entraîner une mauvaise adhésion voire un arrêt du traitement.
Par ailleurs, soigner l'incontinence chez les personnes âgées est délicat en raison des comorbidités, du déclin de la fonction cognitive et des changements physiologiques à cette période de la vie. L'association à d'autres anticholinergiques comme les imipraminiques contre la dépression, les antiparkinsoniens, certains antihistaminiques, les neuroleptiques phénotiaziques provoque au final une « charge anticholinergique ». C'est pourquoi l'introduction d'une nouvelle molécule, le mirabégron, ayant un mécanisme pharmacologique différent est intéressant. Cependant ce nouveau médicament présente différents effets indésirables et sa place dans la stratégie thérapeutique de l'incontinence urinaire n'est pas encore bien définie.
Partie 1 l'incontinence urinaire
1 Anatomie de l'appareil urinaire
L'appareil urinaire, situé au niveau rétro- et sous-péritonéal, permet l'évacuation des déchets de catabolisme de l'organisme sous forme d'urine. Il a pour rôle le maintien de la composition et du volume du sang (environ 5 L chez l'homme). Il se compose des reins, des uretères, de la vessie et de l'urètre et diffère au niveau anatomique chez l'homme et chez la femme.
- Les reins
Le rein droit et le rein gauche sont situés de part et d'autre de la colonne vertébrale contre la paroi postérieure de la cavité abdominale. Ils mesurent en moyenne 12 cm de hauteur et 6 cm de largeur, sont formés d'un cortex et d'une medulla et sont très vascularisés (ils représentent 20 % du débit cardiaque). Chaque rein est constitué d'environs un million de néphrons, des unités structurelles qui comprennent un amas de capillaires appelés glomérules qui filtrent le sang. Sa principale fonction est la production de l'urine grâce à un important débit de filtration glomérulaire de 0,12 litre par minute, ce qui conduit à la formation de l'urine primitive qui est récoltée dans le bassinet. Le rein permet aussi le maintien de l'homéostasie et la production d'hormones qui participent à l'équilibre du bilan calcique, sodique et des ions phosphate et de la pression artérielle. Il synthétise la vitamine D, l'erythropoïetine, la rénine et participe à la régulation acide-base.
Morphologie interne du rein droit. 1. Lobule rénal ; 2. pyramide rénale ; 3. artère arquée ; 4. artère interlobaire ; 5. colonne rénale ; 6. capsule rénale ; 7. cercle artériel exorénal ; 8. artère rétropyélique ; 9. artère rénale ; 10. artère prépyélique ; 11. artère segmentaire inférieure.
D'après Henry
-L'uretère
C'est un long canal cylindrique de 25 à 30 cm de long, composé de muscle lisse, qui collecte l'urine provenant des reins et la pousse par des mouvements péristaltiques vers la vessie. Il est divisé en deux portions, lombaire et pelvienne et se termine par un court segment intravésical.
- La vessie
C'est un organe creux et musculeux situé derrière l'os du pubis et relié aux reins par les uretères (Fig. 2 et 3). La vessie, dont le rôle est de contenir l'urine, a une forme de pyramide tant que sa capacité physiologique (de 300 à 600 ml) n'est pas dépassée, au delà un globe vésical se forme. Le tissu conjonctif est composé de nombreuses fibres d'élastine et de collagène. Le muscle, nommé le détrusor et composé de cellules musculaires lisses, comporte des mécanorécepteurs et des récepteurs muscariniques et adrénergiques. Sur la face interne du détrusor se trouve l'urothélium, un épithélium pseudo-stratifié polymorphe. L'urothélium a une fonction de barrière contre l'entrée de pathogènes et d'ions dans les tissus sous-jacents. Il possède également des récepteurs muscariniques. Le col vésical est la partie rétrécie de la vessie qui communique avec l'urètre et par laquelle s'évacue l'urine. Il est doté d’une innervation cholinergique et adrénergique.
La vessie comporte un sphincter interne composé de muscle lisse et un sphincter externe, sous contrôle volontaire, composé de muscle strié. Le sphincter interne présente des variations en fonction du sexe: chez l'homme il a un anneau circulaire de muscle lisse important alors que cette structure est quasiment absente chez la femme, d'autre part chez l'homme l’innervation cholinergique et adrénergique est plus riche que chez la femme. La vessie permet le stockage à basse pression de l'urine produite en permanence par les reins et venant des uretères ainsi que son élimination rapide via l'urètre lors de la phase de vidange.
Figure 3: Anatomie de la vessie chez l'homme Figure 2: Anatomie de la vessie chez la femme
- L'urètre
Chez l'homme, il s'étend du col vésical à l'extrémité du pénis, au niveau du méat urétral et mesure environ 16 cm. Il est composé de l'urètre prostatique, entouré d'un sphincter lisse qui se ferme lors du remplissage de la vessie, de l'urètre membraneux, une courte partie qui traverse le plancher pelvien et de l'urètre spongieux au niveau du pénis. Le sphincter strié est refoulé par la prostate au moment de la puberté. C'est le muscle élévateur de l'anus, sous contrôle volontaire, qui joue son rôle car il est en contact étroit avec l'urètre membraneux. Les glandes bulbo-urétrales sont situées de part et d'autre de l'urètre spongieux et ont un rôle de lubrification avant l'éjaculation.
Chez la femme, l'urètre s'étend du col de la vessie à la vulve et mesure 4 cm de long pour 7 mm de diamètre et il s'allonge au cours de la grossesse. A sa partie supérieure se trouvent un sphincter interne lisse (au niveau du col vésical) qui s'ouvre lors de la miction et se ferme lors du remplissage de la vessie et un sphincter externe strié qui débute à 10-15 mm de la vessie et s'étend sur 20 à 35 mm. Le sphincter strié agit comme verrou de sécurité en cas d'insuffisance du sphincter interne lisse.
- Le périnée
C'est une structure molle musculo-ligamentaire, constituée de fibres d'élastine, de tissu conjonctif dense, et de cellules musculaires. Ces dernières sont de type lisse mais il existe des muscles striés au niveau du sphincter externe de l'urètre, du sphincter externe de l'anus (au niveau du muscle appelé levator ani (Fig. 6) ou élévateur de l'anus) et des muscles ischiocaverneux, bulbospongieux et transverses du périnée. Le périnée possède donc une innervation sympathique et somatique. En forme de hamac, il est situé au niveau du bassin, en dessous du diaphragme pelvien et il enserre l'urètre, l'anus et le vagin chez la femme (Fig. 5). On distingue, au niveau topographique et fonctionnel, deux parties: le périnée urogénital qui comprend le muscle sphincter de l'urètre chez la femme et le périnée anal qui comprend le sphincter externe de l'anus.
Le gynécologue américain Kegel a compris en 1948 l'importance de la musculature du plancher pelvien pour le traitement de l'incontinence urinaire. Le périnée participe à l'ouverture et la fermeture des sphincters de l'urètre et aux contractions du vagin. Il est essentiel au maintien de la continence urinaire et anale, à une sexualité épanouie et à la possibilité d'une grossesse et d'un accouchement normal.
Ce « plancher » permet de soutenir les viscères pelviens et de répondre aux pressions auxquelles la cavité abdomino-pelvienne est soumise (Fig. 4). La pression intra-abdominale, de 8 mm Hg au repos, augmente lors du port de charge, et d'activités telles que la course ou les sauts (elle est alors multipliée par 10) et surtout lors d'un effort de toux. Elle est également plus élevée chez l'obèse ou la femme enceinte.
La ménopause, l'obésité, la grossesse, des facteurs génétiques, la constipation chronique ou la prostatectomie totale chez l'homme causent un affaiblissement du périnée qui est à l'origine des incontinences urinaires d'effort, par urgenterie, ou mixte. On observe aussi une perte de sensibilité qui affecte les rapports sexuels et en cas d'atteinte importante du périnée il peut se produire une descente de la vessie ou l'utérus dans le rectum ou le vagin, c'est ce qu'on nomme un prolapsus.
Figure 4: Le tonus du périnée chez la femme. D'après Segler
2 La miction
2.1 L'urine
Ce liquide provenant de la filtration du sang par le rein est composé à 95 % d'eau, de composés organiques et de minéraux (ions potassiques, ions chlorures, ions sulfates, ions sodiques...).
Son but est d'éliminer sous forme liquide les déchets de l'organisme comme la créatinine et l'urée qui est le composant du catabolisme des protéines. Si moins de 100 ml d'urine sont produits par jour, il y a un risque d'accumulation de déchets toxiques dans l'organisme. L'urine permet la régulation du volume extracellulaire dont le sodium est l'ion principal et donc le maintien de la pression artérielle.
2.2 Description
Le but de la miction est la vidange complète de la vessie. La capacité vésicale peut varier de 300ml chez la femme à 500 ml chez l'homme et le débit normal est de 20 à 25 ml/seconde, il est plus faible en début et fin de miction.
Figure 5: Plancher pelvien de la femme vu du dessus
La sensation de besoin mictionnel dépend du degré de remplissage vésical. A partir d'un volume seuil qui varie entre les individus, la stimulation des mécanorécepteurs de la paroi vésicale envoie des afférences vers les centres sacrés via le nerf pelvien. Un premier besoin fugace d'uriner est ressenti quand la vessie contient environ 250 ml d'urine. Un deuxième besoin apparaît vers 350 ml de remplissage et demande un effort volontaire de retenue. Le besoin devient impérieux quand la vessie en contient 400 à 500 ml, le volume normal de miction est alors d'au moins 150 ml. La miction normale est volontaire, facile, complète et indolore et physiologiquement cette phase de vidange ne doit pas se passer la nuit. Elle doit durer moins d'une minute et est espacée de 3 à 4 heures de la prochaine miction.
2.3 Le contrôle de la miction
2.3.1 Généralités
Les systèmes nerveux végétatifs et somatiques ainsi que les capacités de compliance de la vessie sont essentiels pour le contrôle de la miction (Fig. 6). Le contrôle de la miction est un comportement acquis qui permet de se conformer aux normes sociales.
- Le système nerveux végétatif est la partie du système nerveux périphérique qui contrôle les fonctions non soumises à la volonté comme l'action des muscles lisses, cardiaques, les glandes exocrines. La partie efférente du système nerveux végétatif a une composante sympathique et une composante parasympathique.
- Le système nerveux somatique est la partie du système nerveux périphérique qui est sous contrôle volontaire grâce à l'action de muscles striés squelettiques.
Lors de la miction, il y a une décharge parasympathique et une inhibition des systèmes sympathique et somatique.
A. Centres nerveux. a. Centres sacrés (parasympathique et somatique) ; b. centre sympathique
dorsolombaire ; c. centres du tronc cérébral ; d. aire septale (système limbique) ; e. centre détrusorien du cortex frontal ; f. commande centrale du sphincter strié (aire frontale ascendante) ; g. couches optiques (thalamus).
B. Voies sensitives (bleu), somatomotrices (rouge) et viscéromotrices (vert).
C. Système nerveux périphérique. C1. Innervation du sphincter strié (unité motrice et détail d'une plaque motrice) ; C2. ganglion relais ; C3. innervation du muscle lisse avec détail des jonctions neuromusculaires et des contacts intercellulaires (nexus) ; C4. neurones courts du système nerveux autonome ; C5. distribution des terminaisons cholinergiques et adrénergiques ; C6. structure d'une synapse ; C7. distribution des récepteurs cholinergiques et adrénergiques.
2.3.2 Au niveau du détrusor, du sphincter lisse et de l'urothélium.
A ce niveau, l'innervation sympathique et parasympathique interviennent dans le cycle miction-continence (Fig. 7).
- L'innervation parasympathique
Elle est responsable via l'activation des nerfs sacrés S2 S3 et S4 et du nerf hypogastrique de la phase de miction. Il existe des récepteurs au niveau de la vessie : Les mécanorécepteurs situés dans le détrusor et l'urothélium qui apprécient la distension de la vessie. La stimulation de ces récepteurs est transmise par des fibres myélinisées A δ situées dans le détrusor et des fibres non myélinisées de type C situées dans l'urothélium
qui gagnent la moelle lombaire par le nerf pelvien qui est le nerf afférent. Le nerf hypogastrique et le nerf pudendal rejoignent la vessie et l'urètre.
L'innervation parasympathique est médiée par l'acétylcholine qui agit sur les récepteurs muscariniques dont il existe 5 sous-types (de M1 à M5) dans le corps humain. Les récepteurs M1 sont localisés au niveau du SNC (où ils ont un rôle important dans la régulation des fonctions cognitives), l'estomac, les ganglions, les glandes exocrines
Les récepteurs M2 et M4 sont situés au niveau du myocarde, le muscle lisse et le SNC. Les récepteurs M3 sont situés au niveau des muscles lisses, des glandes exocrines, de l'endothélium des vaisseaux et des bronches. L'ensemble des sous-types de M1 à M5 sont retrouvés dans le cerveau.
Les récepteurs M1, M3 et M5 ont une activité excitatrice, ils sont couplés aux protéines Gq, il y a activation d'une PLC (phospholipase C) β, formation de IP3 (inositol 1,4,5-triphosphate) et DAG (diacylglycérol) et augmentation de la concentration en ions calciques intracytosoliques. Les ions calciques, en se liant à la calmoduline, permettent l'activation de la MLCK (myosin light chain kinase) et donc la contraction du muscle lisse. Les récepteurs M2 et M4 sont inhibiteurs, ils sont couplés aux protéines Gi/o, l'adénylate cyclase est inactivée, le taux d'AMPc (3′,5′-adénosine monophosphate c) diminue et la PKA (protéine kinase A) est inactivée, la MLCP est non active et le muscle lisse est dans un état relaxé.
Le détrusor exprime des récepteurs M2 à 80 % et des récepteurs M3 à 20 % mais c'est le sous-type M3 qui est surtout responsable des contractions. Le récepteur M2 aurait un rôle indirect en bloquant la relaxation liée à la stimulation des récepteurs β adrénergiques. Cependant son rôle est difficile à comprendre car la miction de souris qui ne possèdent pas le récepteur M2 au niveau vésical reste normale (1).
L'urothélium exprime tous les types de récepteurs muscariniques, de M1 à M5.
L'acétylcholine est libérée par les terminaisons nerveuses des fibres parasympathiques post-ganglionnaires. Les terminaisons nerveuses du nerf pelvien permettent la libération au niveau des synapses de l'ACH qui se lie aux récepteurs M3 situés dans le détrusor. Ceci provoque un courant entrant d'ions calciques dans le cytosol des cellules musculaires qui permet la contraction du détrusor. Le centre sympathique dorso-lombaire envoie des efférences via le nerf pelvien vers la vessie et permet de déprimer l'activité du détrusor et de renforcer l'activité du sphincter. Le centre parasympathique se trouve au niveau du sacrum et permet de renforcer l'action des sphincters de la vessie et de l'urètre. On obtient un relâchement du sphincter interne lisse qui ouvre le col vésical et un raccourcissement de l'urètre.
- l'innervation sympathique
Elle est responsable de la continence et est médiée par l'acétylcholine au niveau préganglionnaire et par l'adrénaline au niveau postganglionnaire. Sa stimulation via les nerfs D12, L1 et L2 et le nerf pelvien entraîne une inhibition au niveau des récepteurs β2 adrénergiques des contractions du détrusor et une excitation via les récepteurs α1 adrénergiques du tonus du sphincter lisse, du col vésical et de la résistance urétrale, ceci stimule les forces de retenu de la vessie. Les récepteurs adrénergiques sont essentiellement de type α1 et β adrénergiques. On retrouve des récepteurs β1 β2 et β3 adrénergiques dans le détrusor et l'urothélium et le sous type β3 domine largement en quantité: ses acides ribonucléiques messagers (Arn m) représentent 97 % des Arn m retrouvés dans la vessie (2) et c'est essentiellement l'activation de ce sous-type qui provoque la relaxation du détrusor. Au fur et à mesure du remplissage de la vessie il y a une contraction lente et progressive de l’urètre.
2.3.3 Au niveau du sphincter strié
La contraction volontaire des sphincters urétraux permet d'inhiber le reflexe mictionnel. Le centre somatique situé au niveau du sacrum, envoie des efférences vers la vessie via le
Figure 8: Activité des systèmes sympathique et parasympathique lors de la continence et la miction.D'après Nelly
nerf pudendal ce qui permet la contraction du sphincter strié. Il existe des voies descendantes inhibitrices et excitatrices venant du cortex et du système limbique qui agissent sur les neurones préganglionniares sacrés puis via le nerf pudendal sur les motoneurones du sphincter externe. Lors de la miction, sous un contrôle de la volonté, le sphincter externe se relâche car les motoneurones qui l'innervent sont alors inhibés.
Les muscles du diaphragme pelvien et du périnée sont également sous contrôle volontaire. Par ailleurs une contraction volontaire des muscles abdominaux augmente la stimulation des mécanorécepteurs de la vessie et amplifie les contractions du détrusor. Cette innervation somatique sert de « verrou de sécurité » pour différer ou interrompre la miction (renforcement de la continence Fig. 8).
Le contrôle volontaire de la miction est le résultat d'un apprentissage social dans la jeune enfance, d'une intégration corticale d'une fonction primitivement uniquement végétative. La continence urinaire de jour apparaît vers 2 ans et fait appel aux capacités cognitives et émotionnelles de l'enfant.
2.3.4 Au niveau des centres nerveux
Dans l'encéphale, il existe plusieurs centres nerveux de régulation de la miction (Fig. 9), un au niveau de la protubérance (dans le tronc cérébral) et deux au niveau du cortex cérébral. Dans la protubérance, il semble que la région M soit le site contrôlant la miction, et la région L contrôlerait la continence. Dans le cortex, il s'agit la partie dorso-latérale du cortex préfrontal droit qui est activée au début de la miction si l'individu l'autorise et le gyrus cingulaire antérieur droit si l'individu se retient d'uriner. Le système limbique qui gère notamment les émotions et les comportements instinctifs est également impliqué. En effet, les paroxysmes émotionnels comme le trac, la frayeur, la colère, le fou-rire, l'orgasme, peuvent entraîner une perte soudaine et massive des urines appelée urination.
Les centres parasympathiques et somatiques sont intégrés au niveau sacré. Le centre sympathique se situe au niveau dorsolombaire.
Au niveau du sacrum se trouve une activité myogène autonome que l'on nomme « l'automatisme vésical ». En effet, le détrusor se contracte de manière périodique bien que privé de toute afférence, sans le contrôle inhibiteur des voies supérieures médullaires ou encéphaliques. A partir d'un seuil sensitif réflexe, une stimulation des mécanorécepteurs par l'urine contenue dans la vessie permet la contraction du détrusor. Ce mécanisme est présent chez le paraplégique et est physiologique chez le petit enfant qui n'a pas de régulation corticale du cycle continence-miction.
2.3.5 La continence
Elle est assurée par la compliance de la vessie qui lui permet de se remplir en conservant des pressions intravésicales basses ainsi que par la contraction volontaire du sphincter urétral strié.
La relaxation du détrusor est médiée par les récepteurs β3 adrénergiques présents sur les cellules musculaires lisses. Lors de la phase de remplissage vésical, qui correspond à la continence, on observe une inhibition du système nerveux parasympathique ce qui empêche les contractions du détrusor, et une activation du système sympathique qui permet la contraction du sphincter lisse. Le contrôle neurologique de la continence nécessite l'intégralité du système nerveux central et périphérique.
D'autres systèmes non adrénergiques et non cholinergiques et de nombreux neuromédiateurs interviennent également; actuellement des recherches se portent sur le système GABAergique (acide γ-aminobutyrique), les récepteurs NK2 (neurokinin 2), NK3, au NMDA (acide N-méthyl-D-aspartique) .
3 Les différents types d'incontinence urinaire
Il est important de différencier les 3 types d'incontinence urinaire (Fig.10) car les stratégies thérapeutiques sont différentes pour chacune d’elle.
L'incontinence urinaire par urgenterie fait partie du syndrome d'hyperactivité vésicale. L’incontinence urinaire mixte inclut l'incontinence d'effort et celle par urgenterie.
IUE: incontinence urinaire d'effort IUM : incontinence urinaire mixte IUU : incontinence urinaire par urgenterie HAV : syndrome d'hyperactivité vésicale .
3.1 L’incontinence urinaire d'effort (IUE)
L'incontinence urinaire d'effort connait un pic de prévalence vers 50 ans. En particulier chez la femme, cette période correspond à la ménopause et on observe alors un relâchement des tissus musculaires et du plancher pelvien, une diminution de la trophicité épithéliale du vagin, de la vessie, de l'urètre et une prise de poids qui favorise l'IUE. Après 50 ans, la prévalence de l'IUE décline et devient, pour une raison encore inconnue, rare chez les personnes âgées. Elle concerne plus les femmes en pré que en post ménopause (3) et les femmes enceintes et est rare chez les hommes sauf chez ceux ayant subi une prostatectomie. Les femmes sont plus touchées que les hommes par ce type d'incontinence car elles ont un urètre court (de 3 à 4 cm) et des structures sphinctériennes moins puissantes que les hommes. L'innervation cholinergique et adrénergique du sphincter de la vessie est plus faible chez la femme.
L'incontinence urinaire d'effort correspond à une fuite involontaire d'urine non précédée du besoin d'uriner et vient d'un déséquilibre entre force de retenue et pression sur la vessie
Figure 10: Les différents types d'incontinence urinaire. Daprès Deffieux
(Fig.10 a). La fuite est peu abondante et en jet bref et puissant et apparaît lorsque la pression dans la vessie devient supérieure au tonus du sphincter. Un effort brusque comme la toux, le port de charge, le rire, l'activité physique peuvent causer une fuite par augmentation de la pression intra-abdominale alors que le tonus du sphincter est insuffisant. Avec le temps, des efforts de plus en plus faibles provoquent une fuite d'urine.
Les deux causes de la perte de force du sphincter sont :
● En premier une atteinte du support anatomique du col vésical et de l'urètre due à la perte de tonus des tissus de soutien vaginaux et du « hamac musculo-aponévrotique » qui se trouve au niveau du périnée. Une anomalie génétique du tissu conjonctif de soutien peut en être la cause. Ceci crée une hypermobilité de la jonction entre l’urètre et la vessie avec un écrasement de l'urètre lors de l'augmentation de pression ( Fig. 10 b). Cependant des femmes très âgées peuvent avoir une continence parfaite car un prolapsus de la vessie permet de fermer l'urètre et donc de compenser la perte de tonus musculaire (Fig. 10 c). Dans ce cas l'incontinence à l'effort apparaît après rééducation du prolapsus. Mais en général un prolapsus est une cause d'incontinence urinaire d'effort.
A. La pression abdominale (flèches) écrase l'urètre contre le hamac musculo-aponévrotique (en noir) et le maintient fermé. B. Hamac instable (en noir) incapable de fournir un point d'appui résistant contre lequel l'urètre peut être comprimé. C. En dépit d'une urétro-cystocèle, un hamac solide procure un point d'appui stable contre lequel l'urètre peut venir s'écraser par compression.
● En second il existe une insuffisance du mécanisme sphinctérien intrinsèque avec hypotonie sphinctérienne. Elle augmente avec l'âge et elle est aggravée par les traumatismes comme les accouchements, la prise de poids, les interventions de chirurgie
Figure 11: Effet de la pression abdominale sur l'urètre et le plancher pelvien. D'après De Lancey
pelvienne ou de l'urètre qui peuvent survenir après un accident de la voie publique par exemple. Une atteinte de la commande neurologique du sphincter peut exister. Des facteurs génétiques comme une insuffisance de collagène périurétral ou une augmentation de collagène de type III par rapport au type I, qui causent une diminution de la compliance de l'urètre, peuvent être également à l'origine de l'insuffisance sphinctérienne.
Chez l'homme (Fig. 12 ), l'incontinence d'effort est surtout liée à la prostatectomie qui est un traitement phare du cancer de la prostate, 10 à 25 % des patients opérés seraient touchés par l'incontinence urinaire (4). En effet, lors de l'opération, le chirurgien lie la vessie et l'urètre par des fils et il faut du temps pour que cette zone cicatrise par la suite.
Figure 12: Pelvis féminin
Le sphincter urétral est aussi touché lors de l'opération, on pose donc une sonde urinaire pour 5 à 10 jours. Un âge avancé du patient, la présence de diabète ou de maladie de Parkinson, un poids élevé de la prostate ou une dissection difficile sont des facteurs de risque d'incontinence suite à cette chirurgie. En cas d'incontinence, il existe des chances de récupération jusqu'à un an après l'opération. L'incontinence suite à une chirurgie de l'hypertrophie bénigne de la prostate est plus rare (moins de 1% des cas (5))
3.2 L'incontinence urinaire par urgenterie (IUU)
C'est une perte involontaire d'urine précédée par un besoin urgent et irrépressible d'uriner aboutissant à une miction qui ne peut pas être différée. Le besoin d'uriner est anormal par sa brutalité et son intensité et provoque une émission d'urine en quantité faible à modérée. L'urgenterie urinaire peut parfois être déclenchée ou aggravée par un stimulus comme l'audition ou la vue de l'eau qui coule, l'exposition au froid ou un réflexe conditionné tel que le fait de rentrer chez soi après une sortie.
Elle est le plus souvent associée à des contractions régulières du détrusor survenant durant la phase de remplissage c’est à dire une hyperactivité du détrusor. On peut observer une élévation rapide et trop importante des pressions intravésicales lors d'une cystomanométrie qui est un examen faisant partie du bilan urodynamique.
L'incontinence urinaire par urgenterie est un des symptômes du syndrôme d'hyperactivité vésicale qui associe à ces urgenteries une pollakiurie (plus de 8 mictions par jour et plus d'une miction nocturne ) ou une nycturie (émission d'urine pendant la nuit.). Ce syndrome affecte environ deux-tiers des personnes atteintes par la sclérose en plaque et de nombreux patients atteints de tumeur cérébrale ou de maladie de Parkinson.
Une hyperactivité du détrusor est trouvée chez 58 % des cas de syndrome d'hyperactivité vésicale (6).
La physiopathologie de l'incontinence par urgenterie est complexe et multifactorielle. Il existe des facteurs directement liés à une modification de la paroi vésicale dont la teneur en collagène augmente, ce qui diminue sa compliance c'est à dire le rapport entre variation de la pression et la variation du volume. On observe aussi des causes neurologiques locales ou centrales : toute lésion médullaire, du tronc cérébral ou encéphalique, qui affecte les voies de contrôle neurologique, peut être à l'origine de ce trouble, mais les causes sont le plus souvent idiopathiques.
Le cortex limbique, centre des émotions et de l'attention, joue un rôle et ceci explique pourquoi les techniques de rééducation sont efficaces pour traiter ce type d'incontinence. Le système nerveux parasympathique serait impliqué, en effet au niveau du système
nerveux central (SNC) on observe des mécanismes lésionnels complexes qui créent un défaut d'inhibition des voies descendantes inhibitrices : il y a une prolifération des fibres non myélinisées de type C présentes dans l'urothélium.
Au niveau périphérique, il y aurait une hyperproduction de neuromédiateurs venant de la vessie, selon les études en IRM fonctionnel. Il y a des désordres au niveau de l'urothélium et du détrusor : une modification au niveau des canaux calciques des cellules musculaires lisses ou une altération du seuil de sensibilité de la vessie.
3.3 L'incontinence urinaire mixte
C'est une association en proportion variable des symptômes et de la physiopathologie de l'IU d'effort et par urgenterie. On observe en même temps un dysfonctionnement du détrusor et une diminution de l'efficacité du sphincter. Ce type domine après 55 ans.
4 Diagnostic différentiel
Certaines pathologies peuvent provoquer des symptômes similaires à l'IU idiopathique, il faut les éliminer avant d'envisager tout traitement.
Le patient peut souffrir de diabète qui peut entraîner une polyurie de plus de 2,5 litres par 24h, de cystite infectieuse ou parasitaire comme une bilharziose, de polydipsie psychogénique également appelée potomanie, de fécalome, de tumeur de la vessie, de calcul vésical, d'un corps étranger comme un fil chirurgical.
L'incontinence par urgenterie est à différencier de la dysurie qui se caractérise par un retard au démarrage, une faiblesse du jet, une sensation de vidange incomplète. Ces symptômes peuvent provenir d'une hypertrophie bénigne de la prostate et peuvent être associés à des signes fonctionnels comme l'urgenterie, la pollakiurie, l'hyperactivité vésicale qui pourront dans certains cas être traités par les médicaments. La dysurie est aussi une conséquence de la sclérose en plaque, de la maladie de Parkinson, d'un cancer de la prostate, d'un prolapsus génital.
Des troubles comportementaux qui concernent le fait d'uriner peuvent exister lors de troubles psychiatriques comme les démences. Ainsi l'urination est la perte du sens social de la miction qui s'acquiert normalement vers l'âge de deux ans : le patient urine n'importe où dès qu'il en ressent l’envie.
Enfin la patiente peut confondre une perte de liquide biologique avec une fuite d'urine. L'hydrorrhée correspond à des sécrétions vaginales ou utérines abondantes. Elle peut être le signe d'un cancer gynécologique si elle est accompagnée de saignements vaginaux ou de douleurs pelviennes. On peut aussi observer une fistule entre l'utérus ou le vagin et la vessie. La pyorrhée est un écoulement de pus causé par une infection bactérienne.
5 Épidémiologie
5.1 Épidémiologie de l'incontinence urinaire
L'IU concerne plus de trois millions de français de tous âges et toucherait 25 à 45 % des femmes dans la population générale (7). Il existe de grandes variations dans les chiffres donnés par les différentes études car la définition de l'IU et les méthodes d'étude peuvent varier. De plus, même lorsque les questionnaires sont anonymes, les personnes ont du mal à admettre qu'elles souffrent de ce trouble. On estime que les hommes seraient moitié moins nombreux que les femmes à être touchés (8). Les femmes seraient plus concernées pour des raisons vasculaires, trophiques, à cause de la courte taille de l'urètre
de la femme (40 mm), et surtout à cause des grossesses et accouchements. La femme a une innervation cholinergique et adrénergique plus faible que l'homme.
Chez la femme, la prévalence augmente jusqu'à 50 ans, puis elle se stabilise de 50 à 70 ans puis elle augmente à nouveau alors que chez l'homme on constate une augmentation de la prévalence seulement à partir de 65 ans. L'incontinence concerne 40 % des femmes de plus de 65 ans hospitalisées dans les établissements de court séjour (9).
Dans la population générale, le taux d'incidence annuel varie de 1 à 11 % et le taux de rémission annuel est faible, il varie de 5 à 11 % (10).Toutefois ces chiffres peuvent varier en fonction de la définition de rémission dans les études : soit une disparition complète ou une diminution de la sévérité des symptômes de l'incontinence.
Environ la moitié des femmes souffrent d'une forme peu sévère d'IU. La rémission totale concerne essentiellement les patientes de moins de 55 ans et celles souffrant d'IU d'effort et d'une IU peu sévère. Les patients souffrant d'incontinence urinaire mixte (forme qui domine chez les personnes âgées) ont le moins de chances de rémission.
La prévalence ne cesse d'augmenter et le vieillissement de la population fait craindre une augmentation importante de ce trouble : de 2008 à 2018 l’augmentation prévue est de 22,5 % de la prévalence de l'incontinence urinaire par urgenteriez et de 23,6 % de la prévalence de l'incontinence urinaire mixte (11).
5.2 Oser en parler
Bien que l'incontinence soit une pathologie fréquente, une minorité des malades consulte un médecin pour ce problème. En France 33 % des femmes concernées ont consulté pour ce problème contre 46 % aux USA (12). La honte, le manque d'information sur l'existence de traitements, la peur de la chirurgie sont des raisons évoquées pour ne pas en parler. Certains patients considèrent que ce trouble est « normal » quand on est âgé ou après un accouchement. Souvent l'aggravation des symptômes ou la crainte d'un grave problème de santé amène les patients à consulter. La plupart des patients se contentent d'utiliser des protections (40 % des patients les utilisent en France) ou de diminuer l'absorption de boissons afin de limiter les fuites urinaires.
Cependant, les patients recherchant une aide ne sont pas assez écoutés par le personnel médical. Aux USA, seuls 29 % des patients qui en ont parlé à un personnel médical ont reçu un traitement et en France seuls 7% des incontinents urinaires ont un traitement médicamenteux (13). Cela montre un manque de connaissance de cette pathologie non seulement par les patients mais aussi de la part des soignants (médecins, pharmaciens, kinésithérapeutes, sages femmes).
6 Comorbidités et facteurs de risques
6.1 Comorbidités
Le vieillissement en particulier est lié à de nombreuses comorbidités. L'hypertension et le diabète sont les deux comorbidités les plus fréquentes chez les personnes souffrant de vessie hyperactive (14) avec une incidence plus élevée que les sujets exempts de cette pathologie. On note aussi plus de personnes atteintes de la maladie de Parkinson ou de démence. L'incontinence urinaire ainsi que la douleur, les chutes et l'invalidité sont les symptômes les plus communs chez les personnes âgées. Chez l'homme, l'incontinence est souvent associée à d'autres symptômes du bas appareil urinaire .
6.2 Facteurs de risque
Si l'IU est le plus souvent idiopathique, il existe de nombreux facteurs de risques augmentant les risques de souffrir de cette pathologie. Certains comme le vieillissement, le diabète ou le surpoids sont en augmentation dans notre société ce qui fera augmenter la prévalence de l'IU dans le futur.
6.2.1 Les antécédents chirurgicaux
Les antécédents de chirurgie pelvienne et périnéale, de chirurgie de la prostate chez l'homme sont des facteurs de risque. 10 à 25 % des hommes subissant une prostatectomie totale connaissent une IU à la suite de cette chirurgie (15). On observe dans ces cas comme comorbidités les infections du tractus urinaire mais la cause de l'IU est inconnue, l'hyperactivité du détrusor jouerait un rôle.
6.2.2 Le diabète
L'hyperglycémie affecte la myéline et les axones. Elle réduit leur calibre et le transport des neuromédiateurs et cause une dégénérescence axonale. Elle provoque également une ischémie et une hypoxie des micro vaisseaux de la vessie. Au final le diabète conduit à une atteinte du système nerveux autonome et provoque une neuropathie qui conduit à une cystopathie diabétique. Les études (16) sont contrastées pour prouver le lien entre diabète et IU. L'incontinence urinaire concernerait 8 à 30% des diabétiques(17)(18). Il n'y a pas de corrélation entre le type de diabète, l'âge du patient et l'importance des troubles urinaires (19). Les troubles fonctionnels urinaires peuvent être les premiers signes cliniques de la neuropathie autonome du diabète avant même le diagnostic du diabète de type 2.
altération de la contractilité qui provoque un résidu post-mictionnel, une diminution de la sensibilité des mécanorécepteurs de la vessie à son remplissage avec une augmentation de la capacité vésicale.
6.2.3 Le surpoids
L’obésité, qui correspond à un IMC supérieur à 30 kg/m², concerne 14,5 % de la population française et sa prévalence augmente avec l'âge (20). C'est un problème de santé publique qui est en augmentation. La prévalence de l'incontinence urinaire est plus élevée chez les personnes en surpoids que dans la population générale. Il s'agit principalement de formes mixtes associant urgenteries et fuites à l'effort. Il existe une relation linéaire entre l'IMC et l'IU. Chaque gain de 5 unités d'IMC provoque une augmentation de 20 à 70 % du risque d'incontinence et on note que plus l'IMC est élevé et plus l'IU est sévère (21). Selon l'étude norvégienne EPINCONT, les femmes ayant un IMC compris entre 30 et 34 souffrent à 34 % d'incontinence (quelle que soit son type), et celles dont l'IMC est supérieur à 40 sont 46 % à être concernées (22).
La physiopathologie de l'IU chez la personne obèse est complexe. Le surpoids a une action mécanique: il augmente la pression intra abdominale et vésicale ce qui provoque des fuites à l'effort. Cette hyper pression altère les fibres musculaires du périnée et crée des lésions musculo-tendineuses et nerveuses. La pression de base dans la vessie augmente alors que les forces de retenue (sphincters, périnée) restent stables ou diminuent.
On observe une réaction inflammatoire chronique dans les adipocytes qui entourent la vessie. L'augmentation du nombre d'adipocytes provoque un recrutement de monocytes
Figure 14: A relation entre IMC (BMI) et incontinence (quelle que soit son intensité) B relation entre IMC (BMI) et incontinence sévère
qui s'infiltrent à travers l'endothélium puis se différencient en macrophages. Le ligand CCL2 (C-C motif chemokine ligand 2) et son récepteur CCR2 jouent un rôle important dans cette extravasation. Les macrophages se déposent autour des adipocytes et secrètent des cytokines, des chémokines, des adipokines et des facteurs angiogéniques. On a observé dans l'urine des patients incontinents une augmentation de marqueurs de l'inflammation : des interleukines12p70 et p40, du macrophage inflammatory protein, de l'epidermal growth factor et du growth related oncogene GRO-α. Ces facteurs peuvent provoquer une résistance à l'insuline et une angiogénèse locale. Une des conséquences du processus d’inflammation peut être l'apparition d'un œdème de l'urothélium ou d'une fibrose qui peut atteindre 60 % des fibres musculaires lisses (23).
En outre chez les obèses il y a une mutation Trp64Arg du codon 64 situé dans le premier domaine transmembranaire du récepteur β3 adrénergique (24). Ceci affecte non seulement la résistance à l'insuline et la difficulté à perdre du poids mais aussi la relaxation du détrusor durant la phase de remplissage qui est supervisée par le système sympathique. Cette mutation entraîne des fuites par urgenterie. Enfin il y a une dysrégulation générale du système nerveux autonome chez les obèses tout comme chez les diabétiques.
6.2.4 Le vieillissement
6.2.4.1 Physiopathologie
Le vieillissement est à l'origine de modifications histologiques et fonctionnelles. Concernant les paramètres de biologie moléculaire et cellulaire, on observe une perte de la contractilité et d'élasticité du détrusor par raréfaction des fibres musculaires lisses, infiltration de fibres conjonctives et de collagène dans les faisceaux musculaires. Ceci se traduit fréquemment par un résidu post-mictionnel. L'atrophie urogénitale provoque un amincissement de l’épithélium urétral et une diminution du volume et de la vascularité de sa muqueuse. Le col vésical devient plus rigide et on parle d'ischémie de la vessie. Par ailleurs le nombre de cellules adipeuses augmente autour de la vessie. On constate une perte de tonus et une atrophie des sphincters lisse et strié avec diminution de la pression
Figure 15: Mécanisme de l'inflammation dans les adipocytes. D'arès Jaap
de fermeture. Une diminution du réflexe inhibiteur parasympathique provoque des contractions vésicales involontaires. Au microscope on observe un élargissement des espaces entre les cellules musculaires. On constate une altération du seuil de sensibilité pour détecter le besoin d'uriner et une augmentation de l'activité du récepteur cholinergique M3 situé sur l'urothélium. La libération d'acétylcholine synthétisée directement dans les cellules de l'urothélium pendant la phase de remplissage augmente également.
Les ROS (reactive oxygen species) liées à l'inflammation qui augmentent avec l'âge auraient également un rôle car on observe un accroissement de la production de leucotriènes et prostaglandines qui causent des contractions du détrusor.
6.2.4.2 La nycturie
La nycturie est un trouble très gênant qui réveille les personnes âgées une à plusieurs fois dans la nuit. C'est une des principales causes de perturbation du sommeil chez le sujet âgé.
En premier lieu il peut exister une polyurie nocturne qui est définie par l'existence d'une diurèse supérieure à 33% de la diurèse des 24 h. Elle peut être causée par des modifications physiologiques liées à l'âge comme la perturbation de la sécrétion de l'hormone antidiurétique (ou vasopressine), du facteur natriurétique ou des hormones du système rénine-angiotensine-aldostérone.
ADH : hormone antidiurétique ; ACTH : hormone adrénocorticotropine ; ATR1 : récepteur de type 1 de l'angiotensine II.
L'hormone antidiurétique ou ADH (Fig.16), produite par l'hypothalamus, augmente la capacité de concentration des tubules rénaux distaux ce qui favorise la réabsorption hydrique. Chez le sujet sain il y a un pic nocturne de sécrétion d'hormone antidiurétique mais avec l'âge ce pic diminue ou disparaît ce qui participe à la diurèse nocturne. Le facteur natriurétique est une hormone synthétisée par l'atrium droit du cœur qui diminue la réabsorption de sodium dans les urines et permet donc de diminuer la pression artérielle en augmentant la production d'urine. La synthèse du facteur natriurétique est augmentée en cas d'apnée du sommeil, un syndrome dont la fréquence augmente avec l'âge. En effet l'apnée du sommeil induit une hypoxie qui provoque une augmentation de la pression dans l'oreillette droite et donc une augmentation de la sécrétion du facteur natriurétique. L'insuffisance cardiaque ou veineuse ou les médicaments peuvent provoquer des œdèmes et lors de la position allongée la nuit, la mobilisation des fluides provoque une nycturie. Il faut donc adapter les traitements liés à l'insuffisance cardiaque ou provoquant des œdèmes comme les inhibiteurs calciques et les diurétiques doivent être pris au moins 6 heures avant le coucher.
6.2.4.3 Pathologies favorisant l'incontinence urinaire
Les personnes âgées connaissent une perte de mobilité, ce qui peut affecter l’habilité à se Figure 16: Système rénine-angiotensine.ECA : enzyme de conversion
rendre aux toilettes ainsi qu'une diminution de la dextérité manuelle, liée par exemple à l’arthrose sévère, qui empêche de se déshabiller à temps. Rappelons que l'IU est une cause importante de chutes dans la population âgée. Les problèmes psychiatriques ou cognitifs comme la démence ou la maladie d’Alzheimer empêchent de bien reconnaître le besoin d'uriner. Certaines pathologies plus courantes chez les personnes âgées favorisent l'IU, comme l'insuffisance cardiaque, l'hypertension, l'obésité, les accidents vasculaires cérébraux, la broncho-pneumopathie chronique obstructive et l'apnée du sommeil. La constipation chronique crée une augmentation de la pression abdominale par les poussées répétées qu'elle entraîne et peut causer une incontinence urinaire d'effort. Les prolapsus, plus fréquents dans cette population, favorisent l'incontinence urinaire d'effort car il y a une ptôse du col de la vessie qui empêche la transmission des pressions de l'abdomen vers l'urètre. Lors d'un prolapsus on observe une hyper mobilité de l'urètre.
6.2.4.4 La polymédication
Les personnes âgées peuvent souffrir de plusieurs pathologies chroniques ce qui provoque une hausse du nombre de traitements. Or ces traitements peuvent causer des effets indésirables quand il s'agit de traiter l'incontinence urinaire et des interactions médicamenteuses peuvent se révéler. Par exemple on peut prescrire des anticholinergiques pour traiter l’IU. Mais ils peuvent avoir comme effet indésirable d'aggraver l'insuffisance cardiaque du patient. Pour traiter cette pathologie, on va alors prescrire un inhibiteur de l'enzyme de conversion comme le captopril qui peut provoquer une toux comme effet indésirable et cette toux risque d'augmenter l'incontinence urinaire d'effort. Autre exemple: une personne souffrant de la maladie d’Alzheimer prend un inhibiteur de cholinestérase comme la rivastigmine dont un des effets indésirables est l'IU. On lui prescrit alors un anticholinergique pour traiter l'IU mais ce dernier augmente les troubles cognitifs déjà présents chez ce patient. De plus les anticholinergiques et les anticholinestérasiques ont un mécanisme d'action opposé.
Certains médicaments, par divers mécanismes, sont connus pour augmenter l'incontinence surtout chez les personnes âgées ou chez les personnes associant plusieurs facteurs de risques.
-Les anticholinergiques: antiparkinsoniens, antidépresseurs imipraminiques, neuroleptiques (clozapine), bronchodilatateurs, anticholinergiques urinaires, prednisone, lopéramide, hydroxyzine, furosémide, coumadine...Ils bloquent les récepteurs M2 et M3 du détrusor et empêchent les contractions des fibres musculaires lisses durant la phase de stockage. Il y a alors des fuites par regorgement. Ils peuvent mener à une rétention aiguë d'urine qui est une urgence médicale et participent aussi à la « charge anticholinergique ».
-Le lithium altère la réponse rénale à l'hormone antidiurétique qui est synthétisée par l'hypothalamus. L'hormone antidiurétique diminue le volume d'urine en augmentant la perméabilité à l'eau du tube collecteur par l'augmentation de synthèse d'aquaporines 2 situées dans la membrane apicale des cellules du canal collecteur. Les aquaporines sont des protéines qui facilitent la pénétration d'eau à travers la bicouche lipidique de la membrane plasmique. La fixation de l'hormone antidiurétique à son récepteur est couplée à une adénylate cyclase et entraîne une stimulation de la protéine kinase A. Cette kinase régule le taux de phosphorylation de l'aquaporine 2 stockée dans des vésicules sous-membranaires des cellules du canal collecteur. La phosphorylation de l'aquaporine 2 provoque son insertion dans la membrane qui devient immédiatement perméable à l'eau. Le lithium diminue le couplage de l'hormone antidiurétique avec son adénylate cyclase et induit donc une augmentation de la volémie et peut provoquer une polyurie allant jusqu'à 3 L par jour, dans ce cas on peut prescrire de l'amiloride (5 ou 10 mg par jour) comme diurétique
-Les diurétiques (furosémide, hydrochlorothiazide, spironolactone) : ils stimulent le système rénine-angiotensine et induisent une augmentation de sécrétion de rénine et aldostérone. Le plasma s'élimine alors sous forme d'urine.
-Certains médicaments favorisent l'insuffisance sphinctérienne comme les myorelaxants qui agissent sur le sphincter strié de l'urètre. Les antagonistes α adrénergiques (alfuzozine, prazozine) diminuent le tonus musculaire lisse dans l'urètre. Ils relaxent le col vésical et les cellules musculaires lisses de l'urètre, ce qui compromet les forces de retenue du système urinaire. Ils entraînent une incontinence particulièrement en cas d'association avec des médicaments qui augmentent le volume urinaire comme le lithium ou les diurétiques.
-La toux chronique peut être d'origine médicamenteuse et favoriser l'IU d'effort en augmentant la pression abdominale. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (particulièrement le captopril et l'enalapril) causent une toux chez 5 à 20 % des patients traités et les sartans chez 3 à 4 % des patients (particulièrement l'olmésartan) (31).
On observe une toux sèche souvent quinteuse qui apparaît dans les 6 semaines après le début du traitement. La cause de la toux sous IEC est une accumulation locale de bradykinine et de substance P, des médiateurs de l'inflammation qui sont physiologiquement inactivés par l'enzyme de conversion de l'angiotensine. La toux sous sartans serait due à un mécanisme allergique. Les bêta-bloquants par voie générale ou ophtalmique (timolol) provoqueraient une toux par hyper-réactivité bronchique.
-Les inhibiteurs de cholinestérase (rivastigmine): ils augmentent la contractilité de la vessie et peuvent favoriser l'IU par urgenterie car il y a plus d'acétylcholine agissant sur
les récepteurs M3 du détrusor.
-l'hormonothérapie substitutive par voie orale aggrave l'IUE sans que l'on sache pourquoi alors que l’œstrogénothérapie locale est un traitement adjuvant de l'incontinence. -Les médicaments qui peuvent favoriser la constipation sont à éviter car elle aggrave l'incontinence urinaire d'effort à cause des efforts de poussée répétés. Par exemple les sels de calcium et de fer, les anticholinergiques, les inhibiteurs calciques, les opioïdes sont à éviter.
Enfin, malgré l'arsenal thérapeutique dont on dispose (médicaments, rééducation, chirurgie...) la Consultation Internationale de l'Incontinence a déclaré que les patients faibles et âgés ont très peu de chance de retrouver la continence. Ces personnes grabataires se trouvent souvent en maison de retraite où l'incontinence est parfois considérée comme une fatalité et l'usage de protections urinaires est une facilité lorsque le personnel manque pour aider les personnes à aller aux toilettes.
L'arsenal thérapeutique n'est pas suffisamment exploité chez les personnes âgées. Toutefois si l'incontinence est très sévère elle est plus difficile à traiter, la rééducation ne peut se faire que chez des personnes motivées et sans troubles cognitifs. Les techniques de chirurgie ne sont pas indiquées chez des personnes démentes ou très âgées par exemple.
6.2.5 La grossesse et l'accouchement
Les femmes primipares ont un sur-risque par rapport aux nullipares de développer une IU et plus une femme a eu d'enfants et plus elle a de risques de développer une incontinence urinaire. De plus ce risque augmente si les enfants sont de poids de naissance élevé (25). La prévalence de l'incontinence augmente au cours de la grossesse et diminue
spontanément dans les trois premiers mois post-partum. La présence d'une IU avant la grossesse ou apparaissant pendant cet état est un facteur de risque que l'IU perdure après les 3 mois post-partum.
Toutefois pour les femmes âgées de plus de 65 ans le fait d'avoir eu ou pas des enfants n'a plus d'impact sur l'incidence de l’IU. Les femmes nullipares ont également un risque élevé d'IU. Le surpoids, l'âge élevé de la mère et l'IU pendant la grossesse sont des facteurs de risque de développer une IU postnatale.
La grossesse est un facteur de risque important de l'incontinence urinaire d'effort : elle provoque des changements mécaniques et hormonaux qui atteignent les tissus musculaires. Le périnée est distendu, fragilisé ce qui provoque des fuites urinaires à l'effort
(jusqu'à 50% des accouchées sont touchées) (26) voire un prolapsus génital.
L'accouchement provoque des lésions musculaires du périnée particulièrement au moment de l'expulsion. L’urètre est plus mobile après l'accouchement.
Il y a aussi des lésions neuronales : l’électromyogramme montre une latence du nerf pudendal après l'accouchement. Il subit un traumatisme au cours du travail particulièrement en cas d'utilisation de forceps ou si le bébé a un poids élevé. Or ce nerf permet l'innervation parasympathique de la vessie et de l'urètre. Le sphincter externe de l'urètre subit une hypoxie et son innervation est diminuée.
L'augmentation physiologique de la diurèse de 50 % pendant la grossesse favorise aussi l'incontinence urinaire.
On peut se demander si les modalités de l'accouchement influencent le risque d'IU.
Les femmes nullipares souffrent a 10,1 % d'IU contre 15,9 % pour celles ayant subi une césariennes et 21 % pour celles ayant accouché par voie vaginale (27). La césarienne ne doit pas pour autant être un moyen de prévenir l'IU.
La délivrance par voie vaginale est associée a l'IU d'effort alors que la césarienne provoque des IU d'effort et mixtes. Cependant les circonstances de la naissance par voie vaginale comme la durée du travail ou l'usage d'instruments, n'ont pas d'incidence sur la survenue de l'IU. L'épisiotomie systématique diminue le risque de déchirure du périnée mais ne fait pas baisser la prévalence de l'IU.
6.2.6 La dépression et l'anxiété
On compte plus de dépressifs chez les incontinents que dans la population générale. Il est parfois difficile dans les études épidémiologiques de déterminer si la dépression est une cause ou une conséquence de l'incontinence. Nous verrons la dépression comme conséquence de l'incontinence dans un autre paragraphe.
La dépression est un facteur de risque important de l'IU, comme l'a montré l'étude EPINCONT(28) et l'anxiété est un facteur de risque moins élevé. Les femmes dépressives ont jusqu'à 50 % de risque en plus d'être victime d'IU que les non dépressives. Souffrir d'une dépression sévère est un facteur de risque plus élevé d'IU que si la dépression est modérée. La dépression concerne 60 % des patients souffrant d'incontinence par urgenterie contre 14 % de ceux victimes d'IU d'effort (29).L'association est plus forte pour les patients souffrant d'IU mixte et IUU ou si l'IU est sévère. De plus les personnes souffrant de dépression vont retarder le délai avant de consulter un personnel médical à propos de leur IU.
La sérotonine exerce un rôle important dans le contrôle de l'humeur mais aussi dans le contrôle de la miction. Elle agit au niveau de l’inter neurones sacrés puis au niveau du pré
