Les traitements chirurgicaux :

Ils sont réservés aux cas les plus invalidants en cas d’échec des autres thérapies comme la rééducation ou les traitements pharmacologiques.

Figure 33: Sonde vaginale à bague jack

2.4.1 La neuromodulation directe des racines sacrées:

On peut utiliser cette méthode en cas d’inefficacité des traitements pharmacologiques ou rééducatifs ou si l'hyperactivité du détrusor est trop intense. Cette technique peu invasive agit en stimulant électriquement les racines sacrées S2 S3 et S4 impliquées dans l'innervation vésicale et périnéale. Elle nécessite l'implantation définitive d'électrodes de stimulation, par voie trans-cutanée, en région abdominale ou fessière (Fig. 35) après avoir effectué un test de stimulation. On tente de restaurer un équilibre entre flux inhibiteur et excitateur vers les organes pelviens ; il y a un effet direct sur les efférences motrices. On peut obtenir une réduction des symptômes de 50 % chez 26 à 63% des patients (36). Mais les bénéfices s'atténuent dans le temps. Cette technique ne provoque pas de rétention urinaire contrairement à l'injection de toxine botulique et permet d'améliorer les autres symptômes périnéaux comme la constipation ou l'incontinence anale.

2.4.2 L’injection intravésicale de toxine botulique

La toxine botulique est obtenue à partir de la bactérie Clostridium botulinum de sérotype A. Elle est constituée d'une chaîne lourde et d'une chaîne légère réunies par un pont disulfure sensible à la chaleur. Son utilisation était réservée jusqu'à peu seulement pour le traitement de l'hyperactivité du détrusor d'origine neurologique. Mais elle a obtenu l'autorisation de mise sur le marché en juin 2014 pour l'hyperactivité idiopathique de l'adulte ayant au moins 3 épisodes d'IU avec urgenterie sur 3 jours et 8 mictions par jour. Cette technique est réservée aux cas d’échec, après 3 mois de traitement, d'intolérance

Figure 35: Principe de la neuromodulation des racines sacrées.

ou de contre-indication aux anticholinergiques (au moins deux médicaments per os). Il faut aussi prendre en compte le risque de 3 à 16 % de devoir recourir aux auto-sondages urinaires après l'injection pendant plusieurs semaines (37), à cause d'une paralysie du détrusor, un acte peu réalisable par les patients âgés pour des raisons de dextérité ou de compréhension.

Les femmes après la ménopause peuvent avoir des difficultés à effectuer ce geste à cause de l'atrophie des tissus. L'injection de toxine botulique n'est pas possible si le patient n'est pas capable d'effectuer les auto-sondages, elle est également contre- indiquée en cas de grossesse ou d'allaitement. Les injections peuvent être réalisées par des spécialistes urologues ou chirurgiens gynécologues spécialistes formés sous la supervision d’un urologue. Le médecin injecte des quantités de 0,5 à 1 ml de toxine botulique (la dose initiale recommandée est de 50 unités internationales) dans le détrusor par cystoscopie en 20 à 30 sites sur les faces latérales, postérieures et supérieures de la vessie (Fig. 36). Le geste se fait sous anesthésie locale vésicale et urétrale avec de la lidocaïne ou exceptionnellement sous anesthésie générale.

L'effet est transitoire et une nouvelle injection doit être administrée quand l'effet s'estompe au bout de 6 à 9 mois environ. L'intervalle minimal avant la prochaine injection est de 3 mois car il y a un risque théorique d'apparition d'anticorps neutralisants.

La toxine botulique paralyse le muscle lisse de la vessie. Elle inhibe de façon sélective la libération d'acétylcholine au niveau des terminaisons nerveuses périphériques présynaptiques du détrusor.

Elle bloque ainsi la transmission de l'influx parasympathique. Les effets sont une diminution significative des urgenteries et des épisodes d'incontinence urinaire ainsi

Figure 36: Principe des injections intra- détrusoriennes de toxine botulique

qu'une augmentation de la capacité vésicale fonctionnelle et un retard dans la sensation de besoin. Selon une étude (38) d'une durée de 3 ans et demi sur 829 personnes, les arrêts dus aux effets indésirables sont de 5,1 % et les arrêts dus au manque d'efficacité sont de 5,7 %, la tolérance est bonne. Après 3 traitements de 100 UI la réduction du nombre d'épisodes d'incontinence urinaire par jour a été de 73 à 80%.

Les effets indésirables les plus fréquents sont des infections du tractus urinaire, on prescrit donc un traitement antibiotique prophylactique un à 3 jours après l'intervention afin de prévenir ce risque d'infection urinaire. Le temps de réponse était de moins de 6 mois pour 34,2 % des patients, de 6 à 12 mois pour 37,2 % des patients et de plus de 12 mois pour 28,5 % des patients de l'étude. On préconise donc des réinjections tous les 6 à 12 mois. A 3 mois, 25 % des patients retrouvent une continence complète et 45 % des patients obtiennent une diminution de 75 % de leurs symptômes.

2.4.3 Les bandelettes sous-urétrales :

Cette technique chirurgicale simple représente le traitement de référence de l'incontinence urinaire d'effort après échec de la rééducation périnéale. Elle est préconisée chez la femme mais aussi chez l'homme après une incontinence d'effort suite à une chirurgie de la prostate. Il s’agit de mettre en place sous l’urètre une bandelette synthétique qui restaure un support à l'urètre (fig. 37 en bleu cette bandelette TOT) et supplée ainsi les ligaments et muscles périnéaux défectueux.

Ainsi, quand la pression intra-abdominale augmente, l’urètre vient se comprimer contre la bande sous-urétrale et est donc fermé. La bandelette laisse le col vésical et l’urètre libre lors de la miction et en préservant la fonction sphinctérienne. L'opération se fait sous anesthésie locale, locorégionale ou générale, elle est réalisée en ambulatoire dans 40 % des cas.

La bandelette peut être de type TOT : transobturator tape ou TVT : transvaginal tape (Fig. 38) selon la voie chirurgicale empruntée et est en polypropylène. Les complications postopératoires peuvent être une rétention vésicale, une infection urinaire, des urgenteries, des douleurs, un abcès périnéal.

L'efficacité de cette technique est de l'ordre de 90 % à un an (39) mais elle est moins efficace chez les patients souffrant d'incontinence urinaire mixte ou chez les patients fortement obèses. Elle est également moins efficace chez les femmes âgées chez qui on trouve plus de complications postopératoires telles qu'une dysurie de novo, une urgenterie de novo et plus d’échec.

1. Espace périnéal.

TOT : transobturator tape TVT : transvaginal tape

Figure 37: bandelette TOT

2.4.4 Autres chirurgies :

Les traitements chirurgicaux présentés ici sont beaucoup plus rares que le recours aux bandelettes urétrales.

● L'entérocystoplastie d'agrandissement.

C'est une technique très rare et lourde utilisée en dernier recours et en cas de symptômes sévères. Le chirurgien prélève une portion d'intestin grêle et constitue un réservoir qui va remplacer la vessie, ainsi les contractions anarchiques du détrusor sont supprimées et la capacité vésicale est augmentée. Des recours aux auto-sondages sont souvent nécessaires pour vider le nouveau réservoir qui a été créé.

● Le sphincter urinaire artificiel

Il est réservé aux cas d'insuffisance sphinctérienne sévère et d’échec des bandelettes sous-urétrales, de la rééducation et des médicaments anticholinergiques. Le sphincter artificiel est constitué d'une manchette gonflable qui est positionnée autour de l'urètre et qui est commandée par une pompe implantée dans la grande lèvre chez la femme et dans la partie latérale du fond du scrotum chez l'homme.

● L'injection de collagène ou d'acide hyaluronique dans la paroi de l’urètre peut être proposée en cas d'IUE mais le taux de succès est faible et le résultat est de courte durée.

3 Traitements pharmacologiques

Dans un premier temps je décrierai le traitement médicamenteux de référence de l'incontinence par urgenterie, les anticholinergiques muscariniques. Je détaillerai leurs effets indésirables en particulier chez les personnes âgées. Puis j'aborderai le traitement par flavoxate, les œstrogènes par voie locale et enfin des traitements plus rarement prescrits.