Les techniques rééducatives

Chez les personnes âgées fortement dépendantes on a recours à des techniques de « nursing » qui consistent en des mictions programmées, une activité physique adaptée, la régulation du transit intestinal et des traitements palliatifs. Les techniques rééducatives suivantes s'appliquent à des patients valides, motivés, sans troubles cognitifs. Elles sont peu invasives et non iatrogènes.

2.3.1Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC)

L'objectif des TCC est une modification des comportements inadaptés et une meilleure inhibition corticale sur la perception du besoin. Les moyens enseignés pour éviter de se précipiter aux toilettes sont la relaxation, distraire son attention ou effectuer une contraction périnéale (rétrocontrôle inhibiteur). Parallèlement aux séances au cabinet, le thérapeute propose au patient de tenir un calendrier mictionnel nocturne et diurne où le patient note les horaires et volumes des mictions afin de faire coïncider les horaires des mictions réelles avec ceux souhaités. Cette technique est recommandée en cas de symptômes d'urgenterie (et non d'effort) prédominants.

2.3.2 L'électrostimulation fonctionnelle

Cette technique passive consiste en l'introduction de sondes endovaginales (pour les femmes) ou endorectales (pour les hommes) qui délivrent un courant électrique de faible intensité (de 5 à 25 hertz) et induisent des contractions réflexes au niveau du plancher pelvien. Cette technique est préconisée chez l'homme après une prostatectomie en prévention de l'incontinence car cette chirurgie endommage le sphincter urinaire et les muscles périnéaux.

Elle est pratiquée au cabinet du professionnel ou à domicile, suite à l'achat ou la location d'un appareil d'électrostimulation, on préconise alors une séance de 30 minutes par jour. Un renforcement des muscles périnéaux, une inhibition des contractions anarchiques du détrusor, un effet antalgique et relaxant ont été observés. Par ailleurs un effet préventif sur le prolapsus génital est attendu. Le taux de guérison de l'incontinence par urgenterie serait de 30 % environ à terme (34). Mais on constate souvent des récidives à l'arrêt du traitement. La grossesse ou le port de pacemaker contre-indiquent cette technique.

2.3.3 La rééducation périnéosphinctérienne inhibitrice

Lors de ces séances de rééducation, un kinésithérapeute ou une sage-femme apprend au patient à effectuer une contraction périnéale rapide et puissante en position couchée,

assis puis debout, ce qui augmente la pression urétrale. L'abdomen et la face interne des cuisses doivent rester immobiles et le reste du corps détendu. On pratique trois séries de 8 à 12 contractions maintenues chacune 6 à 8 secondes. L'objectif est de rétablir le contrôle cortical de la vessie, de prendre conscience de l'existence des muscles du périnée et d'améliorer la force de contraction musculaire du périnée. On souhaite obtenir une augmentation de la capacité vésicale et de la durée entre deux mictions.

On peut y associer le biofeedback qui permet de matérialiser les contractions et relâchements du périnée grâce à un signal sonore ou visuel associé à une sonde vaginale ou anale. La rééducation périnéosphinctérienne inhibitrice nécessite un entraînement régulier sur au moins 8 semaines et il est inutile de la poursuivre si aucune amélioration n'apparaît après 15 séances.

Cette technique est également le traitement de première intention de l'incontinence urinaire pré et post natale. Six à 8 semaines après l'accouchement, on peut proposer ce type de rééducation pendant la consultation post-natale au cours de laquelle on contrôle l'état des muscles du périnée. Le recours aux forceps, à l'épisiotomie, le nombre élevé de grossesses, les grossesses multiples, le poids élevé des enfants avec un périmètre crânien supérieur à 35 cm sont des motifs de prescription de rééducation post-natale. Les séances sont effectuées chez un kinésithérapeute ou une sage-femme formée à cette technique et sont entièrement remboursées par la sécurité sociale. On préconise 10 à 15 séances de 20 à 30 minutes deux à trois fois par semaine. La rééducation périnéale post- natale réduit l'incidence de l'IU à court terme (1 an post-partum) mais l'efficacité à long terme n'a pas été prouvée (35). La rééducation périnéosphinctérienne peut aussi traiter l'incontinence pendant la grossesse et réduit alors la fréquence du trouble jusqu'à 3 mois post-partum (35). Cette technique peut être délicate chez la femme âgée s'il existe une atrophie vaginale importante.

2.3.4 La stimulation trans-cutanée du sciatique poplité interne ou nerf

tibial postérieur

Cette technique non invasive est prescrite en cas d’échec de la rééducation périnéale et des médicaments anticholinergiques.

Le nerf sciatique poplité interne a une origine médullaire commune à celle des afférences vésicales : les racines lombaires et sacrées L4 à S3 ; c'est pourquoi on applique deux électrodes sur le trajet du nerf sciatique poplité interne. Ces électrodes sont reliées à un boîtier externe qui va stimuler le nerf par des impulsions à une fréquence et amplitude contrôlées. Le site de stimulation est situé 5 cm au-dessus de la malléole interne juste

derrière le bord interne du tibia. La première séance a lieu en présence du médecin prescripteur puis le patient effectue des séances quotidiennes de 20 minutes à son domicile. Il faut un mois pour juger de l'efficacité ou non de cette technique mais les premiers effets peuvent être ressentis après 15 jours de traitement. Un appareil électrostimulateur existe sur le marché en France (Urostim 2 (Fig. 30 )) et il est en partie remboursé par l'assurance maladie. La grossesse ou le port de pacemaker ne contre- indiquent pas ce traitement et il y a peu d'effets indésirables. Les résultats sont imprévisibles mais des succès ont été observés chez des sujets non répondeurs aux anticholinergiques.

2.3.5 Sondes et matériels

● Les sondes de rééducation périnéale. Il existe deux types de sonde anale

- La sonde anale à bague ou sonde anale de saint Cloud (Fig. 31)

- La sonde anale à barrettes latérales (Fig. 32) ou sonde Analysis plus qui permet une surface plus importante de contact et un plus grand confort

Figure 30: L'appareil Urostim 2

Figure 31: La sonde anale à bague

Figure 32: Sonde annale à barrettes latérales

- La sonde vaginale avec une bague DIN ou une bague jack (Fig. 33) qui respecte la morphologie vaginale car elle est légèrement courbée.

- La sonde vaginale periform (Fig. 34) présente un évidement central et une collerette étroite évitant la déformation des tissus.

Une sonde vaginale chez la femme ou anale chez l'homme est d'usage unique et personnel et se connecte par une prise jack ou din à l'appareil du praticien de rééducation qu'il faut appeler en cas de doute sur la sonde ou la connectique désirée. La sécurité sociale prend en charge l'achat de ces sondes.

● Les appareils d'électrostimulation :

Ils sont équipés de programmes préétablis avec également des programmes personnalisables par le patient. On peut citer l'appareil Cefar Peristim Pro (d'une taille de 12 x 5 cm) qui comporte 12 programmes dont 3 libres. Il accepte une sonde vaginale ou anale et est livré avec une sonde vaginale saint cloud plus. La fréquence des impulsions est de 2 à 120 hz. L'électrostimulateur Keat est sans fil et programmable.