Tumeurs sécrétantes :

Le corticosurrénalome sécrétant est la forme la plus fréquente chez l’enfant. Bien qu’il soit difficile d’avoir un chiffre exact, on estime à près de 95% les cas sécrétant chez cette catégorie de patients, avec une diminution de ce taux avec l’âge, aussi bien que chez l’adulte la fréquence serait aux alentours de 50%, avec un taux de 40 à 60% tout âge confondu [53, 84-86]. Dans notre étude, nos 6

patients présentaient une forme sécrétante.

Le tableau clinique varie en fonction du type de sécrétion. Un corticosurrénalome fonctionnel peut ainsi être révélé par une virilisation, de loin la forme la plus fréquente, ou encore par un syndrome de cushing ; plus rarement par un syndrome de Conn ou un tableau de féminisation, sans oublier les formes mixtes [50].

a) Tumeurs virilisantes :

De loin la forme la plus fréquente dans les séries étudiées [44, 46-48, 52, 87-91], retrouvée de façon isolée ou associée à d’autres signes. Ainsi, on retrouve un taux de : • 60% chez BIERICH [90] • 86 % chez SCHWEISGUTH [91] • 61 % chez DRIVER [89] • 95 % chez SABBAGA [48] • 92 % chez RIBEIRO [46] • 91% chez SANDRINI [44] • 66.6% chez KERKHOFS [47]

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• 84.3% chez MICHALKIEWICZ [52] • 81% chez TEINTURIER [87]

• 60% chez STEWART [88]

Ce type de tumeur se traduit cliniquement par une pseudo-puberté précoce chez les deux sexes, isosexuelle chez le garçon et hétérosexuelle chez la fille, avec des signes de virilisation chez cette dernière. Ces signes sont beaucoup plus flagrants chez les enfants prépubères. Ainsi les symptômes retrouvés sont : pilosité pubienne développée, hirsutisme, hypertrophie clitoridienne, verge développée, acné, modifications de la voix et accélération de la croissance. Une HTA peut également être retrouvée, son attribution au syndrome de virilisation seul reste quant à elle discutable.

Dans notre série, les 6 patients avaient une pilosité pubienne développée, les 5 filles présentaient un hirsutisme et une hypertrophie clitoridienne, et le seul garçon présentait une verge développée. L’acné était présente chez 3 patients, la voix rauque chez 2 patients, et une taille supérieure à 2 DS chez 2 patients.

• a.1) Modifications des organes génitaux :

Chez la fille, cela se traduit par un pseudohermaphrodisme d’allure féminin comprenant : une hypertrophie clitoridienne, un hypospadias et une aménorrhée primaire. L’aménorrhée secondaire a également été décrite [92]. L’hypertrophie clitoridienne est très fréquente : 92% chez RIBEIRO [46], 62% pour SANDRINI [44], plus de 50% chez SABBAGA [48], 66% pour KERKHOFS [47]. Cette hypertrophie peut être tellement importante qu’elle donne l’aspect d’une petite verge. L’hypertrophie des grandes lèvres a également été rapportée, souvent en

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association à une hyperpigmentation. Les orifices urétraux et vaginaux sont en général normaux.

Chez le garçon, on retrouve un tableau de pseudopuberté précoce avec une hypertrophie de la verge comme élément constant, entre 4 et 10cm, et des testicules qui sont normaux pour l'âge, orientant vers une origine surrénalienne du trouble.

• a.2) Caractères sexuels secondaires :

Le développement de la pilosité pubienne est un élément constant et commun aux deux sexes, quoique à degrés variable. L’hirsutisme était également très souvent retrouvé dans la majorité des séries étudiés : 36% chez SANDRINI [44], 62.5 pour RIBEIRO [46], 66% chez KERKHOFS [47]. La pilosité axillaire est quant à elle rarement mentionnée.

La raucité de la voix est souvent rapportée : 32.5% des cas chez RIBEIRO [46], 50% pour SABBAGA [48], et 55% chez SANDRINI [44]. Dans les formes évoluées, une musculature excessivement développée est parfois retrouvée.

Outre ces caractères secondaires masculins, certaines séries rapportent l’apparition de caractères secondaires de type féminin, notamment de menstruations et thélarche précoces chez certaines filles, et de gynécomastie chez certains garçons. Cela serait expliqué par la transformation périphérique d’androgène en œstrogènes [53].

• a.3) Modification de la croissance :

Les androgènes stimulent la croissance staturo-pondérale et la maturation osseuse. Une taille supérieure à la normale est souvent retrouvée, avec 7 patients sur 38 ayant une taille supérieure à 97 percentile chez RIBEIRO [46], et 41%

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ayant une taille supérieure à la normale chez KERKHOFS [47]. L’âge osseux est également souvent avancé par rapport à l’âge chronologique : 25 patients sur 30 chez RIBEIRO [46], et 68% avaient un âge osseux supérieur d’au moins un an chez SANDRINI [44]. Quant au poids, il est également souvent supérieur à la normale faisant participer à la fois la composante musculaire et adipeuse : plus de 50% des patients de SANDRINI [44] et de RIBEIRO [46].

• a.4) Hypertension artérielle :

l’HTA est fréquente dans les corticosurrénalomes malins, tous types confondus : retrouvée chez 55% des patients de SANDRINI [44], 47.5% chez RIBEIRO [46] et 43% chez MICHALKIEWICZ [52]. L’attribution de cette HTA à l’hypersécrétion androgénique seule reste difficile à prouver, les mécanismes impliqués étant intriqués, et le syndrome de virilisation étant souvent associé à d’autres sécrétions hormonales, parfois en conséquence à ce dernier, notamment de corticoïdes et de minéralocorticoïdes responsables d’HTA [44, 93]. Aucun des

patients de notre série ne présentait d’HTA. b) Tumeurs féminisantes :

Forme extrêmement rare, retrouvée de façon sporadique dans certaines séries : 1 patient chez SABAGGA [48], 1 patient chez SCHWEISGUTH [91], plusieurs cas chez FONTAINE [94], 3 chez TEINTURIER [87] et près de 19 cas recueillis dans la littérature par NOTTELET [95]. Il est à noter que les tumeurs féminisantes sont fréquemment des adénomes et non des corticosurrénalomes.

La corticosurrénale produisant essentiellement des androgènes, les formes féminisantes pures sont exceptionnelles, et sont souvent associées à des signes de virilisation, notamment l’hirsutisme.

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Les signes retrouvés dans ces formes associent un développement des seins, des organes génitaux externes, de la pilosité ainsi qu’une accélération de la croissance.

Le développement des seins est un signe constant chez les deux sexes dans toutes les observations, de degrés variables, allant d’une simple saillie de l’auréole à des seins d’allure de fin de puberté avec un développement variable de la pigmentation, des tubercules de Montgomery et des cercles veineux d’Haller. En ce qui concerne la pilosité pubienne, son développement est un signe quasi constant. Le développement des organes génitaux externes varie entre les deux sexes. Chez la fille, il se fait vers un aspect plus ou moins pubère, associé parfois à des signes de virilisation avec un clitoris pénien, avec des ovaires infantiles et un utérus de taille normale pour l’âge chez les patientes chez qui cela a été vérifié. Chez le garçon, les testicules sont souvent de taille normale, parfois atrophiques. Enfin, l’âge osseux et la taille sont souvent avancés par rapport à l’âge.

c) Syndrome de Cushing :

Relativement fréquent à travers les séries étudiées, et exceptionnellement isolé, survenant souvent en association à d’autres sécrétions hormonales notamment d’androgènes : plus de 33% avaient des signes d’hypercorticisme chez SANDRINI mais seul 3% avaient un syndrome de Cushing isolé [44] ; au moins 22 des 40 patients de RIBEIRO avaient un syndrome de cushing dont uniquement 2 ayant une forme isolée [46] ; 72.8% de formes étaient mixtes chez SABBAGA [48], 33% chez KERKHOFS [47] et 60% chez STEWART [88] ; seul 5.5% avaient une forme isolée chez MICHALKIEWICZ [52], et 15% chez TEINTURIER [87]. Dans notre série, 2 des 6 patients présentaient des signes

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Les corticosurrénalomes sécréteurs de cortisol entrainent un syndrome de Cushing indépendant de l’ACTH, entrainant un puissant effet feed-back négatif inhibant l’axe hypothalamo-hypophysaire, responsable ainsi d’une atrophie de la glande controlatérale.

Cliniquement, l’hypercorticisme se traduit par plusieurs signes : facies lunaire, érythrose des pommettes, obésité facio-tronculaire, nuque en bosse de bison, comblement des creux sus-claviculaires, HTA, trouble de la trophicité cutanée, hirsutisme et retard de croissance. Ces signes sont évidemment variables en fonction du stade évolutif et de l’âge de l’enfant.

Avant l’âge de deux ans, le principal signe est l’obésité, différente de celle de l’adulte par son caractère souvent généralisé [96], associée à un facies lunaire. L’hirsutisme est également un signe quasi-constant, généralement moins prononcé que dans les syndromes de virilisation. Les autres signes fréquemment retrouvés dans cette tranche d’âge sont : l’HTA, un syndrome polyuro-polydipsique traduisant le diabète, un déficit musculaire, et une ostéoporose [97]. Le retard de croissance est rarement retrouvé [98].

Au-delà de deux ans, le tableau clinique est plus complet et se rapproche de celui de l’adulte avec une obésité facio-tronculaire, un facies lunaire et une HTA comme signes les plus fréquents à travers les différentes séries.

d) Syndrome de Conn :

Forme très rare des corticosurrénalomes malins, caractérisée par une hypersécrétion de minéralocorticoïdes responsables d’une rétention hydrosodée et de troubles hydroélectrolytiques se traduisant essentiellement par une HTA, une asthénie et faiblesse musculaire secondaire à l’hypokaliémie, ainsi qu’une

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alcalose métabolique constante. Dans la série de MICHALKIEWICZ, seuls 12 patients sur 254 (4.72%) présentaient un hyperaldostéronisme, et seuls 2 patients présentaient un syndrome de Conn pur, l’équivalent de 0.78%, confirmant la rareté de cette forme [52]. Elément également confirmé par notre étude, où

aucun de nos 6 cas ne présentait de signes cliniques ou biologiques d’un syndrome de Conn.

e) Formes mixtes :

Caractérisées par la présence d’au moins deux types de sécrétions hormonales. Elles sont relativement fréquentes : 72.8% chez SABBAGA [48], 33.3% chez KERKHOFS [47], 29.2% chez MICHALKIEWICZ [52], et 27% chez TEINTURIER [87]. Il est à noter que l’association d’un syndrome de Cushing et d’une virilisation chez l’enfant est souvent signe de malignité [99, 100]. Dans

notre série, 2 patients présentaient vraisemblablement une forme mixte, dont un seul sur les deux plans cliniques et biologiques.