Situation et Configuration externe

Les surrénales sont localisées au niveau des loges rénales, dans la partie latérale du rétropéritoine [3, 35]. Chacune située au niveau du pole supérieur de son rein, la surrénale droite est un peu plus haute et ventrale que son homologue, se projetant en regard de la 11^e vertèbre dorsale, du disque D11-D12 ainsi que du tiers moyen du corps de D12. Tandis que la surrénale gauche, plus basse et plus allongée, s’étend du tier moyen de D11 jusqu’en regard du disque D12-L1 [38]. Il est à noter que les glandes surrénales sont mobiles du fait de leur attachement au diaphragme, elle sont donc mobilisées par la respiration, ce qui peut occasionnellement rendre l’imagerie et certains gestes hémostatiques délicats [3].

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Chaque surrénale pèse, chez l’adulte, approximativement 6g et présente les mensurations suivantes : 5 x 3 x 6cm. Le cortex surrénalien possède une couleur jaune brunâtre qui se différencie du tissu adipeux l’entourant, il est granuleux et de consistance ferme. La médullosurrénale quant à elle est d’une couleur rouge sombre et de consistance friable [3].

2. Rapports

Les surrénales contractent leurs rapports à travers une couche de tissu adipeux les entourant, doublé du fascia périrénal dont les feuillets antérieurs et postérieurs se prolongent pour couvrir la glande et se fixer au diaphragme. A noter l’existence d’une lame fibreuse transversale dite inter-surréno-rénale qui sépare la glande du rein, permettant une ablation des surrénales indépendante du rein et inversement, et expliquant en partie la position normale des surrénale en cas d’ectopie rénale [3].

a) Rapports postérieurs et latéraux

Comme il a déjà été établi, ces rapports sont très similaires des deux côtés. Ainsi, latéralement, la surrénale droite répond à la partie supérieure du bord médial du rein : elle est nettement sus rénale et n’entre en rapport qu’avec le pôle supérieur de ce rein [37, 38]. A gauche, la surrénale est plutôt ventrale par rapport au rein, et contracte des rapports à la fois avec son pôle supérieur et sa face ventrale jusqu’à la lèvre sinusale supérieure, et peut même reposer sur le pédicule rénal [38].

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En arrière, les surrénales contractent des rapports avec la partie supérieure de la paroi abdominale postérieure, à proximité des piliers diaphragmatiques et des ligaments arqués homolatéraux. Ces structures séparent les surrénales des muscles : grand dorsal, sacrospinalis, grand psoas et intercostaux, ainsi que de la réflexion de la plèvre pulmonaire et de la 11^e et 12^e côtes. Autant de structure qu’il faudra traverser lors de l’abord postérieur [3].

Par soucis du détail, nous aborderons les nuances des rapports des deux côtés. Ainsi, à droite, la surrénale répond en arrière à la face latérale de D11 et du disque D11-D12, à la partie la plus interne de la 12e côte, au pilier droit du diaphragme ainsi qu’aux éléments qui traversent ce dernier : le nerf grand splanchnique et la racine interne de la veine grande azygos en dedans, la chaîne sympathique et le nerf petit splanchnique en dehors [3, 38].

A gauche, la surrénale répond à la face interne des vertèbres : de la partie basse de D11 jusqu’au disque D12-L1, à la 12e côte et au dernier espace intercostal, au pilier gauche du diaphragme ainsi qu’au ligament arqué médial, ainsi que les éléments les traversant : nerf grand splanchnique et plus en dehors le petit splanchnique et le sympathique lombaire [37, 38].

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Figure 8 : Schéma en coupe sagittale des rapport postérieurs de la

surrénale [3]. 1 : Fascia périrénal.

2 : Fixation diaphragmatique du fascia périrénal.

3 : Muscle grand dorsal.

4 : Muscle dentelé postérieur et inférieur.

5 : Ligament arqué Latéral.

6 : 12e nerf intercostal.

7 : Aponévrose du muscle transverse.

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b) Rapports Médiaux

Très différents de chaque côté : à droite la surrénale entre en rapport avec la face postérieure de la veine cave inférieure et déborde en avant sur le bord latéral de la veine. Elle est également en rapport avec l’artère diaphragmatique inférieure droite ainsi que le plexus solaire. De par son caractère polaire supérieur, la surrénale droite reste à distance du pédicule vasculaire rénale [3, 37, 38].

A gauche, la surrénale est sur le même plan frontal que l’aorte, à hauteur du tronc cœliaque, en restant séparé de l’aorte par un espace d’environ 7mm. Elle est également en contact avec les ganglions latéro-aortique et le plexus cœliaque. Ici, contrairement à son homologue, la surrénale contracte un rapport intime avec le pédicule vasculaire rénale [3, 37, 38].

c) Rapports antérieurs

D’une importance capitale dans l’abord laparotomique et coelioscopique. A droite, le rapport le plus important est représenté par la veine cave inférieure qui sépare la surrénale du hiatus de Winslow plus en avant. En haut, la surrénale est en contact avec la face inférieure du lobe hépatique droit, plus précisément le segment VIII [3, 38]. En bas, existe le péritoine postérieur qui la sépare de l’entrée du hiatus de Winslow, avec plus en bas le genu supérius du duodénum et le fascia de Treitz. Enfin, plus en bas et en avant, l’angle colique droit [3, 37].

Ces rapports rendent l’approche antérieure à droite par laparotomie relativement plus facile qu’à gauche, et consiste à se frayer un chemin à travers les différents viscères après ouverture du péritoine : rétraction du lobe hépatique droit et de la vésicule biliaire vers le haut, abaissement de l’angle colique droit, et séparation du duodénum descendant et du pancréas des structures rétropéritonéale

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par la manœuvre de Kocher, exposant ainsi la veine cave inférieure, la surrénale et ses vaisseaux [3].

A gauche, la surrénale est en rapport en avant et en haut avec la grosse tubérosité de l’estomac à travers l’arrière cavité des épiploons, avec plus en dehors le bord médial de la rate. En avant et en bas, elle entre en contact avec le bord supérieur du corps du pancréas, ainsi que la veine et l’artère spléniques qui cheminent en arrière de ce dernier [3, 37]. Ces rapports rendent l’approche antérieure gauche délicate.

d) Rapports supérieurs et inférieurs

En haut, les surrénales répondent au diaphragme dans sa partie postérieure et verticale, et y sont fixées via le ligament surréno-diaphragmatique [37].

En bas, elles répondent au rein et à son hile, la surrénale droite restant à distance du pédicule rénal, tandis qu’à gauche elle repose sur ce dernier en y étant amarrée par l’artère surrénale inférieure et la veine surrénale principale [37, 38].

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Figure 10 : Schéma en coupe sagittale des rapports antérieurs de la surrénale droite [3].

L : Foie.

IVC : Veine cave inférieure. W : Hiatus de Winslow. C : Angle colique droit. D : Duodénum.

P : Tête du pancréas. ⁃› : Approche antérieure. ‣ : Technique de Kocher.

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Figure 11 : Schéma en coupe sagittale des rapports antérieurs de la surrénale gauche [3].

S : Estomac. Sp : Rate.

B : Arrière cavité des épiploons.

TC : Colon transverse. P : Corps du pancréas.

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