Signes hormonaux :

a) Dosage des androgènes :

• a.1) Dosages statiques plasmatiques :

Les hormones à doser sont la testostérone, la Δ4 androsténédione, la DHEA et la S-DHEA.

La DHEA et la testostérone restent les hormones phares dosées dans les différentes séries, fréquemment élevées chez les patients présentant un syndrome de virilisation : sur les 24 patients testés de SABBAGA, 18 présentaient des taux de testostérone et de DHEA élevés [48] ; 11 sur 12 patients de la série de KERKHOFS avaient un taux de testostérone élevé, et 9 avaient un taux de DHEA élevé [47] ; 90% des patients testés chez SANDRINI avaient un taux de DHEA élevé [44]. Dans notre série, nos 6 patients présentaient un syndrome de

virilisation et avaient tous un taux élevé d’au moins une de ces 2 hormones, à l’exception du patient N°2 qui n’a pas bénéficié d’un bilan hormonal, confirmant ainsi l’importance de leur dosage.

• a.2) Dosages statiques urinaires :

Représentés par les 17-cétostéroïdes et leurs principaux fractionnements : DHEA, androstérone, étiocholanolone et 11-hydroxy-androstérone.

Les 17-cétostéroïdes sont très fréquemment élevées et seraient un atout diagnostic majeur selon SANDRINI : 48 sur 49 patients avaient un taux élevé dans sa série [48], 35 sur 35 dans la série de RIBEIRO [46], et 55 sur 55 dans la série de SABBAGA [48].

La DHEA urinaire serait également utile, mais moins fréquemment élevée que ses dosages plasmatiques ou du dosage urinaire des 17-cétostéroïdes selon

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SANDRINI : dans sa série, seuls 23 des 31 patients testés avaient un taux de DHEA urinaire élevé contre 18 patients sur 20 ayant un taux plasmatique de DHEA élevé [44]. Chez RIBEIRO par contre, 20 patients sur 23 avaient un taux élevé de DHEA urinaires [46], et pour TEINTURIER il n’y aurait pas différences significatives entre dosages sanguins et urinaires [87].

Les autres dosages sont exceptionnellement utilisés dans les différentes séries. Dans notre série, aucun patient n’a bénéficié de dosages urinaires.

• a.3) Dosages dynamiques :

Relèvent plus de la littérature que d’un usage pratique, aucune des séries étudiées n’ayant réalisé ce type de dosage. En principe, l’usage du test de freinage à la dexaméthasone, utilisé normalement dans le dosage de la sécrétion du cortisol, devrait entrainer une diminution des taux d’androgènes surrénaliens ; et l’usage du Synacthène, substitut synthétique de l’ACTH, devrait entrainer une augmentation de ces hormones.

HARTEMANN a tenté l’expérience avec la dexaméthasone, et a trouvé une baisse du taux sanguin de Δ4 androsténédione, sans effet sur les autres hormones [109].

Quant au test au Synacthène, il n’avait généralement pas d’effet, à l’exception d’un cas où la surrénale saine aurait répondu, et d’un autre où cela aurait causé une variation de la sécrétion tumorale [110, 111].

b) Dosage des œstrogènes :

Devant la rareté des formes féminisantes, le dosage systématique de l’œstrogène ne serait pas nécessaire, et devrait être indiquée en cas de signes

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d’appels cliniques et pourrait être utile dans l’orientation de la prise en charge thérapeutique [53].

c) Dosage du cortisol :

• c.1) Dosage du cortisol sérique de 08h :

Le dosage du cortisol à une heure précise matinale, lors de la phase haute du cycle nycthéméral, faciliterait l’obtention de résultats comparables à une référence, et d’obtenir une certaine précision et sensibilité. Cela dit, ce dosage reste néanmoins imparfait et un taux normal n’élimine pas un hypercorticisme, plusieurs dosages sont parfois donc nécessaire pour obtenir le diagnostic [112].

Dans notre série, 2 patients présentaient des signes francs d’un syndrome de Cushing, mais seul l’un d’entre eux présentait une cortisolémie de 08h élevée.

• c.2) Etude du cycle nycthéméral :

Le cycle nycthéméral de la sécrétion de cortisol est altéré de façon constante dans le syndrome de Cushing, quel que soit son origine. Aussi bien que la mesure du cortisol à minuit, heure de basse sécrétion chez un sujet normal, possède une très grande sensibilité diagnostic [113]. Néanmoins, un cycle nycthéméral perturbé n’est pas spécifique de ce syndrome, et doit être pris en compte, comme tout bilan biologique, en fonction des données cliniques, car il peut être perturbé dans de nombreuses autres situations de stress : infection, sepsis, hyperthyroïdie, insuffisance hépatique, insuffisance rénale et troubles de l’humeur [113, 114].

• c.3) Dosage du cortisol salivaire :

La concentration du cortisol salivaire reflète celle du cortisol libre sérique, la forme active, et permet ainsi une appréciation fiable de la sécrétion surrénalienne [112].

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• c.4) Cortisol libre urinaire

Également corrélé à la concentration sérique du cortisol libre. Son dosage se fait obligatoirement sur des urines de 24h et en concomitance avec le dosage de la créatininémie afin d’éviter les erreurs d’interprétation dues à une altération de la fonction rénale ou du rythme circadien [112].

• c.5) Test de freinage : Deux types de tests existent :

▪ Le test minute : dérivé du test de Liddle court, effectué par administration d’une faible dose de dexaméthasone de 1 mg/1,73m2 de surface corporelle, en prise unique à 23 heures. La mesure du cortisol sérique se fait le lendemain matin entre 7 et 8 heures. Au cours d'un syndrome de Cushing le cortisol sérique à 8 heures reste supérieur à 50%. Ce test aurait une sensibilité de 95% [112, 115]. ▪ Le test standard de Liddle : consiste à administrer de la

dexaméthasone à dose de 0,5 mg toutes les 6 heures sur deux jours consécutifs. Le dosage du cortisol plasmatique est réalisé à j2, le dosage du cortisol libre urinaire peut également être réalisé à j3. Ce test aurait une sensibilité moindre et une spécificité d'environ 70 % [112, 115, 116].

• c.5) Dosage de l’ACTH :

Permet de vérifier si la sécrétion de cortisol est dépendante de l’ACTH ou non, autrement dit de vérifier son caractère central ou périphérique. Dans les corticosurrénalomes malins, son taux est évidemment bas.

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d) Dosage des minéralocorticoïdes :

Repose essentiellement sur le dosage des taux sanguins d’aldostérone et de rénine et de leur rapport, en respectant des conditions pré-prélèvements précises. Selon les nouvelles recommandations de l’Endocrine Society Clinical Practice Guidelines, le patient ne doit pas être sous restriction sodée, chose qui était le cas auparavant, et toute hypokaliémie doit être traitée au préalable. Il faut également arrêter tout traitement anti-hypertenseur 4 semaines avant le prélèvement, et en particulier ceux ayant un effet anti-aldostérone. Des médicaments ayant peu ou pas d’impact sur la sécrétion de l’aldostérone peuvent être utilisés si nécessaire, tel que le vérapamil ou la doxazosin. Il faut également prendre en considération une éventuelle contraception orale ou hormonothérapie, car la plupart des médicaments contenant de l’œstrogène altèrent le ratio aldostérone-rénine [117]. Enfin, le prélèvement en soit doit être réalisé idéalement 2h après le réveil et après 15min de repos, le patient étant en position assise [118-120].

Les seuils actuels sont de 550 pmol/l pour l’aldostérone, un taux < 5 mUI/l pour la rénine, et un rapport aldostérone/rénine supérieur à 64 [118].

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