Du fait notamment de leur rôle de recours et d’expertise, les CHU réalisent une part de leurs activités suite aux transferts « entrants » de patients depuis un autre établissement MCO.
Ces ré-hospitalisations en CHU permettent aux patients de profiter du plateau technique plus complet des CHU et des compétences hospitalo-universitaires des professionnels y exerçant106. L’outil de représentation des flux entre établissements de santé (ORFEE), développé par l’ANAP et l’ATIH au cours de l’année 2017, permet de mesurer et comparer les établissements dans leurs territoires en décrivant notamment les flux d’échanges du territoire entre établissements MCO. Les échanges entre établissements de santé sont mesurés en nombre de transferts dits MCO107.
Les résultats de cette étude montrent que l’activité des CHU est essentiellement ancrée sur leurs bassins de population. En effet, le nombre de patients transférés dans un CHU en 2016 (transferts entrants) s’est élevé à 52 398 pour plus de 4 millions de séjours, ce qui représente une faible proportion de l’activité hospitalière totale des CHU (1,3 % des séjours en 2016). Ces constats présentent peu de variations dans le temps.
104 PAVIE A., LOGEAIS Y., WATTEL F. La chirurgie cardiaque en 2025. Académie nationale de médecine.
105 Kilic, J Th Card Surg 2012, UNOS 98-07, Weiss, Ann Th Surg 2009, SRTR 00-07, Scarborough, Transpl° 2010.
106 Ces transferts peuvent également correspondre à des choix de rapprochements géographiques de patients hospitalisés loin de leurs domiciles à la suite d’un problème médical intervenu au cours d’un déplacement. Il n’est pas possible de distinguer finement la cause du transfert dans les outils aujourd’hui disponibles.
107 La notion de transfert MCO est défini par le nombre de séjours chaînés et transférés dans un autre établissement MCO, le jour de la sortie. Les transferts se basent donc sur le délai de ré-hospitalisation des patients (calculé à partir du chaînage des patients) et non pas sur les modes d’entrée et/ou de sortie présents dans les RSA (le délai de ré-hospitalisation pour les transferts MCO est égal à 0 jour).
L’APHP a cumulé en 2016, 7 406 transferts entrants, soit 14,1 % du total des transferts entrants en CHU mais moins de 0,8 % de son activité annuelle. 49 % des transferts entrants à l’APHP ne sont pas originaires d’Ile de France (3 652 séjours soit 0,4 % de son activité annuelle), ce qui place très nettement l’APHP en tête dans ce domaine108. En 2016, seuls 195 transferts entrants à l’APHP étaient en provenance d’un autre CHU (soit 0,02 % de son activité).
Les cinq CHU les plus importants (en volume de séjours) réalisent 36,3 % de la totalité des transferts entrants en CHU au cours de l’année 2016 alors qu’ils réalisent plus de 43 % de l’activité totale des CHU.
Tableau n° 21 : analyse des transferts entrants de patients dans les cinq CHU disposant de la plus forte activité en 2016
CHU Transferts entrants en 2016
% du total des transferts entrants en
CHU
% de l’activité du CHU
APHP 7 406 14,1 % 0,79 %
Hospices civils de Lyon 3 140 6,0 % 1,2 %
CHU de Toulouse 3 029 5,8 % 1,6 %
APHM 2 490 4,8 % 1,3 %
CHU de Bordeaux 2 929 5,6 % 1,6 %
Total des CHU 52 398 100,0 % 1,3 %
Source : Cour des comptes d’après l’applicatif ORFEE, ATIH, 2016.
Par ailleurs, 76,6 % des patients transférés en CHU proviennent d’un CH et 86,4 % d’un établissement relevant du secteur ex-DGF. Seuls 2,7 % des patients transférés en CHU proviennent d’un autre CHU (soit 1 440 patients en 2016).
Graphique n° 20 : origine des transferts de patients entrants dans les CHU (par catégories d’établissements de santé)
Source : Cour des comptes d’après l’applicatif ORFEE, ATIH, 2016.
108 À titre de comparaison, 1,1 % des transferts entrants au CHU de Bordeaux ne sont pas originaires de Nouvelle-Aquitaine (soit 31 séjours) et 5,8 % des transferts entrants au CHU de Toulouse ne sont pas originaires d’Occitanie (soit 177 séjours).
Graphique n° 21 : mise en relation des différents indicateurs de mesure quantitatifs et qualitatifs de l’activité hospitalière (2016)
Source : Cour des comptes sur la base de l’ensemble des indicateurs évoqués supra.
___________________ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS __________________
La caractérisation de l’activité de soins des CHU montre que ces derniers se distinguent des autres établissements de santé principalement en raison de leur activité de recours et d’expertise (cf. graphique n° 21). Pour autant, l’expertise et le recours ne représentent qu’une partie très faible de leur activité totale, par ailleurs très variable d’un CHU à l’autre. Si une dizaine de CHU assurent l’essentiel de ces soins, les autres continuent de mobiliser des moyens importants pour une activité parfois faible.
Concernant les soins de proximité, la spécificité des CHU apparaît moins clairement, les CHU assurant une activité similaire à celle des grands CH pour des patients qui ne présentent pas un état plus sévère. Ils sont également exposés à une concurrence croissante des établissements de soins privés qui se sont réorganisés beaucoup plus précocement pour prendre le virage ambulatoire.
Au total, la mesure de l’activité fait apparaître les CHU comme un ensemble d’établissements à deux vitesses, un premier groupe étant constitué d’établissements très tournés vers l’innovation et le recours alors qu’un second groupe, composé d’établissements de plus petite taille, voit cette activité devenir marginale.
La Cour formule en conséquence les recommandations suivantes :
1. adopter rapidement une définition nationale des activités de recours, d’expertise et de proximité, qui doivent devenir des indicateurs de pilotage de l’offre de soins en région (DGOS, ATIH, ARS) ;
2. concentrer l’activité de transplantation d’organe dans un nombre restreint d’établissements par la mise en œuvre d’une politique de seuil minimal d’activité par site géographique (DGOS, ABM, HAS).