La procédure de certification est élaborée et mise en œuvre par la HAS180. Elle débouche sur une décision graduée en 5 niveaux181, qui donne une information sur le niveau de qualité et sur la dynamique d’amélioration engagée. Elle s’inscrit dans une démarche continue d’amélioration concrétisée par un suivi régulier des établissements.
179 Articles L. 6113-3 et suivants du code de la santé publique.
180 Article L. 161-37 du code de la sécurité sociale et R. 161-74 du code de la sécurité sociale.
181 Certification (A), certification avec recommandation(s) (B), certification avec réserve(s) (C), décision de surseoir à la certification (D), non-certification (E).
Le contrôle de la sécurité des soins relève également des ARS qui veillent au bon fonctionnement des établissements et services de santé en termes d’effectifs, de permanence médicale, de qualification du personnel ainsi que sur les conditions d’installation et de fonctionnement des activités de soins. De plus, les établissements de santé ont l’obligation de déclarer les événements indésirables graves liés aux soins (EIGS) aux ARS. Afin de disposer de données nationales, la HAS est désormais destinataire des EIGS et, à l’avenir, devra établir un rapport annuel182. Le premier rapport sera remis à la ministre de la santé en novembre 2018.
Dans l’attente, la dernière enquête nationale disponible sur le sujet n’identifie pas de spécificités dans les CHU sur le sujet183. De même, les échanges avec les ARS en cours de l’enquête ne révèlent pas de sujets de sécurité des soins propres aux CHU.
1 - Un quart des CHU non certifiés en A ou B
Au sein de l’échantillon184, trois CHU sont certifiés avec des recommandations d’amélioration (B), les CHU de Tours, de Grenoble et de Poitiers185. Deux CHU sont certifiés avec obligation d’amélioration (C), le CHU de Toulouse et celui de Clermont-Ferrand. Par exception, le site de la Conception de l’APHM est certifié en A et les autres sites de l’APHM en B. Les données de l’APHM et des autres CHU relèvent de deux versions différentes de certification, respectivement 2010 et 2014, qui ne sont pas comparables. Les résultats de l’APHM en version 2014 sont attendus.
À l’APHP, différentes situations cohabitent. Seuls les hôpitaux universitaires Henri Mondor sont classés en A. La plupart des groupes hospitaliers sont certifiés en B et quelques-uns en C (Hôpitaux Paris-Nord-Val-de-Seine, Hôpitaux universitaires Salpêtrière-Charles Foix, Paris-Ile-de-France-Ouest et Paris-Ouest). Quelques sites tels que Bichat, Beaujon et Bretonneau étaient jusqu’à récemment en sursis à certification (D), désormais certifiés avec obligation d’amélioration (C) en mars 2018.
La situation des établissements de l’échantillon reflète les difficultés des CHU à se hisser en haut du classement (A). Après la visite initiale, les démarches de certification dans les CHU débouchent plus fréquemment sur une certification en C avec obligations d’amélioration (47 % dans les CHU et 22 % dans les établissements de santé) ou sur un sursis à certification en D (11 % dans les CHU et 5 % dans les établissements de santé)186.
Dans la dernière version de la certification (V2014), les établissements ne peuvent rester certifiés avec une obligation d’amélioration ou en sursis. Ils doivent mettre en œuvre des mesures de suivi qui visent à terme à les certifier en B ou A. Ces deux derniers niveaux sont atteints respectivement par 67 % et 6 % des CHU. Les démarches aboutissant à des certifications avec obligations d’amélioration (C) restent nombreuses (27 %), davantage que dans les établissements de santé (10 %)187.
182 Décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins et aux structures régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients.
183 Études et résultats n° 761, les évènements indésirables graves dans les établissements de santé : fréquence, viabilité et acceptabilité, mai 2011. La fréquence des EIGS évitables n’est pas différente dans les CHU et les autres établissements de santé.
184 Données HAS, juin 2018.
185 Le site de Montmorillon rattaché au CHU de Poitiers figure à tort en C sur le site Scope santé. Ce site est classé en B. HAS, juin 2018.
186 Données HAS au 4 septembre 2018.
187 Données HAS au 4 septembre 2018.
Selon les dernières données disponibles188, trois sites de CHU sont certifiés en A, trente sites de CHU sont certifiés avec recommandations d’amélioration (B), et 12 sont certifiés avec obligations d’amélioration (C). L’écart se creusent entre les CHU et les autres établissements de santé, avec un écart de 15 points entre les CHU certifiés en A et B et les autres établissements de santé. Un point d’amélioration néanmoins, avec la disparition des CHU en sursis à certification ou non certifié.
Graphique n° 39 : état des niveaux de certification par catégorie d’établissements, en %
Source : HAS, données au 4 septembre 2018
Certains CHU font valoir qu’un classement en B est satisfaisant. Il ne relève effectivement pas de risque qui justifierait pour la HAS de mettre en place un dispositif de suivi.
Cette satisfaction traduit sans doute les efforts effectués par les communautés hospitalières pour lever certaines réserves révélées lors des visites initiales et obtenir une certification de niveau B. Elle peut cependant déconcerter des patients qui s’attendraient à trouver les CHU en A au regard du niveau médical des équipes. Un effort d’explication sur la portée de la certification pourrait éviter des incompréhensions.
Certains sites de CHU atteignent d’ores et déjà le niveau A, faisant figure de précurseurs (6 % des démarches) tels que l’hôpital Renée Sabran (HCL), Lyon Sud (HCL) et Henri Mondor (AH-HP). Des retours d’expérience de ces établissements pourraient permettre d’améliorer la situation des CHU moins bien classés.
188 HAS, données en version 2014 au 4 septembre 2018.
6
67
73
27
0 0
37
51
88
10
1 1
certification A certification avec recommandation d'amélioration B
A + B certification avec obligations d'amélioration C
sursis à certification D
non certifié E CHU Etablissements de santé
2 - Des points significatifs à améliorer
Les quatre thèmes les plus fréquents parmi les obligations et/ou recommandations d’amélioration sont le management des blocs, celui de l’endoscopie, des salles de naissance et la prise en charge médicamenteuse. Ces thèmes sont communs à l’ensemble des établissements189.
L’analyse de quelques indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (IPAQSS) en court séjour fait apparaître les points forts et points à améliorer dans les CHU. Parmi leurs points forts, des thèmes transversaux, l’arrivée des patients et la surveillance clinique minimale et des thèmes plus spécialisés tels que l’expertise neurovasculaire, le suivi post AVC, l’hémorragie du post-partum ou les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) en cancérologie. Ces données attestent de la performance des CHU, cohérentes avec leur positionnement en recours et référence.
Graphique n° 40 : écart à la moyenne nationale de quelques indicateurs de qualité et de sécurité des soins des CHU, en %
Source : Cour des comptes, données HAS au 31 janvier 2018
189 Par ordre décroissant, les thématiques les plus fréquentes pour les CHU sont la prise en charge médicamenteuse, le management de la prise en charge du patient au bloc, le management de la prise en charge en endoscopie et le management de la prise en charge de la salle de naissance, suivies par le dossier du patient et les droits du patient.
HAS, données au 1er juin 2018.
Parmi les points d’amélioration figurent des sujets significatifs, parmi lesquels la délivrance de niveau 1, et de façon plus transversale, la tenue du dossier patient, le dossier anesthésique ou encore le délai d’envoi des courriers de fin d’hospitalisation.