1 - Une réorientation des capacités d’hospitalisation des CHU vers les activités ambulatoires
À l’échelle nationale, avec 59 209 lits et places MCO en 2016, les CHU représentent 24,4 % des capacités d’hospitalisation en médecine, chirurgie et obstétrique pour 21,8 % de part de marché MCO. Les CH présentent un décalage plus important encore entre activité et capacité d’hospitalisation (35 % contre 41,5 %), à l’inverse des cliniques (35,9 % de l’activité mais 25,6 % des lits et places).
Tableau n° 36 : activité et capacité d’hospitalisation des différentes catégories d’établissements de santé.
Catégorie séjours 2016 (hors
séances) % lits et places 2016
(MCO) %
CHU 4 050 213 21,8 % 59 209 24,4 %
Centres hospitaliers 6 482 592 35,0 % 100 593 41,5 %
CLCC 211 361 1,1 % 3 436 1,4 %
ESPIC 1 055 358 5,7 % 17 191 7,1 %
Cliniques 6 652 745 35,9 % 62 043 25,6 %
Total 18 452 269 99,5 % 242 472 100,0 %
Source : SAE, DREES, 2016, France entière
Entre 2011 et 2016, les CHU ont supprimé 316 lits et places (soit -0,5 %) contre 4 261 supprimés en cliniques (-6,4 %), 3 518 supprimés en CH (-2,4 %) et -901 en ESPIC (-4,2 %).
Les principaux efforts de suppression de lits en CHU au cours de la période 2011-2016 ont porté sur les lits de chirurgie en hospitalisation conventionnelle dont l’effectif a diminué de 14,7 % sur la période et dans une moindre mesure sur les lits d’obstétrique (-5,9 %).
A contrario, l’ensemble des modalités de prise en charge ambulatoire a progressé. Les places de chirurgie ambulatoire en CHU ont connu une progression importante de +43,5 % (soit +474 places), suivies par les places en obstétrique (+20,9 % mais sur un nombre réduit de places) et en médecine ambulatoire (+15,2 % avec 665 places nouvelles). Au total, l’activité de médecine en hospitalisation complète est la seule modalité d’hospitalisation conventionnelle à avoir connu une progression de son nombre de lits (+1 231 lits créés sur la période).
Tableau n° 37 : évolution 2011-2016 des capacités d’hospitalisation en CHU
Catégorie
Évolution 2011-2016 En lits ou
places %
lits de médecine 1 231 3,8 %
places de médecine ambulatoire 665 15,2 %
lits de chirurgie -2 547 -14,7 %
places de chirurgie ambulatoire 474 43,5 %
lits d’obstétrique -234 -5,9 %
places d’obstétrique ambulatoire 95 20,9 %
Total -316 -0,5 %
Source : SAE, DREES, 2016 France entière.
2 - Des capacités d’hospitalisation utilisées de façon plus efficiente
En 2016, les CHU présentent globalement une bonne adéquation entre capacités d’hospitalisation MCO et nombre de séjours MCO produits. Ainsi, l’écart le plus important en la matière revient à l’APHP qui est à l’origine de 23,2 % des séjours totaux produits en CHU mais détient 23,8 % des capacités d’hospitalisation des CHU. À l’inverse, le CHU de Toulouse a produit en 2016 près de 4,7 % des séjours avec 4,2 % des lits et places des CHU.
Graphique n° 29 : part de chaque CHU dans la capacité totale d’hospitalisation et l’activité totale des CHU
Source : ATIH, PMSI, 2016 (activité) et ANAP, données brutes d’Hospi Diag 2016 (capacité)
Entre 2011 et 2016, les 30 CHU ont amélioré l’efficience de leurs capacités d’hospitalisation. En effet, le nombre de séjours réalisé par lit (61,2 séjours par lit ou place en 2011) a progressé de +12 % pour atteindre 68,4 séjours en 2016, dépassant la moyenne des CH (64,4 séjours/lit ou place en 2016 contre 62,1 en 2011). Cette moyenne dissimule d’importantes disparités : ainsi, alors que le CHU de la Martinique affiche un nombre de séjours par lit ou place de 55,5, le CHU de Rouen atteint un ratio de 80,9 séjours par lit ou place. Il est à noter par ailleurs que ces valeurs restent très inférieures à celles des cliniques (103,2 en 2016 et 95,8 en 2011) du fait de prises en charge majoritairement simples à DMS plus courtes que celles des CHU.
Graphique n° 30 : corrélation entre le volume de séjours et les capacités d’hospitalisation MCO des CHU (2016)
Source : ATIH, PMSI, 2016 (activité) et ANAP, données brutes d’Hospi Diag 2016 (capacité)
Note de lecture : Les constats de la bonne adéquation entre données d’activité et données capacitaires154et d’autre part d’amélioration du niveau d’efficience des CHU, sont visibles dans le graphique ci-dessus. En effet, les CHU apparaissent en 2016 proches de la courbe de tendance. De plus, la courbe de tendance pour 2016 apparaît redressée au regard de 2011, traduisant le fait qu’à capacité égale, les CHU produisent plus de séjours en 2016 qu’en 2011.
Ces améliorations ont plusieurs causes.
La première est l’accroissement du taux de chirurgie ambulatoire dans les CHU. Celui-ci a permis de procéder à la fermeture de lits d’hospitalisation conventionnelle, sans pour autant créer un volume équivalent de places de chirurgie ambulatoire. Ainsi, le taux d’utilisation des places de chirurgie ambulatoire a progressé : en 2016, plus de 50 % des CHU avaient un taux d’utilisation des places chirurgie ambulatoire supérieur à 103,6 % (contre 89,1 % en 2011)155.
154 Le coefficient de corrélation est de 0,99 entre ces deux séries de variables pour l’année 2016.
155 Source : indicateur P14, Hospi Diag, valeur médiane des taux d’utilisation des places de chirurgie ambulatoire des CHU (hors APHM) : cet indicateur reflète l’organisation de la chirurgie l’ambulatoire, car il permet de mettre en évidence une sur ou sous capacité d’accueil des patients en chirurgie ambulatoire (hors endoscopies).
La deuxième cause des améliorations observées réside dans le fait que les CHU ont mis en place un ensemble de mesures visant à réduire la durée moyenne de séjours de leurs patients : - par une meilleure organisation des flux entrants et sortants de patients : la plupart des CHU ont déployé des cellules de gestion des lits156, notamment dans le cadre des projets performances formalisés avec l’ANAP. Entre 2013 et 2016, 13 CHU157 ont ainsi bénéficié d’un accompagnement de l’agence dans le cadre du programme de gestion des lits. Ces accompagnements ont été initiés suite à divers constats faits par les CHU, tenant à la nécessité de trouver des marges pour le développement de l’ambulatoire, d’accroître l’adéquation entre activité et capacitaire, améliorer la programmation des activités, fluidifier l’aval des urgences ou faire diminuer les DMS ;
- par une amélioration de l’utilisation des équipements et des blocs opératoires permettant de densifier leur utilisation : selon l’ANAP, depuis 2010, 13 CHU ont conduit des projets performances visant à améliorer leur efficience158. Les résultats relevés par l’ANAP montrent qu’au cours des cinq dernières années, ces CHU ont procédé à des réorganisations de leurs blocs opératoires passant par un allongement des périodes d’utilisation des salles de blocs, une plus forte mutualisation, l’identification d’un circuit ambulatoire et une plus grande polyvalence des personnels. Plusieurs exemples de ce type ont été retrouvés au CHU de Limoges, de Grenoble, de Brest, de Rennes, de Nîmes, de Strasbourg ou de Montpellier ; - par un rétablissement plus rapide des patients après chirurgie (RAAC)159: bien que les CHU accusent un retard en matière de RAAC, un nombre croissant d’établissements160 a déployé cette démarche, accompagné par des organismes reconnus dans ce domaine et qui accordent un label spécifique « RAAC ». À titre d’exemple, le groupe européen Eras a labellisé dès 2012 un service promoteur aux HCL. Depuis, sur les 52 sites hospitaliers labellisés RAAC en 2018 par le réseau GRACE161, 7 sont des CHU (et 35 sont des cliniques)162. En 2016, l’assurance maladie a réalisé un bilan médico-économique global de la RAAC163. Les résultats montrent que les établissements pratiquant la RAAC ont vu leur DMS baisser de 0,9 jour de plus que l’ensemble des établissements sur la moyenne de quatre spécialités chirurgicales (orthopédie, gynécologie, chirurgie viscérale et urologie) ;
156 Ces structures internes aux établissements visent à appréhender le parcours du patient dans sa globalité, depuis son entrée (préadmission/admission) jusqu’à sa sortie ; et même en amont et en aval de sa présence au sein de l’établissement (lien avec la médecine de ville et les structures d’aval : SSR, EHPAD, HAD…).
157 17 sites de CHU en tout dont 4 de l’APHP et 2 de l’APHM.
158 Source : ANAP, CHU/CHR, rapport de bilan du programme national des projets performance annexe 1: bilan détaillé par établissement.
159 La RAAC est une prise en charge basée sur l’implication du patient dans sa prise en charge qui favorise son rétablissement précoce. Ce concept inventé au Danemark dans les années 1990, s’appuie sur des protocoles précis pour chaque spécialité concernée avec des consignes communes pour tous les patients : faire des exercices préopératoires, jeûne réduit, accéder au bloc à pied ou en fauteuil, premier lever le jour de l’intervention, faire des exercices durant et en post-hospitalisation. Cette technique permet une récupération plus rapide après l’intervention, diminue les complications post–opératoires et autorise une sortie précoce de l’hôpital.
160 CHU Nancy, CHU d’Amiens, CHU de Clermont-Ferrand, CHU de Montpellier, CHU de la Réunion, APHP (2 sites).
161 Groupe francophone de réhabilitation améliorée après chirurgie.
162 Source : https://www.grace-asso.fr/centres-grace.
163 Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l’Assurance Maladie pour 2017, page 98, 2016.
- par un recours (faible) au dispositif PRADO164 : le dispositif PRADO a été initié par l’assurance maladie pour anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile après l’hospitalisation, fluidifier le parcours hôpital-ville et accompagner la diminution des durées de séjour. Le déploiement des programmes PRADO repose sur le volontariat des établissements de santé (et principalement des services de soins) et se matérialise par la signature d’une convention entre l’assurance maladie et l’établissement. L’appropriation du processus de sortie prévu par PRADO repose sur les praticiens des services, notamment la grille d’éligibilité à la sortie du patient. Or les CHU étant par nature des lieux de formation, le turn-over des internes est important conduisant l’assurance maladie à multiplier les actions d’information auprès de ces derniers pour qu’ils s’approprient le protocole. De ce fait, l’assurance maladie constate des taux d’adhésion plus faibles dans les CHU que dans les autres établissements.
Un indice dit IP-DMS165 permet de mesurer l’efficience des établissements de soins. Cet indice rapporte la durée moyenne de séjour à une durée de référence. Un indice supérieur à 1 est signe d’une efficience plus faible que la référence alors qu’un indice inférieur à 1 est le signe d’une efficience plus grande. Pour les CHU, cet indice est passé de 1,050 à 1,023 entre 2011 et 2016. Huit CHU présentaient un IP-DMS inférieur à 1 en 2011, ils sont 14 en 2016. La même tendance est observée pour les hospitalisations complètes de médecine où l’IP-DMS166 s’est également amélioré au cours de la période, passant en moyenne de 1,00 à 0,977 (médiane de 1,0075 à 0,974). Cette tendance à la maîtrise des DMS en CHU se retrouve également en CH mais avec des valeurs supérieures : les CH présentent en moyenne des valeurs d’IP-DMS plus importante que les CHU (1,18 en médecine et 1,25 en chirurgie), à la différence des cliniques privées pour lesquelles les IP-DMS sont meilleurs (0,92 en médecine et 0,95 en chirurgie).