Afin d’identifier le plus tôt possible les situations financières les plus dégradées, un dispositif de détection a été mis en place par la circulaire interministérielle DGFiP/DGOS n° 2010/01/2637 du 10 février 2010. Il permet d’exploiter chaque année les données issues des comptes déposés à la direction régionale des finances publiques et d’évaluer, en association avec les ARS, le degré de gravité de la situation et des actions de redressement à conduire.

Le pilotage budgétaire et financier des établissements de santé par le ministère de la santé et le ministère des finances a été fortement renforcé en 2013 par la création du comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de soins hospitaliers (COPERMO)145. Cette instance n’est cependant compétente que pour les hôpitaux totalisant plus de 80 M€ de produits au compte de résultat principal. Concernant les CHU, le comité s’appuie en outre sur les rapports IGAS dits « T0 » élaborés systématiquement lors d’un changement de direction générale146. Il ne dispose donc pas d’une doctrine spécifique aux CHU qui fixerait des objectifs particuliers à ces établissements alors que près de la moitié des CHU est - ou a été - concerné par un passage en COPERMO performance.

143 Les réserves prudentielles sont alors débloquées partiellement en fin d’exercice en fonction des réalisations constatées. En 2017, le montant de la mise en réserve prudentielle était de 0,7 % de l’enveloppe MCO. Il était de 0,5 % en 2016.

144 La baisse des tarifs était de 1,39 % pour les cliniques privées en 2017.

145 Circulaire interministérielle DGOS/PF1/DSS/DGFiP n° 2013-271 du 5 juin 2013 relative à la mise en place du comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de soins hospitaliers (COPERMO).

146 Les missions « T0 » sont conduites par l’IGAS à chaque changement de directeur général d’un CHU et sont principalement orientées sur l’analyse de la situation financière, des projets d’investissements majeurs et du projet médical de l’établissement. Selon les termes de la DGOS, ces éléments « de l’IGAS permettent de mettre en évidence les enjeux majeurs de l’établissement et de mettre en lumière d’éventuels points de risques et d’alerte.

Ils contribuent à cadrer la lettre de mission du nouveau chef d’établissement, et permettent d’orienter les analyses et les recommandations du COPERMO et/ou de son Groupe Technique si le CHU est par ailleurs suivi en COPERMO ».

Depuis 2013, le COPERMO a ainsi examiné la situation de 70 établissements de santé et

a validé plus de 40 projets d’investissements. La liste des établissements suivis comporte 14 CHU147.

Les décisions du comité performance se fondent sur le diagnostic prospectif à cinq ans relatif à l’évolution de la situation budgétaire. Les objectifs du COPERMO pour le retour à l’équilibre financier portent sur l’atteinte d’un excédent budgétaire, d’une trésorerie positive et d’un fonds de roulement suffisant148 pour couvrir les besoins de financement. Le respect de ces objectifs doit par ailleurs conduire à ce que les investissements courants représentent au maximum 3 % des produits d’exploitation et à un taux de marge brute hors aide égal à au moins 8 % des produits.

La fixation d’un objectif de 8 % de marge brute pour les établissements de santé La marge brute hors aide fait partie des outils de mesure de la capacité future des établissements à investir. La définition du taux de marge brute hors aide a été déterminée dans le rapport réalisé conjointement en 2013 par l’IGAS et l’IGF et relatif à l’évaluation du financement et du pilotage de l’investissement hospitalier149. La marge brute hors aide résulte de la différence entre les produits bruts d’exploitation et la somme des consommations intermédiaires, impôts, taxes et des charges de personnel. Le taux de marge brute hors aide rapporte ce résultat aux produits d’exploitation de l’établissement.

Selon les travaux conduits par l’IGAS et l’IGF, la marge brute hors aide doit être suffisante pour répondre aux besoins d’investissements courants et pour financer le service de la dette des investissements lourds sans recours à l’emprunt ou aux subventions. Le taux de marge brute à atteindre a été fixé à 8 % des produits d’exploitation pour garantir l’autofinancement d’un montant d’investissement courant150 et d’un service de la dette des investissements lourds qui représentent chacun 4 % des produits.

Tenant compte de ces éléments et pour permettre aux établissements de garantir la soutenabilité budgétaire de leurs investissements, la méthodologie de construction des prévisions budgétaires pluriannuelles obligatoires des établissements de santé et les attendus des équilibres financiers ont été précisés dans l’instruction interministérielle du 4 mars 2016 relative à la procédure budgétaire des établissements de santé qui positionne « la marge brute d’exploitation tous budgets confondus comme indicateur central de la performance économique de l’établissement, dont l’évolution doit être réaliste, objective et documentée et dont l’amélioration ou le maintien doit reposer majoritairement sur des actions de maîtrise des charges et de sincérité des prévisions de recettes d’activité ».

147 Il s’agit des CHU de Caen, Clermont Ferrand, Dijon, Grenoble, La Guadeloupe, La Martinique, La Réunion, Limoges, Marseille, Nancy, Nice, Saint-Etienne, Strasbourg et Toulouse.

148 Le fonds de roulement doit, selon la DGOS et la DGFiP, couvrir une période de 20 à 30 jours d’exploitation.

149 Rapport IGAS/IGF RM2013-032P et n° 2012-M-072-02 : évaluation du financement et du pilotage de l’investissement hospitalier.

150 Le seuil de 3 % à 4 % des produits consacrés aux investissements courants étant considéré comme incompressible pour un fonctionnement en sécurité.

Pour veiller à la construction d’hypothèses réalistes et à la mise en œuvre de plans de retour à l’équilibre compatibles avec le projet médical, le ministère de la santé a par ailleurs diffusé 36 fiches techniques relatives aux attendus du COPERMO sur la politique structurelle de l’établissement151. Le plan de retour à l’équilibre s’articule toujours autour d’un redimensionnement capacitaire et d’une augmentation des prises en charge ambulatoires, d’une évolution maîtrisée des charges d’exploitation et notamment des charges de personnel - se caractérisant par des suppressions de postes - et d’un projet médical amendé ou rénové aboutissant aux éléments qui précèdent.

Les mesures d’économies prises dans ce cadre par les CHU se situent à plusieurs dizaines de millions d’euros par période de cinq ans pour chaque établissement. Ces plans exigeants s’avèrent cependant souvent partiellement efficaces. Ainsi, après avoir atteint un déficit de 40 M€ en 2014, le CHU de Nancy a par exemple mis en œuvre un contrat de retour à l’équilibre financier portant sur 42 M€ d’économies en supprimant près de 400 postes et 248 lits. Cet établissement présentait cependant en 2016 un déficit de 25,4 M€ et un taux de marge brute hors aide de 2,1 %, c’est-à-dire nettement en dessous des 8 % attendus.

Pour accompagner le redressement financier des établissements ou les projets d’investissement des opérations majeures, le COPERMO peut verser des aides d’exploitation ou d’investissement en fonction de la situation de l’établissement. Cette attribution n’est cependant pas automatique puisqu’elle est fonction de la capacité de l’établissement à atteindre une situation saine en cinq ans de manière autonome. Les accompagnements sont versés sous forme de dotation exceptionnelle.

Depuis sa création le COPERMO performance a ainsi accompagné les établissements à hauteur de 1,2 Md€ dont 869,3 M€ pour les CHU. Il est cependant observé que 83 % des montants accordés aux CHU l’ont été pour les CHU des Antilles avec 497 M€ pour le CHU de La Martinique152 et 212,6 M€ pour le CHU de Guadeloupe. Les CHU ont, par ailleurs, concentré 68 % des crédits d’aide versés par le COPERMO performance.

Concernant les investissements, le COPERMO a accompagné les CHU pour 2,1 Md€ ce qui représente 75 % des 2,8 Md€ d’aides accordées par le COPERMO au titre des opérations majeures depuis 2013 (cf. annexe n° 8 pour le détail des opérations).

Les projets examinés par le COPERMO investissement représentaient un montant total de 7,7 Md€ dont 5,4 Md€ pour les seuls CHU. Les accompagnements sont accordés avec un taux d’aide moyen de 39 % du montant des travaux. Ce sont ainsi 25 opérations qui ont été validées pour 22 CHU depuis la création du COPERMO.

151 Ces fiches techniques, disponibles en téléchargement sur le site du ministère de la santé (http://solidarites- sante.gouv.fr/professionnels/gerer-un-etablissement-de-sante-medico-social/performance-des-etablissements-de-sante/efficience-hospitaliere), précisent les objectifs attendus dans de nombreux domaines tels que le dimensionnement capacitaire, le virage ambulatoire, la gestion des lits, le programme des achats, la facturation des séjours, la gestion patrimoniale, les systèmes d’informations ou les indicateurs financiers.

152 Cette somme cumulée représente proportionnellement 90 % des produits 2016 du CHU de La Martinique, qui s’élevaient à 540 M€.

Les aides à l’investissement des CHU sont à 75 % des aides en capital pour la réalisation matérielle de l’opération avec notamment 1,4 Md€ programmé par l’intermédiaire du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés153. Parmi les accompagnements notables, le CHU de Guadeloupe a reçu 590 M€ d’aides, soit la totalité du montant de la reconstruction à mettre en œuvre au titre de la résistance aux séismes. Le CHU de Caen a bénéficié d’un accompagnement remarquable de 412 M€ principalement pour le désamiantage et la reconstruction de son site principal (soit 60 % du montant des investissements). Le détail des accompagnements décidés par le COPERMO investissement figure en annexe n° 8.

B - Les adaptations nécessaires au suivi des situations dégradées

Dans le document Rapport de la Cour des comptes "le rôle des CHU dans l'offre de soins" - Novembre 2018 - APHP DAJDP (Page 98-101)