1 - Des évolutions d’activité très contrastées selon les CHU entre 2011 et 2017 Entre 2011 et 2017 l’activité des CHU (hors séances) a progressé de +10,4 % en moyenne contre +6,7 % pour les CH et +4,2 % pour les cliniques. Seules les ESPIC et CLCC ont connu une progression très supérieure (plus de 14 %) mais sur un nombre plus réduit de séjours20. Toutefois, ce taux moyen masque des différences importantes entre CHU.
Quatre CHU ont connu une progression plus de deux fois supérieure à la moyenne : le CHU de Dijon (+29,4 %), le CHU de Rouen (+22,7 %), le CHU de Nice (+21,5 %) et le CHU de Nîmes (+21,1%). A contrario, quatre CHU ont connu une progression faible voire une évolution négative : le CHU de Poitiers (+2 %), le CHU de Bordeaux (+1,6 %) le CHU de Guadeloupe (-12,7 %) et le CHU de la Martinique (-16,2 %)21.
20 Le SSA est la seule catégorie d’établissements à voir son activité diminuer sur la période de plus de 12 %.
Cependant cette évolution se fait dans un contexte plus global de réforme en profondeur de la médecine aux armées.
21 Ces évolutions concernent l’activité hospitalière en nombre de séjours hors séances. Elles prennent en compte les modifications du périmètre des différents CHU au cours de la période sous revue (exemple : le CHU de Poitiers a absorbé les CH de Lusignan et de Montmorillon entre 2011 et 2017 ; ainsi, le périmètre de l’établissement pris en compte est celui de 2016 et non celui de 2011).
Graphique n° 2 : cumul de l’évolution annuelle de l’activité entre 2011 et 2017
Source : Cour des comptes d’après les données de l’ATIH, PMSI, 2017, hors séances
2 - Des effets de périmètre qui expliquent une partie des divergences
Ces évolutions divergentes entre CHU ne peuvent trouver leur origine dans les seuls facteurs démographiques ou les différentiels d’attractivité des CHU dans leurs territoires (cf. annexe 6). Certaines modifications de périmètre ont joué un rôle important dans l’évolution des chiffres d’activité des CHU.
a) L’impact des nouvelles règles de production des séjours depuis janvier 2016 Jusqu’à la campagne tarifaire 2016, les modalités de remontée des données d’activité par établissement variaient selon leur nature. Ainsi, les établissements du secteur public produisaient leurs données d’activités par entité juridique tandis que les établissements du secteur privé produisaient leurs données d’activités par entité géographique. Le Conseil d’État, par un arrêt en date du 30 juin 201522, a déclaré illégale cette différence de traitement entre établissements de santé de statuts juridiques différents23. De ce fait, le ministère de la santé a harmonisé les modalités de production des séjours médicaux, en alignant les règles, pour tous les établissements, sur celles du secteur privé faisant référence à la notion d’entité géographique24.
22 Conseil d’État, 1ere / 6e SSR, APHP contre CPAM de Paris.
23 L’arrêté du 22 février 2008 en retenant, pour distinguer le transfert et la mutation d’un patient entre deux unités médicales d’hospitalisation, un critère d’appartenance de ces unités à la même entité juridique lorsqu’il s’agit d’établissements de santé publics et d’appartenance à la même entité géographique lorsqu’il s’agit d’établissements de santé privés, a selon le Conseil d’État « opéré une différence de traitement sans rapport avec son objet, qui est de définir les modalités de la facturation, par groupes homogènes de séjour, des prestations d’hospitalisation dont un même patient est l’objet ».
24 Circulaire n° DGOS/R1/2016/172 du 12 mai 2016 relative à la campagne tarifaire et budgétaire 2016 des établissements de santé.
Cette modification a entraîné une augmentation artificielle de l’activité pour l’année 2016, pour les seuls établissements publics disposant de plusieurs sites géographiques (dotés chacun d’un numéro FINESS spécifique) et pour lesquels des patients sont régulièrement amenés à être transférés d’un site à l’autre au décours d’une même séquence hospitalière.
Auparavant dénommés mutations ou transferts donnant lieu à un seul séjour hospitalier, ces transferts donnent lieu à un deuxième séjour à partir de 2016, distinct du premier et augmentent de ce fait l’activité mesurée en nombre de séjours pour les établissements multisites MCO. Les CHU sont particulièrement concernés par cette mesure, mais de façon très inégale, liée uniquement au niveau de dispersion de leurs sites de prises en charge25.
Ainsi, parmi les trois CHU les plus impactés par cette réforme du fait de leur caractère multisite26, figurent les CHU de Montpellier, de Lille et de Nice. Or ces établissements sont également parmi les CHU ayant connu la plus forte progression d’activité entre 2011 et 2017 (en moyenne +18,9 %), cette augmentation se concentrant entre 2015 et 2016. A contrario, pour les trois CHU les moins impactés par cette mesure (HCL, CHU de Limoges et de la Réunion), la progression moyenne de l’activité de chaque CHU n’est que de +7,2 % sur la période.
Interrogé sur ce nouveau mode de décompte de l’activité, le CHU de Montpellier a estimé son impact à 7 654 séjours nouveaux en 2016 soit une progression de +9 % de son activité en 2016.
Sans cette modification, la progression de l’activité du CHU de Montpellier aurait été de +2,1 %. Le CHU de Dijon estime cet impact à +1 000 séjours en 2016 (sur un total de +15 800 nouveaux séjours entre 2011 et 2016).
Graphique n° 3 : évolution annuelle cumulée du taux de progression de l’activité pour 6 CHU
Source : ATIH, PMSI 2011 à 2017
25 Cependant, cette mesure est sans incidence pour l’APHP, l’APHM et les HCL, qui bénéficiaient déjà de ce mode de calcul depuis 2008.
26 La notion « multisite » étant définie par l’existence de plusieurs numéros FINESS dits géographiques rattachés à l’unique numéro FINESS juridique de chaque établissement de santé.
b) Les modifications induites par les circulaires « frontières »
Chaque prise en charge de patient qui peut habituellement être réalisée en médecine de ville au moyen de consultations ou d’actes externes ne doit pas donner lieu à facturation d’un GHS. Toutefois, pour des raisons de sécurité liées à la pratique d’actes techniques et justifiant le recours à une équipe paramédicale dont la coordination est assurée par un médecin, il est possible dans certaines conditions aux établissements de facturer un GHS.
La limite (d’où le nom d’actes « frontières » pour définir ces actes) entre une prise en charge relevant d’une hospitalisation, d’une prestation intermédiaire et d’une prise en charge relevant de la médecine de ville ou de l’activité externe est parfois difficile à établir du fait notamment du nombre important de situations cliniques : il n’existe pas de liste exhaustive des actes frontières. Des « circulaires frontières » successives27 ont visé à préciser ces limites, sans pour autant répondre à l’ensemble des situations, créant des conflits d’interprétation entre établissements et assurance maladie, notamment autour des prises en charge en hôpital de jour.
À ce titre, le CHU de Bordeaux, qui a connu une faible évolution de son activité, identifie trois modifications ayant induit une baisse significative du nombre de séjours entre 2011 et 2016 :
- janvier 2012 : l’activité de fibroscan28 qui représente environ 3 000 séjours d’hôpital de jour a basculé en totalité en activité externe ;
- mars 2013 : l’activité de réadaptation cardiaque en hôpital de jour MCO, soit environ 2 600 séjours, a basculé en hôpital de jour SSR ;
- 2015-2016 : 3 000 séjours d’hospitalisation des urgences adultes ont été reclassés en activité externe. Cette baisse des séjours a été compensée par l’augmentation de l’activité des urgences (en ATU29).
Au total, pour le CHU de Bordeaux, ces changements de périmètre représentent une perte de séjours potentiels de l’ordre de 8 600 séjours. De plus, le CHU de Bordeaux a été faiblement impacté par la modification des règles de production des séjours évoquées ci-dessus.
c) Une pluralité de facteurs qui expliquent les écarts entre CHU
Au-delà des seuls effets de périmètre décrits supra, il est difficile de trouver un facteur unique ou même principal expliquant les différences d’évolution d’activité entre CHU. En effet, les raisons sont vraisemblablement multifactorielles et spécifiques à chaque bassin de population couvert par les CHU. Ils peuvent relever de facteurs populationnels (épidémiologie, niveau de socio-professionnel, densité de population), concurrentiels (implantation et parts du marché du secteur privé, présence d’un CLCC, maillage territorial de l’offre de soins) ou organisationnels (capacité à prendre le virage ambulatoire, gestion des séjours non programmés, recours à l’HAD, etc.).
27 Circulaire DHOS/F1/MTAA n° 2006-376 du 31 août 2006 relative aux conditions de facturation d’un GHS pour les prises en charge hospitalières en zone de surveillance de très courte durée ainsi que pour les prises en charge de moins d’une journée, modifiée par l’instruction n° DGOS/R/2010/201 du 15 juin 2010 relative aux conditions de facturation d’un groupe homogène de séjour (GHS) pour les prises en charge hospitalières de moins d’une journée ainsi que pour les prises en charge dans une unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD).
28 Le FibroScan est un dispositif médical de diagnostic et de quantification non invasif de la fibrose hépatique.
29 Le nombre d’ATU (Accueil et Traitement des Urgences) correspond au dénombrement du volume de passages aux urgences n’ayant pas donné lieu à une hospitalisation et faisant l’objet de la facturation d’un forfait d’accueil et traitement des urgences.
Le CHU de Dijon, dont la progression d’activité est la plus forte entre 2011 et 2017, estime que celle-ci été rendue possible par une amélioration de l’organisation du CHU visant à réduire la durée moyenne des séjours : création d’une cellule gestion des flux couvrant un périmètre de plus de 1 000 lits, création d’une unité d’accueil « J0 » permettant d’accueillir les patients le jour même de leur hospitalisation (et non pas la veille), développement des liens avec l’HAD, création d’une unité temporaire de médecine polyvalente, définition d’une organisation robuste pour améliorer la prise en charge des patients de médecine hébergés en chirurgie, mise en place de la réhabilitation améliorée après chirurgie. Ces mesures se sont traduites par une amélioration de la DMS globale du CHU et de ses taux d’occupation30.