Effet hématologique Anémie
VII. TOXICITES OPHTALMOLOGIQUES
L’œil est un organe très différencié caractérisé par une haute vascularisation, une intégration complexe de divers systèmes, neurologique, vasculaire et cutané, une prolifération rapide et abondante distribution de récepteurs pour diverses molécules de signalisation (Figure 62). Au moins 90% des gènes du génome humain sont exprimés dans un ou plusieurs tissus et types de cellules de l’œil à un moment de la vie. [141 ; 142]
Les toxicités oculaires sont souvent associées avec divers traitements anticancéreux et ont été documentées dans la littérature, presque toutes les toxicités signalées proviennent de la radiothérapie, de la chimiothérapie et les thérapies hormonales. Les agents de la biothérapie sont supposés être plus spécifiques de la tumeur que la chimiothérapie cytotoxique, avec moins de toxicités. Cependant, les effets indésirables liés à la cible et les effets hors cible dans les tissus hôtes normaux ont été décrits de plus en plus et le profil de toxicité peut différer de celui des autres types d’anticancéreux (Figure 63).[143]
FIGURE 62 : Schéma de la distribution des différentes voies de signalisation
FIGURE 63 : Vue externe des structures anatomiques de l’œil et différents types
d’atteintes oculaires induites par les thérapies ciblées [142]
1. TRAITEMENTS DES ATTEINTES OCULAIRES INDUITES PAR LES
MEDICAMENTS CIBLES
1.1 Imatinib
Imatinib est un inhibiteur sélectif de BCR-ABL, c-KIT, Arg et PDGFR. Il engendre un profil de toxicité oculaire distinct, l’œdème périorbitaire est le plus fréquent. Ce phénomène est dû aux dendrocytes dermiques trouvés dans les tissus mous péri-oculaires qui expriment des récepteurs cibles d’imatinib, à savoir c-kit et PDGFR. Par l'inhibition de PDGFR, l’imatinib peut diminuer la pression interstitielle et augmenter le transport transcapillaire. [141]
La plupart des cas signalés se sont améliorés avec des stéroïdes topiques et des diurétiques systémiques (Tableau 22), dans certains cas les interventions chirurgicales qui visent à réduire l'excès de peau, de la graisse et de l'œdème est une nécessité. L’épiphora, la deuxième plus commune plainte orbitale avec imatinib, survient chez près de 20% des patients. Les mécanismes postulés pour l'épiphora incluent la chimiose conjonctivale entraînant une irritation de la surface
oculaire. Les complications menaçant la vue affectant le nerf optique, la macula et la rétine sont rares mais surviennent avec l'imatinib.[141]
1.2 Anti VEGF
La toxicité oculaire directe est rarement rapportée avec l’utilisation des inhibiteurs des anti-angiogéniques, ils sont souvent associés à des symptômes de toxicité visuels telle que le trouble de la vision (vision floue) cela est dû à hypertension artérielle systémique, une toxicité courante avec l’utilisation de ces agents, ce qui peut entraîner une rétinopathie hypertensive. [143]
On sait également que l'hypertension augmente le risque de développer d'autres complications oculaires, y compris les embolies rétiniennes, artériel rétinien et occlusion veineuse et neuropathie optique. En outre, ces agents augmentent le risque d'événements thromboemboliques artériels et veineux, qui pourraient conduire à des accidents vasculaires cérébraux et potentiellement affecter directement l'apport vasculaire à la voie visuelle.[143]
1.3 Perifosine
[141]Cette molécule ciblée affecte plusieurs voies de signalisation pivotantes. Ce qui rend cet agent utile dans le traitement de plusieurs néoplasies notamment réfractaires tels que le cancer colorectal et d’autres.
En ce qui concerne la toxicité oculaire prouvée lors d’utilisation de cet agent ciblé, une forme grave de kératite ressemblant à la kératite auto-immune est manifestée chez la plupart des patients, son mécanisme d’origine n’est pas encore élucidé. La plupart des cas signalés de kératite ont répondu aux stéroïdes topiques.
1.4 Anti EGFR
[141]Le mécanisme d'inhibition d'EGFR va engendrer un profil de toxicité oculaire distinct. Les EGFR sont connus par la stimulation de la prolifération, la régénération et le développement dans les cellules normales au niveau de la peau, des follicules pileux, la glande lacrymal et l’épithélium de la surface oculaire. L’inhibition systémique de ces récepteurs avec des médicaments tels que l’erlotinib et le cetuximab n'affectent pas seulement la division et la croissance des cellules cancéreuses, mais interrompent également la signalisation normale et le fonctionnant dans
et la survenue de kératite infectieuse secondaire. La trichomégalie a également été documentée en tant qu’effet secondaire de l'erlotinib qui peut aggraver les dommages épithéliaux de la cornée (Tableau 23).
Structure Médicament Effet Traitement
Paupière et cils Imatinib Cetuximab Erlotinib & gefitinib Erlotinib Œdème périorbitaire Trichiasis
Dysfonctionnement des glandes de Meibomius.
Eruption cutanée, gonflement, ectropion.
Stéroïdes topiques, diurétiques systémiques, réduction chirurgicale
Epilation au trichiasis,
antibiotiques topiques, stéroïdes topiques,
Arrêt du traitement
Antibiotique topique, stéroïdes topiques, arrêt de thérapie Système lacrymal Imatinib Trastuzumab Gefitinib Epiphora Sécheresse oculaire/irritation Sécheresse oculaire
Stéroïdes topiques+ diurétique Substitutifs lacrymaux
Conjonctive Imatinib Trastuzumab
Hémorragie conjonctivale
Conjonctivite Stéroïdes topiques Antibiotiques topiques ⁄ stéroïdes Cornée Cetuximab, erlotinib & gefitinib Trastuzumab Kératopathie Inhibition de la néovascularisation Lubrifiants topiques Complexe vitro-rétinal Imatinib Bevacizumab Œdème rétinien
Vitrite (injection intravitréenne) Nécrose rétinienne (injection intravitréenne)
Occlusion vasculaire ⁄ ischémie Déchirure de l'épithélium pigmentaire rétinien
Arrêt de traitement ciblé
Nerf optique Imatinib
Bévacizumab
Névrite optique
Dysfonctionnement du nerf optique
Névrite optique neuropathie optique
Stéroïdes systémiques, arrêt de thérapie Divers Crizotinib Trastuzumab Anomalies d'accommodation clair-obscur Vision flou
TABLEAU 22 : Résumé des effets indésirables oculaires de divers agents thérapeutiques ciblés et les traitements associés [141]
Gestion des toxicités oculaires associées au traitement par les inhibiteurs de l'EGFR
Sécheresse oculaire
Symptôme : sensation de grain de sable sans œil rouge.
Pour les symptômes légers, recommandez l’utilisation des larmes supplémentaires, les substitutifs lacrymaux (lacrifluid, celluvisc, vismed…) quatre à six fois par jour.
En cas de symptômes plus graves ou de cas ne répondant pas aux larmes supplémentaires, un renvoi à un ophtalmologiste est de rigueur pour l’évaluation du film lacrymal et la prescription des médicaments anti-inflammatoires car des affections oculaires concomitantes pouvant être à l'origine des symptômes.
Blépharite
Paupière rouge avec sensation de brûlures.
Photo clinique d'un patient avec une blépharite légère (à gauche), comme en témoigne une légère hyperémie du bord de la paupière, aussi bien qu'un patient avec une sévère blépharite (droite) celle-ci est mise en évidence par une importante hyperémie du bord de la paupière et des croûtes denses jaune-brun à la base des cils.
Lavage du bord de l’œil et l’utilisation des compresses chaudes pendant 5 min deux fois par jour est à recommander ainsi que l’utilisation des substitutifs lacrymaux (lacrifluid, celluvisc, vismed…).
• Pour les patients présentant une hyperémie et / ou des croûtes au niveau de la marge de la paupière, un traitement supplémentaire par maxitrol, une pommade appliquée au coucher pendant deux semaines est nécessaire.
• Dans les cas graves ou les cas répondant partiellement à ce qui précède, l’utilisation de l’antibiothérapie : 50 mg de doxycycline deux fois quotidiennement pendant deux semaines, suivie de 50 mg une fois par jour pendant 4 semaines.
Trichomégalie
Symptôme : un important allongement et épaississement des cils
Les cils longs, trop recourbés ou mal dirigés doivent être coupés. • Si la coupe des cils est nécessaire, dirigez le patient vers un ophtalmologiste.
• Dans le cas de cils mal dirigés, dirigez le patient vers un ophtalmologiste pour le retrait des cils afin d’éviter les irritations oculaires.
Eruption cutanée des paupières / hyperémie
• Pour les réactions d'apparition aiguës, le médecin ophtalmologique prescrira une pommade à la fluorométholone (0,1%) à utiliser sur la paupière (à la fois au bord de la peau et du couvercle) une à trois fois par jour pendant 1 semaine. L’utilisation ne doit pas excéder au-delà de 2 semaines.
Comme il s’agit d’une pommade à la corticothérapie, un ophtalmologiste doit évaluer la pression intraoculaire dans les 4 semaines suivant le début du traitement.
• Pour les réactions chroniques des paupières, recommandez l’utilisation de la pommade ou de la crème de pimécrolimus au tacrolimus (0,03%) deux fois par jour. Si la réponse à la pommade au tacrolimus n’est pas suffisante, une dose élevée (0,1%) peut être utilisée. Ces médicaments sont destinés à la peau et ne doivent pas être appliqués sur le bord de la paupière.