Eruption maculo-papuleuse Médicaments en cause :dabrafenib). anti BRAF (vemurafenib,
Manifestation clinique :
Rash morbilliforme. Signes de gravité : surface atteinte étendue > 60% - Œdème du visage - Fièvre, adénopathies - Érosions muqueuses associées - Vésicules et bulles.
Traitement : adresser le patient à un dermatologue
Kératose pilaire
Kératose pilaire associée aux inhibiteurs de BRAF. Notez les papules épineuses
folliculaires sur la jambe.
Médicaments en cause : anti BRAF (vemurafenib,
dabrafenib).
Manifestation clinique : une éruption diffuse
hyperkératosique, centrée sur les follicules pileux donnant un aspect inflammatoire et kératosique » aspect rugueux » de tous les follicules pileux et plus particulièrement de ceux qui sont situés sur les faces d’extension des membres, cette éruption peut être accompagnée de prurit.
Traitement : Préparations topiques, y compris les
rétinoïdes et ceux qui contiennent de l'urée, des alpha-hydroxy acides ou des acides salicyliques, l’acide procure un soulagement réconfortant.
Si le prurit est impliqué, l’utilisation des stéroïdes topiques (classe II) et les antihistaminiques s’avère utile.
Inflammation péri unguéale
Granulome pyogénique.
Médicaments en cause : anti EGFR (erlotinib,
gefitinib, afatinib, panitumumab, cetuximab) Autre : lapatinib
Traitement : On conseillera en 1er ligne des
bains dans des solutions antiseptiques : Bains de pied ou doigt avec Bétadine® moussante. Appliquer Bétadine® solution avec une compresse et non un coton. Ou bien l’application de nitrate d’argent (en solution à 1% ou en bâtonnet), aux vertus antiseptiques et asséchantes, ou encore des solutions cautérisantes
Corticoïde de classe I : clobétasol, une seule fois par jour jusqu’à guérison. Dans les formes symptomatiques, modérées ou sévères, sous pansement occlusif en l’absence de surinfection. Port de chaussures larges, éviction des traumatismes. Dans le cas de présence d’une surinfection bactérienne confirmée le recours à l’utilisation de l’antibiothérapie systémique est indispensable. Classes des antibiotiques utilisés : pénicilline M, synergistine (pristinamycine), macrolides.
Manifestation clinique : La toxicité des ongles a été
rapportée dans 5% à 46% des cas de patients, la manifestation la plus commune est la paronychie ou le périonyxis qui se manifeste sous la forme de bourrelets de peau érythémateuse (rouge) et inflammatoire, le long des bords latéraux des ongles, au cas de surinfection bactérienne on note la présence d’un granulome pyogénique.
Prolifération épithéliale : kératoacanthome
Médicaments en cause : anti BRAF
Manifestation clinique : une tumeur nodulaire violacée
symétrique, bien limitée, comme posée sur la peau. Avec un bourrelet périphérique revêtu d’un épithélium lisse et télangiectasique qui circonscrit un cratère central rempli de matériel corné le développement et l’apparition de ces kératoacanthomes est brutale en quelques jours. Ces lésions surviennent au moyenne 6 à 8 semaines après le début de traitement.
Traitement : Exérèse chirurgicale pour permettre une
analyse anatomopathologique de la totalité de la lésion.
Kératose verrucale
Kératose verrucale associée à des inhibiteurs de BRAF. Notez la papule blanche verruciforme sur la paupière
supérieure.
Médicaments en cause : anti BRAF.
Manifestation clinique : papules kératosiques
verruciformes blanches présentes dans des zones de corps à la fois photo exposée et non photo exposée, ces lésions ressemblent fortement à de bénignes lésions virales liées aux papillomavirus, leur aspect sous formes de verrues tout à fait banales. Cependant ils ont un caractère profus et éruptif sous traitement.
Traitement : L’aspect sous forme des papillomes
verruqueux peut être trompant dans certains cas, ces lésions peuvent être des carcinomes débutants, ce qui fait qu’une exérèse chirurgicale et une analyse histologique est une nécessité surtout lorsque qu’ils ne sont pas nombreux. Dans l’aspect bénin lorsque ces lésions papillomateuses soient très profuses, on peut éventuellement les détruire par application d’azote liquide (cryothérapie) ou par application d’une crème à base de 5-Fluoro-uracile.
Xérose : Eczéma sec
Médicaments en cause : anti EGFR (erlotinib, gefitinib,
afatinib, panitumumab, cetuximab).
Anti VEGF (bevacizumab, aflibercept, sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib, regorafenib, vandetanib) Inhibiteurs de mTOR (évèrolimus, temsirolimus). Autre : lapatinib
Manifestation clinique : La sécheresse, généralement
accompagnée de prurit, peut apparaitre dans les premières semaines de traitement. La xérose est typiquement plus prononcée sur les extrémités distales, mais peut être généralisée. Les patients susceptibles de développer cette xérose sont : les personnes âgées, personnes atopiques, personnes avec xérose préexistante ou personnes antérieurement traitées par chimiothérapies.
Prévention : Utilisation de gel douche surgras sans
savon.
En cas de présence de facteurs de risque le patient doit être conseillé d’utiliser quotidiennement un émollient
Traitement : Émollient, en cas d’eczéma recours à
l’utilisation de corticoïdes topiques : bétaméthasone sous forme de crème appliquée uniquement sur les plaques, une fois par jour jusqu’à guérison.
Kératose palmo-plantaire
« Syndrome main- pied »
Médicaments en cause :
Anti VEGF et VEGFR de type inhibiteur de tyrosine kinase : sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib, regorafenib, vandetanib)
Anti EGFR : erlotinib, gefitinib, afatinib Anti BRAF : dabrafenib, vemurafenib
Manifestation clinique : des lésions hyperkératosiques
sur les plantes et les paumes. En fait, elles affectent les zones de frottement et de pression. Ainsi, dans plus de 20% des cas, les patients présentent une hyperkératose plantaire qui prédomine sur les points de pression : talon, tête des métatarsiens, et qui peut parfois être douloureuse. Les lésions peuvent également être inflammatoires et érythémateuses et pas seulement
Prévention : Le port de chaussures larges, de préférence sans talon, et de vêtements amples. Toute source de chaleur et l’exposition au soleil sont à proscrire. Une hydratation maximale avec des produits émollients est également recommandée. Pour la toilette quotidienne, il est plutôt recommandé d’utiliser un savon doux et sans parfum ; de manière globale, le parfum, le déodorant et les gels contenant de l’alcool sont à proscrire. Les produits ménagers souvent irritants pour les mains doivent être utilisés avec précaution, en utilisant des gants par exemple. Toute activité manuelle doit être réalisée avec précaution, si possible avec des gants afin de prévenir tout risque de coupure. Il faut également prévenir les patients qu’une coupe très courte des ongles peut être délétère dans leur cas. Toujours pour prévenir le syndrome mains-pieds, on peut conseiller aux patients de tremper leurs mains et pieds dans de l’eau fraîche, puis de les sécher sans frotter en évitant ainsi toute irritation.
Traitement : Formes hyperkératosiques modérées :
émollients quotidiens kératolytiques à l’urée. Formes hyperkératosiques sévères :
Acide salicylique... 30 gr Vaseline officinale ...100 gr Éventuellement sous pansement occlusif la nuit. Formes inflammatoires : Dermocorticoïdes classe I : bétaméthasone (éventuellement sous pansement occlusif) une fois par jour, en pommade si sec, en crème si humide.
Formes associées (hyperkératosique et inflammatoire) → Alterner les traitements 1J/2.
Formes bulleuses→ Perçage aseptique si douleur. Respect du toit de la bulle.
Mucites buccales
Médicaments en cause : Inhibiteurs de mTOR
Manifestation clinique : La stomatite liée aux
inhibiteurs de mTOR est généralement observée de manière isolée sans atteintes d’autres sites de tractus gastro-intestinal. L’atteinte de la muqueuse liée à mTOR diffère de mucite associée à la chimiothérapie ou à la radiothérapie en présentant comme aphtes discrètes sur un épithélium non kératinisant, l'ulcération est large avec formation de pseudomembranes. Selon son grade, la mucite peut se révéler très invalidante, allant de 1 pour le grade le moins sévère et 4 pour le plus sévère.
Prévention : le pharmacien doit conseiller les patients
d’une hygiène bucco-dentaire stricte, en utilisant des bains de bouche et des brosses à dents très souples, de type brosses à dents chirurgicales.
Traitement : L’utilisation de bains de bouche
bicarbonatés 1,4% pur ou encore de substituts salivaires, peut être conseillée. Les bains de bouche agressifs doivent être proscrits, y compris les bains de bouche de type « potion de Schwarzenberg » contenant de la Fungizone® (amphotéricine B), de la xylocaïne, ou de la chlorhexidine en plus du bicarbonate de sodium.
III. TOXICITES DIGESTIVES
Les effets indésirables digestifs sont fréquents lors de l’initiation du traitement par les inhibiteurs de tyrosine kinase, ces effets s’estompent progressivement. La diarrhée est l’effet indésirable digestif le plus fréquent lors de traitement avec les thérapies ciblées. [128]
Nausée et vomissement
Médicaments en cause : [129]
Tous les traitements peuvent en occasionner.
• Anti EGFR : erlotinib, gefitinib, afatinib, panitumumab, cetuximab. Anti HER2 : lapatinib. • Anti VEGF de TKI : sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib, regorafenib, vandetanib.
• Inhibiteurs de mTOR : évérolimus, temsirolimus / Inhibiteur d’ALK : crizotinib, ceritinib / inhibiteurs de BRAF : vemurafenib, dabrafenib.
• Autres : imatinib
Concernant l’imatinib, ces effets sont souvent transitoires en début de traitement.
Il faut alors conseiller de fractionner les repas (de préférence des repas froids), d’augmenter la consommation de féculents et de limiter les apports en fibres et en graisses. Les laitages sont également à éviter.[128]
Hygiène diététique : fragmenter les repas, privilégier les liquides froids, réhydratation dans les
formes sévères.[128]
Traitement : [129] principalement symptomatique. Antiémétiques, par exemple : métoclopramide,
métopimazine. Adaptation pour l’imatinib : il faut conseiller la prise de l’imatinib au milieu du repas le plus important de la journée ; la dose quotidienne peut aussi être divisée par deux et prise lors de deux repas différents.
Douleurs abdominales
Médicaments en cause : [129]
• Anti VEGF : bevacizumab, aflibercept, sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib, regorafenib, vandetanib. Inhibiteur de mTOR : temsirolimus.
• Anti HER2 : lapatinib, pertuzumab
Les douleurs abdominales sont plus fréquentes au début de traitement à plus de 10%, tous les traitements ciblés peuvent en occasionner.[128]
Traitement : le pharmacien doit orienter le patient vers le médecin traitant en urgence pour un examen
clinique à la recherche de signes de gravité : colite grave, perforation, pancréatite.[128]
Reflux gastro-œsophagien [129]
Médicaments en cause : Tous les traitements ciblés peuvent en occasionner, mais il est plus fréquent
avec sorafenib et le sunitinib.
Recommandation d’utilisation concomitante avec ces classes de médicaments : prendre la thérapie ciblée 2 heures avant ou 10 heures après l’IPP ou l’anti H2.
Hémorragie digestive
Médicaments en cause : [129]
Anti VEGF et VEGFR : bevacizumab, aflibercept, sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib, regorafenib, vandetanib.
Les anti-angiogéniques induisent une augmentation du risque hémorragique, qui peut prendre la forme de saignements minimes chroniques cutanéo-muqueux ou de saignements massifs sous la forme d’hémoptysie, ou d’hémorragie gastro-intestinale, l’incidence de cette hémorragie digestive est rare moins de 1% de cas.[42]
Manifestation clinique : Rectorragie ou méléna.[42]
Le pharmacien d’officine doit orienter le patient sans délai au médecin traitant pour un arrêt de traitement.[129]
Perforation gastro-intestinales et fistules
Médicaments en cause :
Anti VEGF et VEGFR : bevacizumab, aflibercept, sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib, regorafenib, vandetanib.[129]
Mécanisme : Le risque de perforation gastro-intestinale ou de fistule favorisée par l’hypoxie, le retard
de cicatrisation et la fragilisation vasculaire induite par les thérapies anti-angiogéniques est l’un des premiers risques, la survenue d’une fistule ou d’une perforation sous traitement contre-indique la poursuite de traitement par les anti-angiogéniques. Ces perforations surviennent généralement au cours des 3 premiers mois d’administration du traitement.[42]
Les facteurs de risque principaux : l’âge avancé, les antécédents d’ulcère ou de diverticulite car ces
perforations ont tendance à se développer généralement sur une muqueuse inflammatoire.[129]
Pancréatite [129]
Médicaments en cause :
• Anti VEGF de type ITK : sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib, regorafenib, vandetanib. • Anti EGFR : erlotinib, gefitinib, afatinib, panitumumab, cetuximab
• Inhibiteur d’ALK : crizotinib, ceritinib.
Effets indésirable rare, sa fréquence de survenue est de 1% au début de traitement.