Notre travail s’articule en quatre chapitres auxquels il faut ajouter une introduction générale et une conclusion générale.
La première partie s’inscrit dans le champ de l’économie institutionnelle, plus particulièrement dans le courant néo-institutionnel pour saisir l’importance de l’histoire économique du pays et son influence sur l’évolution du système de santé, ce qui permet de
45 GWATKIN D.R.,BHUIYA A.,VICTORA C.G. (2004), « Making health system more equitable », Lancet, 364, 1273-1280.
46 WAGSTAFF A., VAN DOORSLAER E.(2000), « Measuring and testing for inequity in the delivery of health care »,
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comprendre le fonctionnement de l’offre de services de santé et ses ressorts. Nous présentons l’évolution du contexte économique et institutionnel des politiques publiques de santé en deux sections. Dans un premier temps, nous faisons un bref rappel de la relation entre les sphères sanitaire et économique dans une perspective de développement social en mettant en évidence l’existence d’une évolution concomitante entre elles, quoique parfois décalée. Ensuite, nous présentons la situation générale et spécifique du secteur de la santé en faisant un état des lieux et en établissant le déséquilibre entre l’offre et la demande de santé, mettant en exergue l’impact de la trajectoire récessive de l’économie nationale et ses corollaires sur l’état de santé des populations. Dans un second temps, nous explorons les éléments qui se sont exprimés en faveur de l’émergence d’une politique publique explicite du secteur, ainsi que les principaux déterminants qui lui ont dicté de l’orientation politique. Ces différents déterminants sont endogènes (la rationalité économique marchande et la dérégulation institutionnelle) et exogènes (l’aide publique au développement et l’édiction internationale) au contexte national, et expliquent les ruptures à l’origine des changements institutionnels et leur rôle capital dans la perte du référentiel d’accessibilité aux soins tant au niveau du processus de fabrication des politiques publiques de santé qu’au stade de leur mise en œuvre.
Le chapitre deux aborde les questions relatives aux fondements et à la construction de la SSS à partir de l’approche d’analyse des politiques publiques par les référentiels,
notamment la médiation et les négociations au cours du processus (policy process),
mettant ainsi à l’épreuve empirique les hypothèses de « l’ajustement par le haut ». Nous empruntons en partie la dimension néo-institutionnaliste pour essayer de comprendre
comment les groupes de médiateurs se positionnent au cours du processus (policy making)
et comment ils arrivent à mettre en cohérence le référentiel sectoriel de la santé avec le
référentiel global de marché qui, lui, revêt un caractère spontané et impératif (problem
solving). Nous portons notre analyse sur trois communautés épistémiques plus ou moins
forts qui agissent de façon peu structurée : la communauté financière internationale, les organisations internationales de développement et, les organisations de la société civile. Le chapitre souligne enfin les logiques implicites de l’action publique et leurs risques de répercussions négatives, tout en faisant un effort de décoder le jeu d’acteurs qui s’est exprimé, ce qui permet d’avoir une meilleure compréhension des tendances lourdes qui ont entamé sa mise à l’agenda et sa régulation.
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Le troisième chapitre met en relief dans sa première partie les théories de la justice à travers les développements récents dans la littérature par rapport aux concepts d’équité et de justice sociale qui sont supposées guider les politiques sanitaires suivant les prescriptions internationales. Elles permettent d’argumenter en faveur de l’existence d’un flottement des politiques publiques en construction entre les principes idéologiques
faiblement traduits qui renforce le conflit efficacité versus équité. A partir d’un nombre
d’indicateurs préalablement définis, nous questionnons la robustesse de la politique sectorielle de la santé (SSS) à renverser les tendances suivant les perspectives de distribution (efficacité) et d’accessibilité (équité). En d’autres termes, notre analyse vise à établir le différentiel qui existe entre l’efficacité des services et l’équité dans l’accès par les populations aux services délivrés, afin de trouver des pistes de réconciliation (agrégation efficacité - équité). Nous soutenons ici que l’influence des politiques économiques sur les politiques publiques sanitaires a induit un effet contraire aux objectifs de réduction des inégalités d’accès portés par ces dernières, s’éloignant davantage de leur effet amortisseur de chocs auxquels s’expose continuellement le référentiel sectoriel.
Le chapitre quatre vient boucler notre recherche en appréciant l’efficacité allocative et l’efficience des dépenses publiques de santé ainsi que leur impact sur l’utilisation des services (accès effectif) et les bénéfices révélés de leur utilisation par les usagers. L’évaluation du ciblage des dépenses publiques de santé permet donc non seulement d’estimer le bénéfice réellement acquis du recours aux services publics de santé (liens entre l’accessibilité aux services publics), mais aussi, de leur donner un contenu d’équité. La problématique de l’allocation des ressources publiques de santé au Cameroun est abordée en démontrant qu’elles peuvent constituer un élément moteur de la croissance à partir du moment où les choix d’investissement bénéficient d’un ciblage adéquat. L’objectif est donc de déterminer comment l’allocation des ressources consacrées au système de santé permet d’atteindre les objectifs de réduction des inégalités (ou de l’accroissement de l’accessibilité pour toutes les catégories) et d’engager, au final, l’économie sur une croissance vigoureuse et durable. Cette question est fondamentale dans la mesure où la théorie économique de la croissance endogène situe l’accumulation du capital humain (le principal actif des pauvres) au cœur de la croissance économique.
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