Les communautés épistémiques et leurs stratégies d’influence

Le champ politique de la santé s’avère être un lieu fécond qui cristallise un équilibre dans la confrontation des intérêts portés par des organes de représentation et par une pluralité d’élites plus ou moins organisées. En considérant les communautés épistémiques comme

étant des entités mouvantes [MEYER et MOLYNEUX-HODGSON, 2011]²²⁹, nous cherchons à

recentrer le jeu d’acteurs qui participe à la construction du changement, car ces communautés constituent en elles-mêmes l’échelle privilégiée de description de la cognition sociale. Il convient donc, tout en tenant compte de l’importance des idées, des connaissances et de l’expertise technique dans la transformation des principes et initiatives qui incitent au changement, d’éviter de sous-estimer la capacité d’initiatives et d’actions d’autres protagonistes du processus politique (notamment au niveau décentralisé), même

227 JOBERT B., THERET B. (1994), Le tournant néo-libéral en Europe : idées et recettes dans les pratiques gouvernementales, Paris: L’Harmattan

228 HAAS P. (1992), « Introduction : Epistemic Communities and International Policy Coordination », International Organisation, 49(1), 1-35.

229 MEYER M.,MOLYNEUX-HODGSON S. (2011), « Communautés épistémiques : une notion utile pour théoriser les collectifs en sciences », Terrains et Travaux, 18, 141 – 154.

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si le postulat de la supériorité de la régulation par le haut (top down focus) s’applique

parfaitement dans le secteur. Ce schéma d’analyse permet de saisir les liens, les réseaux et les pratiques entre acteurs divers. Avant de montrer comment cette dynamique se construit, il convient tout d’abord de donner un contenu opérationnel à la notion de « communauté épistémique ».

a. Définition des communautés épistémiques

Les « communautés épistémiques » renvoient généralement aux canaux par lesquels de nouvelles idées circulent au sein des groupes concernés par la production et la diffusion de connaissances et à la façon dont elles arrivent à influencer les politiques. Ces canaux prennent généralement la forme d’un collectif de personnes ayant une expertise dans un domaine donné, expertise qui se traduit notamment par des compétences reconnues, une

légitimité et une autorité en matière de production de connaissances [MEYER et

MOLYNEUX-HODGSON, 2011]230. Cette acception les situe dans la lignée proposée par

Peter HAAS qui assimile une communauté épistémique à tout type de collectifs d’agents

manipulant des savoirs tout en mettant en exergue leur rôle de régulateurs dans le

processus politique : « a network of professionals with recognized expertise and

competence in a particular domain and an authoritative claim to policy-relevant

knowledge within that domain or issue-area » [HAAS, 1992]²³¹. Pour sa part,

ENGUELEGUELE [1998]232 utilise la notion de communauté épistémique pour traduire

l’émergence des réseaux d’experts ou « think tanks » qui, par la diffusion des idées,

structurent une politique nationale ou internationale.

La définition qui nous semble la plus complète pour être adoptée dans notre travail reste

celle de HAAS [1992]233 qui décrit une communauté épistémique comme étant « un réseau

230 MEYER M.,MOLYNEUX-HODGSON S. (2011), « Communautés épistémiques : une notion utile pour théoriser les collectifs en sciences », Terrains et Travaux,op. cit.

231 HAAS P. (1992), « Introduction : Epistemic Communities and International Policy Coordination », International Organisation, 49 (1), 1-35.

232 ENGUELEGUELE S. (1998), « Les communautés épistémiques pénales et la production législative en matière criminelle », Droit et Société, 40, 563-581.

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de professionnels disposant d’une compétence reconnue dans un domaine particulier et qui revendique avec autorité leur connaissance politique dans ce domaine. Même si une communauté épistémique peut réunir des professionnels de discipline d’origine variée, ils partagent : 1) une même croyance dans un ensemble de normes et de principes qui permettent de définir une base raisonnée de valeurs pour l’action sociale des membres de la communauté, 2) les mêmes croyances causales qui découlent de leur observation des pratiques responsables des principaux problèmes qui se posent dans leur domaine et qui permettent de clarifier les multiples liaisons pouvant exister entre les actions politiques possibles et les résultats désirés, 3) les mêmes notions de validité, c’est-à-dire des critères intersubjectifs et définis de manière interne pour mesurer le poids et la validité d’une connaissance dans leur domaine de compétence, et 4) une même initiative politique, c’est-à-dire un ensemble de pratiques communes associée à un ensemble de problèmes vers lequel leur compétence professionnelle est dirigée, sans qu’il y ait probablement la conviction que le bien-être humain s’en trouvera amélioré ». Ces communautés épistémiques, en constituant une entité sociocognitive permettent de comprendre la façon dont elles se forment, interagissent vis-à-vis des formes de rationalité collective qui se conçoivent et, les types de processus de collaboration qui les animent.

Pour CONEIN [2004]234, une communauté épistémique suppose une dynamique d’action

collective où les processus cognitifs se construisent dans des contextes de coordination suivant trois modalités : identitaire (adhésion en lien avec la reconnaissance), cognitive (informations, conseils, connaissances) et de rationalité collective suivant une logique d’entraide et de confiance. Nous saisissons cette mise en valeur du rôle des processus cognitifs à travers les échanges de connaissances dans notre approche compréhensive d’analyse des politiques publiques. Une communauté épistémique a pour objectif de fournir l’information nécessaire aux politiques pour réduire l’incertitude sur un sujet donné. Elle prend alors une place importante dans le processus politique, et ceci de manières différentes.

234 CONEIN B. (2004), Les communautés informatiques comme communautés épistémiques, In E.DELAMOTTE (dir.),

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b. Des communautés épistémiques qui expriment un conflit de paradigmes

Pour rendre compte de la nature des groupes d’acteurs constitués des personnes ayant des rôles et des savoir-faire spécifiques qui doivent absolument communiquer et échanger entre elles et donc se comprendre, nous attribuons aux communautés épistémiques des étiquettes permettant de mieux les appréhender. Elles permettent de rendre compte des préférences cognitives et normatives par lesquelles elles produisent des matrices conceptuelles de renouvellement de l’action publique suivant la conception globale qui les anime et qui les rend cohérent et durable (les paradigmes) :

La communauté internationale joue un rôle central dans la médiation et se subdivise en 2

sous-groupes. Le premier sous-groupe véhicule un discours qui vise à rendre l’action publique conforme au paradigme ultralibéral – la communauté financière internationale constituée des principaux créanciers publics de l’Etat, notamment le FMI et la Banque Mondiale. Ce sous-groupe soutient qu’il existe une co-dépendance entre les conditions internes et externes de la croissance économique et l’émancipation politique auxquelles

aucun acteur international ne peut échapper (référentiel d’efficacité/d’efficience)²³⁵. Le

second sous-groupe est constitué des organisations internationales de développement qui

assurent la défense des obligations internationales d’équité (référentiel de justice sociale)

et par conséquent qui ont la responsabilité collective d’apporter un éclairage cognitif et d’influencer la sphère politique à adopter les références normatives que postule l’édiction internationale.

La communauté des praticiens regroupe essentiellement les professionnels de la santé du

niveau central qui tiennent les commandes de la locomotive réformatrice en revendiquant

235 Il existe une opposition traditionnelle entre les notions d’efficacité ou d’efficience économique qui, aux yeux de la plupart des économistes, surtout classiques, stimulent la croissance et celle d’équité (que Rawls rapproche à la justice sociale) qui est vue comme réduisant les inégalités et freinant la croissance.

Le critère de justice défendu par la théorie utilitariste est en effet la maximisation d’un bien-être collectif défini comme la somme des utilités de chacun des individus, il n’existe pas dans ce cadre d’optimum économique qui se révèle préférable à un autre, quelles que soient leurs configurations plus ou moins inégalitaires. Les réformes économiques et sociales ne sont alors justifiées que si elles aboutissent à se rapprocher d’un équilibre « optimal », c’est-à-dire si elles permettent d’améliorer la situation de certains agents sans détériorer la situation d’aucun autre. D’autres analysent plutôt cette relation comme un cercle vertueux dans lequel les politiques axées sur l’équité favorisent aussi la croissance économique.

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le monopole de l’expertise médicale. Elle est partagée entre aspiration professionnelle et reconnaissance sociale acquise au moyen du prestige que procure l’approche biomédicale (paradigme de l’hospitalo-centrisme). Ces professionnels constituent l’élite médicale qui n’a pas toujours une image valorisée de l’approche préventive et promotrice de la santé (paradigme de la promotion de la santé). Le déséquilibre des rapports d’influence au sein de ce groupe de producteurs, dû à la forte centralisation qui régit encore le secteur, est de nature à effriter toute plus-value espérée de la participation des représentants régionaux au

comité technique de pilotage²³⁶. Nous ne l’analysons pas dans notre travail, car nous nous

focalisons sur les médiateurs, c’est-à-dire les groupes actifs qui vont permettre l’harmonisation du référentiel global et du référentiel sectoriel.

La société civile nationale représentative du mouvement associatif qui dispose d’une

capacité de mobilisation de l’opinion publique à même d’influencer la décision politique bien que les organisations qui s’y retrouvent n’aient pas toujours un socle d’engagements normatifs commun. Elle interagit à travers le déploiement dans des réseaux de plaidoyer

ou advocacy coalition frameworks (ACF)237 et utilise les répertoires d’action formels et/ou

informels des policy networks (campagnes, scandalisation, médias, etc.) pour faire

entendre sa voix par les décideurs politiques. Elle se constitue de réseaux d’acteurs qui évoluent assez rapidement, étant constamment à la recherche d’un consensus qui se forge autour des thématiques changeantes.

c. Le jeu d’acteurs dans la médiation

Le schéma d’élaboration de la SSS se réduit à une succession linéaire de séquences qui pose naturellement un problème méthodologique de repérage des acteurs impliqués dans

236 Nous faisons ici référence au fossé qui existe entre les besoins, formellement établis, en services de santé peu coûteux et ne nécessitant qu’une technologie de base, et les aspirations de la plupart des professionnels de la santé, encore portées sur le prestige et la reconnaissance sociale liées à l’hospitalo-centrisme : « … les présupposés et les valeurs de la plupart des professionnels influents du secteur de la santé diffèrent de ceux sur lesquels reposent les soins de base » [BJÖRKMAN, 1998].

237 l’advocacy coalition frameworks ou ACF offre un cadre de conceptualisation des processus politiques qui prend la forme de luttes et de processus de négociation et d’apprentissage entre un certain nombre de coalitions advocatives

autour d’un problème collectif dont le traitement (ou non) représente un enjeu suffisamment significatif pour que ces coalitions forment un sous-système de politique ayant tendance à se stabiliser avec le temps [SABATIER et JENKINS -SMITH, 1999].

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la production de la nouvelle politique. Nous nous efforçons de repérer empiriquement les référentiels qui s’affrontent à travers le jeu d’acteurs qui s’est exprimé au cours de ce processus de transformation. Ceci permet d’avoir une idée générale sur les rapports de force et la dynamique des négociations et des compromis, en démontrant comment les frictions entre les parties prenantes constituent un élément central de la mise à mal progressive du référentiel d’accessibilité. Pour saisir ce processus de médiation, nous

prenons en compte un couple de dimensions (cognitive à travers les valeurs, les

problèmes, et les causes et normative, à travers les modèles théoriques et les principes

d’action) autour de 3 grands groupes de médiateurs qui se distinguent suivant les idéologies et les paradigmes qui guident leurs actions : la communauté financière internationale, les organisations internationales de développement et la société civile nationale.

 La communauté financière internationale

La perception du rôle que les institutions de Bretton Woods ont joué pour peser sur les systèmes de santé africains en tant que principaux créanciers publics des Etats reste plus évidente qu’analysée. Les théoriciens du post-ajustement structurel ont eu à se pencher sur l’idéologie qui cristallise la réforme des institutions comme précondition pour garantir le succès des politiques économiques. Le déploiement du processus de changement institutionnel dans le secteur reste donc en lui-même confiné à une référence exogène parfois non maîtrisée. Cette approche instrumentale qui caractérise l’intrusion des institutions financières dans la structuration du changement politique conduit non seulement à orienter les décisions économiques, mais implique également des réorientations sectorielles. Il ne s’agit donc pas seulement de réduire d’éventuelles dissonances cognitives entre un modèle global de compréhension du monde et un mode d’intervention sectorielle, mais bien plus de trouver prise sur le modèle social en construction. Dans ce contexte, le concept de bonne gouvernance, favorisé par un ensemble de pressions internationales, offre un instrument opérationnel de conditionnalité politique dans la conception et la mise en œuvre des politiques publiques.

Ces institutions interviennent à travers des valeurs et références supposées éthiques – qui introduisent une logique de marché dans le fonctionnement des institutions publiques – en

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contrôlant étroitement le budget de l’Etat à la faveur des PAS dont les objectifs primaires sont la réduction des déficits budgétaires de l’Etat et le rétablissement des grands équilibres macroéconomiques. Leur influence est davantage marquée par le consensus

idéologique néolibéral (consensus de Washington) qui s’est construit sous la bannière du

traitement de la dette extérieure – diminuer le coût de fonctionnement de l’Etat (réduction des déficits budgétaires) et réduire son champ d’intervention (libération de l’économie). Cette subordination tire donc ses racines de la défaillance financière et du défaut de solvabilité des Etats bénéficiaires du service de la dette, faisant prévaloir la règle d’or du

« who gets the gold, sets the rule ». Le déséquilibre des rapports de force qui en découle

conduit à un affaiblissement de la fonction traditionnelle de médiation au profit d’un pilotage par les membres d’une communauté épistémique déployée dans une stratégie de conversion de l’économie nationale aux dogmes de l’ultra-libéralisme, à travers un continuum d’idées abstraites et de recettes qui diffusent une approche cognitive des politiques publiques portée par le référentiel de marché.

La Délégation permanente du FMI au Cameroun contribue à la redéfinition de la politique économique et des politiques sectorielles majeures, jouant ainsi un rôle de notateur de la performance économique du pays en conformité avec l’orthodoxie financière internationale (rétablissement des équilibres macro-économiques et budgétaires, assainissement des finances publiques, maîtrise de l’inflation). Cette prescription affecte mécaniquement la conceptualisation et la mise en œuvre des politiques publiques en les orientant vers de nouveaux compromis dont le maître-mot reste la profitabilité économique. Pour sa part, la Banque Mondiale à travers ses délégués interagit avec les élites politiques nationales, dans le cadre d’un sous-système politique avec des acteurs qui opèrent comme les membres d’une communauté d’idées et d’actions dans un environnement politico-administratif où l’adhésion au credo néolibéral reste la valeur première. Même si les orientations proposées par ces deux institutions sœurs (constituées en un club de créanciers) portent indiscutablement les marques de la réduction de la pauvreté, le cadre de référence de cette communauté, d’emblée définit comme

incontestable, force les policy makers à adopter des modèles cognitifs où les valeurs de

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internationale et où l’impératif de la « bonne gouvernance » est envisagé dans une

perspective fonctionnaliste [ENGUELEGUELE, 2005]²³⁸.

L’approche « par le haut » (qui s’apparente fort bien à la théorie des régimes internationaux) cherche à apporter, du moins dans le champ des politiques publiques, une réponse à fort caractère économique aux questions sociales sans s’interroger ni sur la nature des changements politiques et sociaux, ni sur les investissements inhérents à la mise en place d’un socle devant porter ces politiques. Elle reste fortement investie de la fonction de « régulation internationale » qui ordonne les échelles nationales aux approches macroéconomiques classiques, traduisant toute la difficulté de l’internalisation des recettes supranationales au sein des économies locales. Dès cet instant, les solutions que les pays soumis à réformes formulent, parce qu’elles respectent les contraintes qui leurs sont imposées dès le départ, contribuent à en établir ou confirmer leur caractère indépassable. Nous n’avons pas l’ambition d’illustrer comment s’exercent les relations de domination dans le contexte de la mondialisation économique néolibérale, mais de montrer comment le mode opératoire a induit un effet de dérégulation sur les mécanismes démocratiques qui sont censés exprimer les positions ambivalentes constructives des différents groupes sociaux, ou plus largement, des acteurs concernées et qui sont d’un apport considérable à l’effritement des valeurs accordées à l’accessibilité aux soins.

Ces institutions financières internationales se révèlent suffisamment influentes pour démontrer la nécessité de réformer avec pour seul impératif la diffusion transnationale de leurs idées. Leur prégnance se conjugue avec la déliquescence des ressources matérielles et politiques du pays depuis l’échec retentissant des PAS, pour imposer une vision du

monde issue des « success stories » capitalisées ailleurs.

Il y a donc lieu de déplorer le défaut d’une approche coercitive modulée suivant les priorités nationales et le contexte du pays (approche « par le bas » qui s’apparente à la théorie de la régulation). La lecture du positionnement du FMI et de la Banque Mondiale dans ce processus d’élaboration des politiques publiques fait donc écho aux conceptions constructiviste et néo-institutionnaliste selon lesquelles ces institutions ne possèdent pas

238 ENGUELEGUELE M. (2005), « Démocratie locale et délibération au Cameroun. L’exemple des municipalités », in

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uniquement des leviers financiers mais également d’importantes ressources cognitives. Elles sont actives dans la diffusion de nouvelles normes, d’idées abstraites, de recettes concrètes constituant une vision renouvelée du monde qui gravite autour de l’efficacité économique. Elles doivent opérer un important effort d’objectivation qui passe par un travail de théorisation en mettant en avant l’adoption des formes institutionnelles promues internationalement et qui relèvent davantage d’une imposition d’idées et de recettes afin de maintenir un cadre cognitif hégémonique dans lequel elles détiennent toujours une position dominante qui s’impose comme étant légitime. Toute hypothèse postulée dans cette perspective découle des principes de l’IB qui énoncent qu’en utilisant le financement privé (des ménages), il devient possible de dégager des marges de manœuvre additionnelles pour faire face aux dépenses incompressibles de l’Etat en matière de santé.

Ainsi, la faiblesse de l’élasticité prix versus demande de soins ne devrait pas avoir

d’impact négatif sur la fréquentation des services de santé suite à la tarification des soins étant donné que l’amélioration de la qualité des soins induirait une nouvelle demande correspondante.

Au vu des réponses des interviewés, la réforme du système de la santé et partant le processus de l’élaboration de la SSS, l’utilisation des ressources intérimaires PPTE qui avait déjà révélé des insuffisances, dissuadant ces institutions de progresser vers l’octroi d’aides budgétaires globales :

«Les ressources intérimaires issues de l’annulation multilatérale de la dette

constituent en soi un instrument de financement des programmes cohérents et précis, s’inscrivant dans les politiques sectorielles, en privilégiant l’aide budgétaire affectée […] Je relève donc l’importance, pour chaque secteur d’intervention, de l’existence préalable d’une politique sectorielle. C’est ce qui explique notre forte implication dans l’élaboration de la SSS et la mise en place

d’un nouvel organigramme pour le Ministère de la santé » [un Chef d’Agence de

la coopération multilatérale].

Cette situation a conforté les deux institutions dans leur droit de regard sur la politique de la dépense publique et de l’allocation des crédits budgétaires, y compris l’établissement d’un cadre de dépenses globales et sectorielles à moyen terme. L’action des institutions de

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Bretton Woods dans l’élaboration de la SSS est donc étroitement liée à l’Initiative PPTE. La volonté de traduction par le Gouvernement des actes de la Déclaration de Paris en actions concrètes prend corps dès 2006 avec le lancement du pilotage du processus d’harmonisation. Cette initiative marque le pas vers le partenariat multi-bailleurs, le renforcement de l’efficacité et de la transparence budgétaires et l’évaluation régulière des mécanismes en faveur de l’aide sectorielle.

«Les conclusions du Country Financial Accountability Assessment de la Banque

Mondiale de Juin 2003 démontrent que les dysfonctionnements de la chaîne de la