Des soins psychiatriques globalement conformes aux recommandations de bonnes pratiques

Les professionnels de santé mentale ont mis en avant le travail psychothérapeutique, comme pierre angulaire du soin de l’ESPT, chez les « migrants avec un parcours de demande d’asile », ce qui est en adéquation avec les recommandations internationales [26 ; 27 ; 67]. Pour eux, le travail autour des traumatismes rencontrés par ce public nécessite une approche lente, prudente et délicate. La première étape est de rétablir un lien de confiance à travers la relation entre deux êtres humains, au- delà de l’asymétrie de la relation soignant-soigné, des différences de genre, d’âge et de culture. Lorsque le lien est suffisamment fort, le patient peut progressivement amener son histoire et commencer à parler des événements traumatiques. Il s’agira alors de l’aider à questionner le sens de l’événement traumatique, à l’inscrire dans une histoire singulière, et à en accepter le caractère inacceptable tout en se tournant vers l’avenir. Ce travail de reconstruction du sujet se construit dans l’intersubjectivité de la relation thérapeutique et nécessite un engagement actif de la part du patient. Du côté du thérapeute, il requiert une capacité à maintenir une écoute bienveillante ainsi qu’à être affecté tout en gardant une distance par rapport au discours du patient. Ces éléments renvoient à la question de la juste distance et de l’engagement évoqué dans le cadre des qualités nécessaires chez ces

professionnels.

Les recommandations de bonnes pratiques insistent sur l’utilisation de la TCC centrée sur le traumatisme et de l’EMDR [26 ; 27 ; 67] dans la prise en charge générale de l’ESPT. Des revues systématiques des interventions proposées à des populations de demandeurs d’asile ou de réfugiés montrent aussi une efficacité des TCC [68-70],notamment de la thérapie d’exposition narrative (NET) pour le traitement de l’ESPT [68 ; 71]. Des études analytiques ont aussi été réalisées, auprès de réfugiés, au Danemark : l’une était en faveur d’une efficacité de la NET [72] et l’autre, insistait sur la possibilité de mise en place d’une session complète de psychothérapie de type TCC [73]. Pourtant, les pratiques retrouvées, au sein des différentes structures interrogées, correspondent plutôt à un travail conventionnel, en face à face, basé sur une approche psychodynamique avec, par définition, l’apport d’autres méthodes comme la psychologie analytique ou humaniste, la psychanalyse, la psychothérapie institutionnelle ou systémique. Le recours à l’EMDR, ou à des techniques d’hypnose, ou encore à de la relaxation restait assez marginal. Par contre, on retrouvait l’utilisation de dispositifs groupaux sous forme de groupe de parole ou de groupe à médiation. Bien que ces possibilités de soins soient peu présentes dans la littérature internationale, elles peuvent constituer des alternatives intéressantes. En effet, chez des sujets traumatisés, le groupe permet de faciliter la prise de parole, qui peut être difficile en individuel, par le partage de vécus qui font écho. Il permet aussi de mettre à jour des souffrances majeures afin de favoriser l’accès à une prise en charge psychologique, de créer du lien social afin de lutter contre l’isolement et de réinscrire les sujets dans une certaine temporalité afin de stimuler la dynamique psychique.

La prescription médicamenteuse dans le cadre de l’ESPT a été difficile à cerner. En effet, les médecins prescripteurs au sein des différentes structures n’ont pas toujours été interrogés du fait de l’échantillonnage. Leurs pratiques étaient alors rapportées par d’autres membres de l’équipe qui ne connaissaient pas toujours le nom des molécules ou les symptômes qui justifiaient leurs prescriptions. Parfois, et essentiellement lorsque la psychothérapie était impossible, les psychotropes étaient utilisés en première intention sans qu’il soit possible de connaître les familles utilisées. Ils peuvent aussi être prescrits en parallèle d’un travail de psychothérapie. On retrouvait alors des traitements symptomatiques présents dans certaines recommandations [26 ; 28] : ceux à visée hypnotique, pour une courte durée, en cas de troubles du sommeil importants et, ceux à visée anxiolytique, en cas d’anxiété trop importante. Les principales molécules utilisées étaient l’hydroxyzine mais aussi des benzodiazépines et leurs dérivés. Ces dernières seraient, pourtant, à éviter du fait de leur potentiel addictogène mais aussi d’effets potentiellement néfastes dans le cadre de l’ESPT [74]. On retrouvait aussi destraitements antidépresseurs qui, dans les recommandations [26 ; 27]ne sont pas indiqués en première intention, sauf en cas d’épisode dépressif modéré à sévère associé, ou de retentissement important limitant les capacités à bénéficier d’une psychothérapie, ou encore lorsque la thérapie est impossible. Ils sont indiqués en seconde intention en cas d’échec de la psychothérapie. Les molécules

utilisées correspondaient à la paroxétine et la sertraline, les deux seules molécules ayant l’AMM dans l’ESPT en France, ainsi que la mirtazapine et l’amitriptyline, sans qu’il soit possible de savoir si elles étaient prescrites hors AMM ou dans une autre indication. La prazozine, n’ayant pas l’AMM mais étant peut-être un potentiel traitement de première intention [75], n’était pas utilisée au sein des différentes structures interrogées.

e) Difficultés rencontrées au cours de la prises en charge

1) Difficultés liées à la communication

On retrouvait une gestion variable de l’allophonie. La plupart des structures de soins psychiques étaient favorables au recours à l’interprétariat professionnel. Pourtant, l’une d’entre elles n’utilisait pas cette possibilité en raison d’un public essentiellement francophone et de professionnels capables d’effectuer des entretiens en anglais ou en allemand. Sur les structures d’orientation et de soins somatiques, les soignants semblaient plus réticents à cet usage. Les raisons évoquées recouvrent en partie celles retrouvées dans la littérature, les principales étant le sentiment qu’un proche puisse jouer le même rôle, l’incertitude quant à la traduction réalisée, la modification du cadre de la consultation et le coût engagé [76]. Or, le recours à un proche comme traducteur facilite, certes, la communication mais ne permet ni d’aborder des sujets de l’ordre de l’intime, ni de garantir le respect du secret médical. Il vient aussi limiter l’autonomie du patient par rapport à ses soins puisqu’il reste dépendant d’un membre de sa famille ou d’un ami. De même, le questionnement autour d’une déformation des propos peut s’entendre, mais devant l’absence de langue commune, il semble préférable d’utiliser le moyen de traduction le plus fiable et le plus fidèle possible. En l’occurrence, il s’agit du recours à un interprète plutôt qu’à un proche ou à un logiciel de traduction. Quant à la modification du cadre habituel du praticien, elle est inévitable puisqu’on passe d’une relation duale à une relation tripartite, avec une répartition différente du savoir et du pouvoir, l’interprète assumant « au sens strict, un rôle de passeur entre deux espaces linguistiques sur lequel s’appuie le clinicien » [77]. Ce rôle vient alors « contrebalancer la dissymétrie entre soignant et soigné » [78]. Cela amène le soignant à s’adapter et à modifier sa pratique : il est amené à réfléchir davantage à ce qu’il dit, mais aussi à la manière dont il le dit afin que l’interprète puisse facilement « traduire mot à mot en restituant un sens, sans en mettre là où il n’y en a pas » [79]. L’interprète peut alors devenir un véritable partenaire du soin, améliorant la qualité et la justesse de la communication, tout en permettant, en cas de continuité pour un même patient, une co-construction de la relation thérapeutique. Ceci est d’autant plus important dans le cadre des prises en charge psychiatriques, le soin reposant sur la parole. De plus, selon le positionnement adopté par l’interprète, ce dernier pourra « participer à contenir les angoisses du patient tout en permettant une élaboration progressive de son vécu psychique » [78]. Par conséquent, l’interprète peut être affecté par les propos déposés par le patient durant les entretiens. Il est alors important de prendre du temps pour en discuter, une fois le patient parti, afin d’éviter les phénomènes de contagion, surtout

que les interprètes ne peuvent pas s’appuyer sur les mêmes connaissances théoriques. Quant à la question du coût, elle dépend du regard que l’on porte sur l’interprétariat : vaut-il mieux accorder une plus grande part du budget à la gestion de l’allophonie ou limiter son recours ? Le risque est alors de voir d’autres postes augmenter suite à la réalisation d’examens complémentaires non nécessaires du fait d’incompréhensions, ou suite à un recours aux soins plus fréquents du fait d’une mauvaise observance liée à un manque d’informations. Enfin, une étude suisse, à propos de l’influence de la barrière de la langue sur l’évaluation infirmière des problématiques de santé des demandeurs d’asile et de leurs orientations effectives vers le soin, montrait que la présence d’un interprète professionnel, habitué à ce type d’entretien, permettait une meilleure évaluation somatique et psychique, ainsi qu’une meilleure détection des symptômes traumatiques, comparé à la présence d’un proche. Ceci augmentait alors la probabilité d’orientation vers un service de soins adapté [80]. Tous ces arguments seraient donc en faveur d’un recours plus fréquent aux interprètes professionnels lors des consultations, qu’elles aient lieu dans des services de soins somatiques ou dans des services de psychiatrie.

2) Difficultés liées au parcours administratif

La prise en charge est impactée par la procédure de demande d’asile du fait de son déroulement, de ses enjeux et des conditions de vie offertes aux demandeurs d’asile. Ainsi, cette démarche administrative les soumet à une violence structurelle c’est-à-dire à une forme de contrainte pesant sur la réalisation d’un individu et provoquées par les institutions politiques. Elle repose essentiellement sur le récit détaillé des demandeurs d’asile c’est-à-dire un récit, en français, personnalisé et circonstancié des événements ayant provoqué leur départ et des craintes de persécution en cas de retour. Ce texte doit être « le plus précis possible sur les faits, les personnes, les dates et les lieux mentionnés en évitant d’évoquer la situation générale du pays » [81]. Sa rédaction se fait, souvent avec l’aide de tiers, ces derniers mettant à disposition leurs connaissances, leurs capacités et leurs expériences afin de modeler un récit performatif ayant pour but de persuader et de convaincre les instances administratives. Sa production nécessite d’être en capacité de se remémorer des souvenirs et de reconstituer une chronologie précise ce qui revient à utiliser différents systèmes mémoriels et à contenir des reviviscences parfois insupportables. Or, un certain nombre de demandeurs d’asile souffrent d’ESPT, pathologie qui peut entraîner une certaine désorganisation de la pensée, avec une « alternance amnésie/hypermnésie, des pensées opératoires et un évitement de certaines pensées » [59]. Une fois ce récit envoyé, les demandeurs d’asile doivent aussi être parvenir à raconter leur histoire et à répondre aux questions qui leur sont posées, lors des audiences à l’OFPRA et à la CNDA. Un des risques est alors de provoquer ou d’exacerber les symptômes post-traumatiques voire de réactiver le traumatisme. Ceci a été mis en évidence, dans une étude réalisée en Allemagne, à propos de l’impact des audiences administratives sur la santé mentale d’un groupe de demandeurs d’asile comparé à celle d’un groupe témoin de réfugiés attendant une prise en charge dans un centre spécialisé pour victimes de la torture. Il était observé des changements significatifs au niveau du score d’ESPT

après les audiences, avec une augmentation significative du syndrome intrusif et une diminution significative du syndrome d’évitement et l’hyperactivité neurovégétative [44]. Les audiences réalisées en Allemagne ressemblant beaucoup à celles effectuées en France, on peut supposer un impact psychique similaire. Cette démarche administrative est donc éprouvante psychiquement et peut être à l’origine d’une aggravation de la souffrance psychique.

De plus, les enjeux existants autour de la demande d’asile ne correspondent pas uniquement à une demande de reconnaissance de la qualité de réfugié. Il s’agit aussi d’une « demande de justice et de reconnaissance de sa place dans la société » [82]. De fait, l’obtention du statut de réfugié politique peut avoir des effets thérapeutiques en permettant de « nouvelles formes du lien social [ainsi qu’] une inscription réelle et symbolique dans la société du pays d’accueil » [55]. Elle peut aussi avoir pour fonction, bien qu’il ne s’agisse pas d’une procédure pénale, « de leur faire justice, notamment par rapport aux auteurs des violences subies » [82].L’État français reconnaît alors les violences dont ils ont été victimes et vient garantir que ses actes ne se reproduisent plus. On peut alors observer un apaisement majeur de la symptomatologie, notamment des symptômes les plus bruyants. À l’inverse, le rejet de la demande correspond à un désaveu pour le sujet. Il vient mettre en doute la véracité de leur histoire ainsi que la réalité de leurs vécus et de leurs éprouvés, en résonnant parfois avec des failles narcissiques anciennes. Cette négation de leur histoire personnelle constitue alors un traumatisme supplémentaire : l’individu est « de nouveau soumis à la toute-puissance d’un autre qui le place dans une situation de non-droit et lui refuse la possibilité de s’intégrer, de devenir un homme comme tout le monde » [82]. Elle signe aussi un rejet de la part de la France alors que le retour dans le pays d’origine signifie souvent une condamnation à mort pour le sujet. Cette impossibilité de s’inscrire légalement et socialement dans un lieu peut alors « provoquer des effets de désabritement psychique, d’errance et de mélancolisation du lien aux autres et au monde » [22] et peut conduire à des passages à l’acte suicidaires.

Enfin, alors qu’il est prévu dans les textes européens « des conditions matérielles d’accueil permettant de garantir un niveau de vie adéquat pour la santé et d’assurer la subsistance des demandeurs »b_{, la réalité en France est un peu différente. L’hébergement normé est celui du CADA,}

qui propose aussi un accompagnement social, avec un hébergement possible temporairement sur le dispositif d’urgence. Or, seuls 30 % des demandeurs d’asile bénéficient de ce dispositif. Des dispositions ont été prises par les politiques pour augmenter le parc d’hébergement. Ainsi, l’arrêté du 21 décembre 2015, relatif au schéma national d’accueil des demandeurs d’asile, prévoit un passage de 49 834 au 1er _{janvier 2015 à 60 864 places à l’horizon 2017 avec un total de 40 352 places en CADA.}

Pour autant, au vu de l’augmentation prévisible du nombre de demandeurs d’asile et de l’engagement de la France à accueillir plus de 30 000 demandeurs d’asile relocalisés d’ici 2017, ces créations ne

b Article 13 de la directive/9/CE du Conseil du 7 janvier relative à des normes minimales pour l’accueil des demandeurs d’asile dans les États membres

permettront pas d’héberger tous les demandeurs d’asile présents sur le territoire français. La plupart d’entre eux vivent alors dans des conditions précaires alors même qu’ils ont besoin de protection, la première étant celle d’avoir un toit au-dessus de la tête. Cette absence d’hébergement renvoie alors à un « non accueil » et contribue à accentuer la vulnérabilité de ces migrants en majorant l’insécurité psychique. Cet état de fait participe donc « d’un mode de régulation de l’immigration, la sélection se faisant en grande partie sur les capacités à endurer ces épreuves, après avoir enduré celles du départ choisi ou non choisi » [83].

3) Difficultés liées à l’organisation du système de soins.

La principale difficulté rencontrée correspondait aux possibilités relativement réduites d’effectuer des relais sur le droit commun, interrogeant alors l’universalité de son accès. Les professionnels rencontrés expliquaient qu’il était difficile de trouver des partenaires acceptant le public des « migrants avec un parcours de demande d’asile ». Cette constatation montre à quel point ce public vient remettre en question l’organisation et le fonctionnement des structures de soins classiques en faisant « exploser les cadres traditionnels » [30]. Il vient alors interroger la gestion de la communication, la politique de sectorisation qui organise la psychiatrie publique, ainsi que les catégories nosographiques et les connaissances utilisées pour caractériser leur souffrance psychique. En effet, ce public est d’origine étrangère et ne maîtrise pas toujours la langue française, ce qui pose, à nouveau, la question de la gestion de la barrière de la langue en cas d’allophonie. Ce sujet renvoie donc à l’interprétariat professionnel, à son coût et aux éventuelles réticences des professionnels à avoir un tiers présent au cours de leurs consultations.

De plus, cette population vient remettre en question la politique de secteur dont le principe est « de séparer le moins possible le malade de sa famille et de son milieu » (circulaire du 15 mars 1960). L’accès aux soins psychiatriques est alors fonction du domicile du patient. Les critères, généralement exigés par les CMP, sont une adresse d’habitation effective et stable depuis plus de trois mois. Or, la domiciliation de ce public remplit rarement ces critères. Ainsi, les demandeurs d’asile bénéficient d’une domiciliation, soit effective par le biais des CADA, soit par le biais d’une personne morale, comme le Centre Communal d’Action Sociale (CCAS). Il en est souvent de même pour les réfugiés avant qu’ils ne disposent d’un logement et donc d’une adresse stable. Quant aux déboutés qui restent en France, dans une situation d’illégalité, il leur ait aussi possible de bénéficier d’une domiciliation afin leur permettre l’accès à certaines prestations comme l’AME. Cette exclusion des règles de la sectorisation de la psychiatrie publique explique, en partie, pourquoi cette population accède aux soins par le biais de l’urgence ou, des dispositifs étudiés dans le cadre de ce travail, qui les accueillent de façon quasi inconditionnelle.

Enfin, ces migrants peuvent déstabiliser les professionnels dans leurs pratiques. Ainsi, l’identification d’une demande de soins, au travers des propos échangés, peut parfois être difficile. Ceci est lié à la demande inversée, ce public ayant tendance à déplacer leurs demandes, c’est-à-dire à ne pas les formuler au bon interlocuteur. Ils rapportent alors des problématiques sociales aux soignants et des problématiques, somatiques ou psychiques, aux travailleurs sociaux. L’identification d’une pathologie précise peut aussi être rendue compliquée par l’utilisation de connaissances théoriques et de catégories nosographiques culturellement marquées et inscrites dans une société particulière. Or, l’analyse de la clinique présentée par ce public requiert parfois l’utilisation de plusieurs référentiels de lecture qu’il faut pouvoir connaître et maîtriser. L’origine profonde de leur souffrance peut être difficile à saisir : est-elle liée à une pathologie psychiatrie, à la situation de précarité sociale, à l’exil ? Or, on note actuellement « un mouvement très marqué de hiérarchisation des pathologies où les problématiques psychosociales ne sont pas forcément légitimes à être entendues dans le champ psychiatrique » [32].

Tout ce qui a été évoqué ici constitue des éléments permettant d’expliquer les difficultés de relais sur le droit commun. Il pourrait, cependant, être intéressant d’interroger les professionnels de santé travaillant dans des cadres psychiatriques classiques, notamment dans le secteur extra-hospitalier, afin de mieux comprendre ce qui les amène, au-delà de la question de la sectorisation, à être réticents à l’accueil et à la prise en charge de ces « migrants avec un parcours de demande d’asile ».

C] Propositions d’améliorations de la prise en charge de l’ESPT

a) Des propositions découlant des difficultés identifiées

Le guide d’entretien comportait une question sur les changements nécessaires pour améliorer la prise en charge de l’ESPT chez les « migrants avec un parcours de demande d’asile ». Les réponses ont été traitées et analysées au même titre que les autres questions posées. Mais devant leur variabilité, il a été choisi de les synthétiser et de les mettre en lien avec la littérature [57 ; 84 ; 85]. Les propositions découlent des difficultés évoquées ci-dessus, c’est-à-dire celles liées à la communication, au parcours administratif et à l’organisation du système de soins. Des modifications autour de ces trois points auraient du sens si elles étaient entreprises de manière globale, aussi bien au niveau des