La scintigraphie osseuse :[51, 52, 54]

La scintigraphie osseuse (SO) est utilisée depuis des dizaines d’années comme modalité de dépistage de première ligne des métastases osseuses d’un cancer de la prostate. Sa sensibilité varie entre 46 et 70 %, valeurs discutables en cas de décision thérapeutique lourde. Le principal problème de la SO est sa faible spécificité. En effet, des zones de captation scintigraphique ne peuvent pas être définies avec certitude comme étant malignes ou bénignes. Elles doivent être caractérisées par des examens complémentaires, typiquement des radiographies centrées afin de distinguer une origine bénigne (fracture, maladie de Paget, arthrose…) d’une origine maligne (métastatique). Cette association est imparfaite et le diagnostic peut rester incertain après ce bilan SO/radiographies, nécessitant le recours à des examens de troisième ligne TDM ou IRM .Une autre limite importante de la SO : elle ne permet pas de mesurer la réponse thérapeutique des lésions osseuses. Plusieurs stratégies ont été mises en œuvre pour améliorer les performances de la SO au Tc 99 m, mais toutes manquent de spécificité.

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Du fait de la fréquence de la dissémination osseuse, la scintigraphie osseuse aux diphosphonates marqués au Technétium-99 est l’examen de choix pour la détection des métastases osseuses d’origine prostatique : son taux de faux-négatifs est de l’ordre de 1 %. La positivité de la scintigraphie osseuse précède l’apparition des métastases visibles à la radiographie, Elle détecte les métastases osseuses plus précocement que les radiographies conventionnelles (2-18 mois avant). Dans l’évaluation initiale de la maladie, elle est indiquée dans tous les cas de douleurs osseuses, mais également très largement pour les patients dont le taux de PSA est supérieur à 10ng/ml. En dessous de ce taux, les fréquences observées de métastases osseuses sont inférieures à 3%.

En effet le caractère ostéoblastique des métastases osseuses du cancer de la prostate facilite leur détection en scintigraphie . La forte incidence des adénocarcinomes de la prostate, l’impact économique de leur prise en charge et l’ostéophilie de ces tumeurs font que la place de la scintigraphie osseuse dans le bilan d’extension du cancer de la prostate a été largement étudiée. Du fait de la relation forte entre la probabilité de métastases osseuses et le taux du PSA , les indications de la scintigraphie osseusedans le bilan d’extension initial des adénocarcinomes de la prostate sont pondérées en fonction de ce taux mais aussi de l’extension locale de la tumeur et de sa différentiation. Dans les recommandations 2007 du Comité de Cancérologie de l’Association française d’urologie, les indications sont fonction du risque de progression métastatique et de décès spécifique. Ainsi, la scintigraphie osseuse n’est pas indiquée à titre systématique dans le bilan d’extension initial des cancers de la prostate à faible risque (Stade < T2b et PSA ≤ 10 ng/ml et score de Gleason < 7). Dans le groupe à risque intermédiaire (Stade T2b ou PSA entre 11 et 20 ng/ml ou score de Gleason = 7), la scintigraphie osseuse est recommandée pour les tumeurs palpables T2b avec un PSA > 10 ng/ml ou un contingent de grade 4 sur les biopsies prostatiques. Dans le groupe à haut risque (Stade ≥ T2c ou PSA > 20 ng/ ml ou score de Gleason ≥ 8), la scintigraphie osseuse est indiquée dans tous les cas. Ces recommandations sont en accord avec le cadre du guide de bon usage des examens d’imagerie médicale dans son édition 2005, produit par les sociétés françaises de médecine nucléaire et de radiologie (http://www.sfrradiologie.asso.fr/ ou http://www.sfbmn.org/) Ces recommandations différentes de celles de l’American Collège of Radiology (ACR) en 2007

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(www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=11585&nbr=6000) par l’inclusion des stades T2c et de certains stades T2b. Pour l’ACR la scintigraphie osseuse n’est indiquée dans le bilan d’extension initial qu’en cas de Stade ≥ T3 ou de PSA ≥ 20 ng/ml ou de score de Gleason ≥ 8. La scintigraphie osseuse est également indiquée en cas de douleurs suspectes ou en complément des autres méthodes d’imagerie pour préciser une image douteuse quel que soit le stade ou la valeur du PSA. Elle est indispensable avant d’envisager une radiothérapie métabolique. Pour le suivi des cancers de la prostate, dans les recommandations 2007 du Comité de Cancérologie de l’Association française d’urologie, la scintigraphie osseuse n’est indiquée qu’en cas de symptômes ou d’élévation rapide du PSA. Elle n’est pas indiquée chez les patients asymptomatiques avec un PSA < 5 ng/ml après prostatectomie radicale ouradiothérapie. La surveillance d’une maladie métastatique osseuse n’est pas conseillée chez le patient asymptomatique traité par hormonothérapie avec un PSA < 20 ng/ml. On notera sur ce dernier point qu’une surveillance scintigraphique, en détectant une évolutivité osseuse avec un taux de PSA < 20 ng/ml, peut pourtant entraîner des modifications thérapeutiques plus précoces avec une prise en charge après une moindre progression tumorale, notamment dans des essais thérapeutiques

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La scintigraphie osseuse ne détecte des métastases de façon significative, qu’à partir d’un seuil de PSA≥10ng/ml : elle n’est pas recommandée si le PSA<10, sauf chez les patients symptomatiques. Elle est indiquée chez les patients à risque intermédiaire et à haut risque de D’Amico (http://www.uroweb.org). Le radiotraceur injecté est un disphosphonate qui s’intègre dans le remodelage osseux et s’accumule dans les cellules de l’ostéoblastogenèse accrue des métastases. La scintigraphie ne visualise pas directement la métastase, mais la réaction de l’os aux cellules tumorales. La sensibilité de la scintigraphie planaire varie de 50 à 70 %, mais les sensibilités et spécificité atteignent plus de 90–95 % depuis l’apparition des caméras hybrides, qui permettent de réaliser une tomoscintigraphie (SPECT ou Single Photon Emission Computed Tomography) couplée à un scanner osseux CT basse dose. La scintigraphie osseuse peut être remplacée par la TEP dans le bilan d’extension pré-thérapeutique des CaP à haut risque en intention de traitement curatif (). Il est recommandé de

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réaliser une scintigraphie osseuse en première intention chez les patients dont le taux de PSA>20ng/mL ou chez lesquels un traitement curatif n’est pas envisagé

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COMPARAISON SCINTIGRAPHIE OSSEUSE ET IRM DU SQUELETTE AXIAL