La santé devient priorité si douleur

- C’est la douleur qui rend la santé prioritaire sur tout

*3 (§5,p156) : La pauvreté modifie les priorités mises dans l’affectation des ressources financières du patient. «Ce n’était pas grave, alors j’attendais » est une phrase souvent entendue quand finalement le patient déboule dans un état préoccupant. La non-reconnaissance des symptômes de gravité est fréquente. La priorité n’est pas la santé, à la rigueur elle pourrait être l’absence de maladie.

* 5 (§2,p10) : Les histoires de vie témoignent d’une continuité, que ce soit au niveau des suivis médicaux ou dentaires. La médecine y apparait principalement mobilisée pour sa réponse

curative (quand j’ étais jeune, c’est

j’avais mal aux dents .).

* 6 (§4,p17): Les auteurs soulignent également la fréquence élevée (près de 5%) des consultations qui ont nécessité un transfert immédiat vers des urgences hospitalières en raison de la gravité de leur état (infections graves, décompensation cardiovasculaires ou hépatiques, etc.)

* 6 (§4,p19) : « Le ratio hospitalisations - consultations externes [des personnes sans domicile] est plus élevé que dans la population générale, ce qui indique que non seulement ils sont plus malades mais également qu’ils ont tendance à consulter plus tardivement. De la même façon, ils se

présentent davantage au service d’urgence qu’en bureau privé et reçoivent des traitements chirurgicaux en situation d’urgence plutôt que sur une base élective

*36 (§1,p65) : Une étude complémentaire confirma que les enfants n’entraient le plus souvent en contact avec le système de soins que lorsqu’ils étaient malades.

*38 (p.118) : Il y a aussi cette constante bien connue de la misère : plus on est dans la pauvreté moins on s’occupe de soi, de son corps. La pauvreté s’exprime par une moindre attention à sa santé (…) ainsi les gens qui entrent dans cette errance vers le néant attendent-elles le plus souvent la dernière limite pour se faire soigner. Ou même ne le font elles jamais, et seuls l’accident et

l’écroulement dans l’abandon les conduisent-ils à l’hôpital. Au cours de ces cinq dernières années la fréquentation des urgences s’est accrue de 14%

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*53 (§2,p354) : Les personnes qui vont le plus mal ne demandent rien et restent invisibles pour le système de soins, au moins jusqu’à ce que leur pathologie devienne insupportable.

- Ce qui influence la relation avec les soignants et peut engendrer des reproches de leur part

*6 (§4-5,p42+§1 et 3,p43) : Les Urgences générales sont un des lieux les plus fréquents du premier contact des personnes sans chez soi avec le système de soins. Il existe au moins trois raisons qui expliquent cette particularité de l’accès aux soins. D’abord les personnes sans chez soi vont faire appel au système de soins plus tardivement que la population générale, quand les pathologies sont plus avancées et que la situation est plus grave. Elles ont rarement un médecin traitant et donc peu de possibilités d’être soignés en amont des Urgences. Elles sont d’ailleurs plus souvent que les autres amenées inconscientes à l’hôpital par les pompiers, et dans un état sanitaire sévère.

Paradoxalement, selon les auditions réalisées et les témoignages existant dans la littérature sur le sujet, elles sont moins bien accueillies et souvent moins bien examinées. L’accueil qui leur est réservé est souvent discriminant. Les hospitalisations sont plus rares même dans les cas où elles seraient pleinement justifiées. Quand les personnes sont hospitalisées, elles le sont très souvent dans des cas extrêmes.

(…)50% des hospitalisations se font en service de réanimation. À Marseille, un praticien hospitalier des Urgences que nous avons auditionné rapporte qu’une personne sans abri est passée

régulièrement aux Urgences pendant plus de 2 ans avant qu’un soignant ne découvre une tumeur pulmonaire à un stade extrêmement avancée (elle avait littéralement traversé la paroi thoracique). Sur les dossiers médicaux des Urgences des personnes « SDF », l’absence de prise de tension et de température, l’absence d’examen somatique et la rareté des examens complémentaires, la mention lapidaire « problème social » pour tout compte-rendu clinique est symptomatique de l’accueil qui leur est réservé et de l’attention qui leur est portée.

Une enquête sur la mortalité des personnes sans abri menée à Marseille montre que les personnes décédées ont eu parfois jusqu'à 20 passages aux urgences dans les 6 derniers mois de leur vie sans qu’aucun diagnostic ne soit posé. Ainsi, une personne a été accompagnée aux Urgences par un médecin travaillant dans une équipe de rue, avec une anémie sévère (à 4 g/l) dans le cadre d’un sida. Cette personne était passée aux Urgences une vingtaine de fois en quelques semaines sans qu’aucun diagnostic n’ait été posé. Pourtant elle était connue par les services d’infectiologie et d’addictologie du même hôpital. C’est parce que le médecin de l’équipe de rue a insisté auprès de son confrère des urgences que des examens complémentaires seront enfin effectués permettant une hospitalisation en urgence en service infectieux. Inutile de préciser que ces cas de dysfonctionnement flagrant ne font pratiquement jamais l’objet de signalement auprès des Commissions des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge: de ce point de vue également, les personnes sans domicile sont traitées comme des « sous citoyens ».

*6 (§4,p70) : Le nombre de personnes concernées par ces séjours aux urgences n’est probablement pas numériquement très important mais il est générateur pour les personnels d’un surcroît de travail, de surcoûts et comme il a été souligné plus haut d’un sentiment d’échec qui peut entraîner des effets de rejets et avoir des conséquences négatives sur la prise en charge.

*6 (§1,p20) : la vie quotidienne des personnes sans domicile et interroge – en miroir - notre regard sur eux, entre compassion et rejet, révolte et impuissance, stigmatisation et culpabilité.

Le retard à consulter est le plus souvent mis sur le compte de facteurs liés aux personnes elles- mêmes : moindre souci porté à sa santé, moindre priorité accordée aux soins de santé par rapport aux autres besoins fondamentaux et vitaux urgents, méconnaissance du système de soins, etc. Ces facteurs sont toujours mis en avant - et souvent à tort, dans une vision stéréotypée du « sans abri »

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ou du « clochard ». Le retard à consulter peut également s’expliquer du fait des attitudes des soignants eux-mêmes

*32 (§2,p60) : des patients les plus précaires. Ceux-ci sont en outre « déstabilisants » : il ressort ainsi que face aux routines ou à l’organisation fragile des services (en termes de gestion des flux, de durée nécessaire à l’obtention des examens complémentaires, etc.) les patients précaires apparaissent aussi comme des patients exigeants en termes d’énergie des personnels (et en ce sens aussi «coûteux » en termes de conditions de travail), tant ils déstabilisent et poussent aux limites l’efficacité de l’organisation et de ses nécessaires routines.

* 53 (§7, pS355) : C’est sans doute que les inégalités de santé qui concernent avant tout les enfants contredisent l’idée qui fait aujourd’hui curieusement consensus que chacun est maître de son destin. On retrouve en effet aussi bien dans le domaine de la santé que celui du social une survalorisation de la responsabilité individuelle qui conduit à distinguer les « mauvais pauvres » qui prendraient volontairement des risques dont ils feraient supporter la charge à la collectivité et les « bons pauvres » qui feraient les efforts que cette même collectivité attend d’eux.

- La priorité due à la douleur aboutit à des prises de décisions onéreuses

*30 (§2,p73) : C’est que, faute de consulter à temps généralistes ou spécialistes, lorsque le mal est encore bénin, les membres des catégories populaires sont plus souvent que les autres contraintes d’être hospitalisés pour faire face à des pathologies qui se seront aggravées au fil du temps.

*31 (§3-6, p13) : Globalement, si on compare la durée de séjour des patients précaires à la durée de séjour des patients non-précaires de la base de données, la première est plus élevée de 61,05%. En effet, la durée moyenne de séjour des précaires de la base est égale à 9,47 jours tandis que celle des non précaires de la base de données est égale à 5,88 jours soit une différence de 3,59 jours.

(…) La variation des durées de séjours entre précaires et non-précaires est alors de 17,45%. Cette analyse tend à montrer qu'on obtient une variation de la DMS uniquement parce que les précaires ne sont pas dans les mêmes GHM que les non-précaires. Autrement dit, les pathologies qui

caractérisent la population des précaires nécessitent des soins de plus longue durée.

*32 (§3,p7) : la situation de « précarité » des patients pris en charge est un facteur souvent évoqué pour expliquer les écarts de coûts de prise en charge (et donc de façon corollaire au niveau des tarifs) *78 (§4,p114) : la surconsommation de soins hospitaliers est due à une sous consommation

préalable de soins ambulatoires, exprimant là encore un état de santé plus dégradé du fait d’une consultation tardive et d’urgence aux systèmes de soins.

- Et amène à négliger les maladies chroniques et la prévention

*6 (§3-4,p66) : Les contraintes qui pèsent sur leur quotidien les obligent à développer des capacités de « survie » pour les actes essentiels tels que manger, se laver, dormir. Tout ce qui n’est pas dans les priorités vitales risque donc d’être relégué au deuxième plan. Si des contraintes nouvelles surgissent telles que des freins financiers, ils renoncent aux soins et n’y accèdent plus qu’en urgence, via les urgences hospitalières, dans des états de santé aggravés. A l’inverse, tout ce qui va développer l’accompagnement et le lien va permettre une inscription de la personne dans une temporalité autre que celle de l’urgence et l’inscription dans une stratégie de soin. On pourra ainsi mettre en place un suivi du soin, des démarches de prévention et réduire les recours itératifs aux urgences.

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* 3 (§6,p156) : Mais pour grand nombre de personnes défavorisées que je rencontre, le futur n’existe pas ou peu. C’est le moment présent qui compte et qui est déjà assez complexe. Il est difficile de tabler sur le long terme quand l’important est de trouver l’argent pour le loyer du lendemain ou le paiement de la soupe pour l’école. D’où les problèmes de surendettement pour certains, et pour nous médecins, la difficulté d’une prévention efficace.

En admettant que l’accessibilité financière au service dispensateur de soins soit assurée (mutuelle en ordre? recours au CPAS? Le tiers-payant n’est pas accepté partout), il faut encore pouvoir se payer les médicaments. Et les examens complémentaires attendront, ainsi que la visite chez le spécialiste. Un suivi régulier, des contrôles adéquats deviennent aléatoires. Il faut en comprendre la pertinence, s’organiser à l’avance (difficile pour quelqu’un dont le souci majeur est de survivre au jour le jour), les financer

*23 (§3,p226) : En milieux défavorisés, la morbidité et la mortalité sont plus élevées que dans le reste de la population . Les comportements à risque sont aussi plus fréquents. Parallèlement, l’accès aux soins y est moindre et la lacune dans la couverture préventive est encore plus grande qu’ailleurs . Il ressort de ces données que les plus défavorisés sont, ou devraient être, une population cible en prévention

*23 (tableau 3,p233) : Les obstacles à la prévention en médecine générale. Pas de demande des patients

Médecin mal à l’aise pour proposer de la prévention

Peur de casser la relation, « le patient n’aime pas parler du cancer » Communication soignant-soigné (pas de formation du MG)

Doute du médecin quant à sa propre efficacité, ses compétences Déception, lassitude, doute quant à l’efficacité de la prévention Coûts (examen, traitements)

Culture (autres repères, autres valeurs, fatalité devant la maladie Non-sens de la prévention, vu les innombrables difficultés quotidiennes Messages inadéquats, inutilité des supports écrits

L’urgence dans laquelle fonctionnent les patients Priorité de la prévention sociale, de la revalorisation Prévention ponctuelle : OK, mais pas à long terme « Impossibles à modifier » : alimentation, tabac, alcool

Crainte que le patient n’ait pas la possibilité de gérer sa maladie

*78 (§2,p108) : Mais une partie de cette moins bonne gestion de la santé relève aussi en amont de l’inefficacité des dispositifs de prévention à sensibiliser l’ensemble des publics concernés par tel ou tel problème ; la campagne en faveur des bilans bucco-dentaires gratuits auprès des 15-18 ans a ainsi amené dans les centres d’examens des jeunes qui avaient déjà consulté ailleurs parmi les personnes en situation difficile, ne touchant pas ceux qui ne recourent jamais aux soins (Banchereau et al., 2002).