l Marc-Karim BEN DIANE l Julien MANCINI l Mégane MERESSE l Graziela POURCEL l Dominique REY
l Valérie SEROR
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L’ESSENTIEL
Chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie
Toutes localisations confondues, la chirurgie est le traitement le plus fréquent (elle a été réalisée pour 84,6 % des personnes enquêtées) devant la radiothérapie (48,7 %) et la chimiothérapie (37,9 %). Les séquences thérapeutiques associent en général plusieurs traitements, administrés de façon simultanée ou successive, et dépendent de la localisation cancéreuse et du stade de la maladie. Dans le cancer du sein par exemple, l’association la plus fréquente combine chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie puis hormonothérapie ; dans les lymphomes non hodgkiniens, le traitement le plus fréquent associe une polychimiothérapie à une immunothérapie, auxquelles peuvent s’ajouter une chimiothérapie intrathécale et/ou une autogreffe de cellules souches. Les thérapies ciblées sont également largement prescrites pour les cancers du poumon (19,8 %), du sein (14 %), du côlon-rectum (12,3 %) et des VADS (12,5 %). La prise en charge médicale est donc généralement lourde et génératrice d’effets secondaires à court, moyen et long termes.
À deux ans du diagnostic, 17 % des patients ont une maladie évolutive et trois patients sur cinq déclarent conserver des séquelles suite à la prise en charge de leur maladie
La moitié des patients atteints d’un cancer du poumon ont une maladie évolutive, alors que cette situation ne concerne que 5 % des patients ayant un cancer de la thyroïde. De la même façon, la proportion de séquelles ressenties varie considérablement selon les localisations, de 80,1 % pour les VADS à 31,3 % pour le corps utérin. Douleurs, fatigue chronique et difficultés sexuelles sont les séquelles le plus souvent rapportées, toutes localisations confondues.
des séquelles particulièrement lourdes dans certaines localisations…
Dans les cancers des VADS ou du poumon, quatre personnes sur cinq rapportent des troubles fonctionnels majeurs (essouflement, dysphagie, dénutrition) qui compromettent souvent la vie sociale et les activités du quotidien.
…mais également des séquelles importantes dans des localisations dites « de bon pronostic »
C’est par exemple le cas des patients atteints d’un cancer de la thyroïde qui sont confrontés à des prises de poids importantes, des troubles de la parole, une fatigue chronique et des troubles psychologiques.
6.1. INTRODUCTION
6.1.1. traiter le cancer
Les progrès réalisés dans la prise en charge et le traitement de nom-breux cancers ces dernières années ont permis d’améliorer la survie et les conditions de vie des personnes atteintes, même si tous les cancers ne répondent pas aux traitements et si les effets secondaires des thérapies peuvent parfois être difficiles à supporter. Les possibili-tés thérapeutiques sont nombreuses et varient selon les localisations tumorales. Chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie et hormonothé-rapie sont les principaux traitements, utilisés seuls ou en association.
Bien que les chimiothérapies cytotoxiques traditionnelles restent le traitement médical de référence de nombreux cancers, les thérapies ciblées sont devenues en quelques années l’une des composantes importantes du traitement de plusieurs localisations cancéreuses comme le sein, le côlon, le poumon, le rein ou les lymphomes, qu’il s’agisse du traitement des formes localisées ou avancées [1-3].
Il existe en France, comme au niveau international, des recomman-dations thérapeutiques ou référentiels de soins pour de nombreuses localisations cancéreuses, qui intègrent, à travers des mises à jour régulières, les nouvelles options thérapeutiques scientifiquement validées [4-6]. Néanmoins, le schéma thérapeutique proposé à chaque patient, même s’il s’appuie sur les recommandations en vigueur, reste individualisé et est le résultat de la concertation pluridisciplinaire d’une équipe thérapeutique associant des médecins de disciplines différentes. Malgré l’existence de ces consensus thérapeutiques, des inégalités de prise en charge ont été décrites, notamment pour les cancers du côlon, du poumon et du sein [7-10].
6.1.2. Séquelles
Les séquelles des traitements du cancer sont nombreuses et variées.
Elles sont plus ou moins graves et restent étroitement liées aux types de traitements administrés. Ces séquelles sont déterminantes des conditions de vie avec ou après un diagnostic de cancer dans la mesure où leurs répercussions physiques ou psychologiques et les limitations qu’elles imposent peuvent nuire à la réinsertion sociale ou à la réintégration professionnelle des personnes. Ces séquelles peuvent avoir un caractère réversible ou pas et de fait, rester transi-toires ou devenir définitives. À ce titre, la douleur et la fatigue sont les plus connues des séquelles transversales dans la mesure où elles
peuvent affecter l’ensemble des personnes atteintes quelle que soit la localisation concernée. Deux chapitres de cet ouvrage leur sont entiè-rement consacrés (chapitres 9 et 10). La variation du poids est une autre séquelle qui concerne de nombreuses localisations. Initialement symptôme, la perte de poids peut devenir une conséquence des trai-tements d’abord à court terme, par l’anorexie qu’ils induisent, puis à moyen et long termes lorsqu’ils affectent les mécanismes de la diges-tion (troubles de l’absorpdiges-tion…) ou lorsqu’ils provoquent un dégât viscéral chronique (perturbation de la fonction rénale…) [11]. Il est important de surveiller la perte de poids, car la dénutrition constitue un facteur de mauvais pronostic dans certains cancers comme ceux des VADS. Outre le fait qu’elle conduise à une majoration du risque de toxicité de la chimiothérapie, ainsi qu’à sa moindre efficacité, la dénutrition augmente le risque de complications, diminue la survie et impacte fortement la qualité de vie des patients [12]. Inversement, pour les personnes atteintes, certains traitements spécifiques, comme la chimiothérapie, l’hormonothérapie, ou encore l’arrêt thérapeutique à l’issue de la phase aiguë de la maladie peuvent s’accompagner d’une prise de poids plus ou moins importante. À ce titre, la nutrition est un enjeu de premier plan dans la prise en charge des personnes atteintes avant, pendant et après la phase de traitement [13-15]. Une prise de poids importante pourrait même accroître les risques de récidive dans certaines localisations, comme le cancer du sein [16]. Le chapitre 17 de cet ouvrage est dédié aux problèmes d’alimentation.
6.1.3. quelle santé perçue ?
La création dès 2006 d’un mini-questionnaire européen sur l’état de santé de la population a permis de disposer de données compa-ratives pour vint-cinq pays européens. Même si ces informations restent relatives, car uniquement fondées sur une autoévaluation, elles permettent néanmoins d’appréhender, sur un mode déclaratif, le ressenti des personnes et représentent dans une certaine mesure, des indicateurs prédictifs de morbidité rapidement accessibles pour une population ou un groupe d’individus donné. Tout comme peut le faire la mesure de la « qualité de vie », l’évaluation de la santé perçue permet de situer les personnes vivant avec ou après un cancer dans le cadre plus large de la population française, et par suite, de la popula-tion européenne [17].
6.1.4. Évolution du cancer : l’importance des autres maladies
Si le suivi de l’évolution de la maladie cancéreuse s’est longtemps limité à la survenue de certains événements : rémission, guérison ou récidive, aujourd’hui, avec l’amélioration du pronostic, le suivi des personnes confrontées au cancer doit prendre en compte d’autres événements constitutifs de cette évolution. En effet, de nombreux tra-vaux ont montré qu’après un cancer l’état de santé est dégradé par rapport au reste de la population [18-19] parce que la maladie et/ou ses traitements peuvent être responsables d’effets secondaires à long terme ou de séquelles définitives, qui parfois s’ajoutent à des comor-bidités préexistantes [20]. De plus, les personnes ayant eu un cancer ont un risque accru de développer un deuxième cancer par rapport à la population générale [21]. Les besoins de santé et de prise en charge restent donc élevés à distance de la maladie.
Dans ce chapitre, après avoir décrit les traitements spécifiques du cancer que les enquêtés ont déclaré avoir reçus depuis le diagnostic de leur maladie, un sous-chapitre sera consacré aux séquences thé-rapeutiques proposées. Le détail des traitements reçus repose sur les informations issues des dossiers médicaux des personnes. Ces infor-mations ont été transmises par les équipes médicales impliquées dans la prise en charge de leur maladie et concernent les mois suivant le diagnostic du cancer. Pour chaque localisation, les différents types de traitements sont décrits ainsi que les séquences thérapeutiques les plus fréquemment rencontrées. Cette présentation sera suivie d’une description de l’ensemble des séquelles les plus fréquemment rappor-tées par les participants après le traitement de leur cancer, notamment la variation du poids. Enfin, les données relatives à l’évolution de la maladie depuis le diagnostic seront présentées en conclusion de ce chapitre.
6.2. RÉSULTATS
6.2.1. traitements administrés depuis le diagnostic selon les déclarations des personnes
enquêtées
>>> Chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie
Chirurgie. C’est le traitement le plus courant (rapporté par 84,6 % des enquêtés), car à l’exception des personnes présentant un lymphome, la quasi-totalité des enquêtés ont déclaré avoir été opérés dans le cadre du traitement de leur cancer (figure 6.1).
Radiothérapie. Après la chirurgie, la radiothérapie est souvent utilisée dans les soins spécifiques du cancer.
Chez les enquêtés, 48,7 % ont déclaré avoir suivi une radiothérapie (1 ,7 % étant encore en traitement au moment de l’enquête), 0,9 % ont refusé de suivre des séances de radiothérapie et 50,5 % n’ont pas reçu ce type de traitement. La prescrip-tion de radiothérapie est très variable selon la localisation du cancer (figure 6.2).
Chimiothérapie. Dans le cadre de cette enquête, 37,9 % des personnes inter-rogées ont déclaré avoir reçu une chimiothérapie dont 4,9 % qui avaient encore des séances de chimiothérapie au moment de l’enquête, 1,5 % ont refusé ce traitement et 60,6 % n’ont pas reçu de chi-miothérapie. Le recours à une chimiothérapie pour traiter le cancer dépend bien sûr de la localisation tumorale et du stade évolutif (figure 6.3).
Non Oui
chirurgie Depuis Le DiagnosTic par LocaLisaTion (vican2 2012)
raDioThÉrapie aDminisTrÉe Depuis Le DiagnosTic par LocaLisaTion (vican2 2012)
>>> Autres traitements spécifiques du cancer Hormonothérapie (cancer du sein et cancer de la prostate hormonodépendants). Lors-qu’il est prescrit, il s’agit d’un traitement adjuvant au long cours dans le cadre du cancer du sein (5 ans) et d’un traite-ment dont la durée dépend du stade de la tumeur dans le cadre du cancer de la prostate. Un traitement par hormonothé-rapie a été proposé à 70,5 % des femmes atteintes d’un cancer du sein, ayant participé à l’enquête : 92,2 % d’entre elles continuent
à prendre ce traitement, 6,6 % ont arrêté de le prendre et 1,2 % l’ont refusé. Chez les hommes traités pour un cancer de la prostate, 20,5 % déclarent s’être vu proposer ce type de traitement : parmi eux, 64,4 % sont encore sous traitement, 31,4 % l’ont arrêté et 4,2 % ont refusé de le prendre.
Irathérapie (10) (cancer de la thyroïde). 73,8 % des personnes inter-rogées ayant un cancer de la thyroïde déclarent avoir bénéficié d’une irathérapie.
Instillations endovésicales (cancer de la vessie). 60,1 % des per-sonnes présentant un cancer de la vessie ont eu des instillations endovésicales.
Autogreffe de cellules souches (lymphome). 13,6 % des patients traités pour un lymphome disent avoir bénéficié d’une greffe de cellules souches.
(10) Traitement à l’iode radioactif (iode 131).
24,7 %
chimioThÉrapie aDminisTrÉe Depuis Le DiagnosTic par LocaLisaTion (vican2 2012)