Ce n’est pas le repos qui réduit la distance, mais la marche
1. P ROBLÉMATIQUE GÉNÉRALE
Depuis l’indépendance, et en particulier depuis le milieu des années 1970, l’Etat béninois, comme beaucoup d’autres Etats en développement, a consenti d’importants efforts pour fournir une couverture sanitaire de base à l’ensemble de la population. La coopération bi- et multilatérale, ainsi que, d’une manière non concertée, le secteur privé à but lucratif et le secteur confessionnel ou associatif à but non lucratif, y ont largement contribué. L’Etat répondait ainsi à l’une de ses vocations premières: protéger la santé individuelle et promouvoir la santé publique (SALEM, 1993). Ces efforts visent l’amélioration de l’état de santé de la population, par la
diffusion des soins préventifs et curatifs de type “moderne”1.
Le réseau de services de santé publics mis en place, ainsi que les services privés et confessionnels, ne peuvent espérer jouer ce rôle que s’ils sont potentiellement accessibles et, surtout, effectivement utilisés. Il s’agit là à l’évidence d’une condition nécessaire, mais pas suffisante; d’autres facteurs, comme la qualité des soins, entrent aussi en ligne de compte. L’accès potentiel aux soins de santé dispensés par des spécialistes de la santé, qu’ils soient guérisseurs “traditionnels”, infirmiers, médecins ou guérisseurs par la foi (faith healers), dépend en premier lieu de la couverture sanitaire de la région ou de l’Etat considéré, c’est-à-dire du volume de services de santé, de thérapeutes, de lits d’hospitalisation… disponible pour une population vivant dans un espace donné. Or, malgré les efforts importants consentis au Bénin, le nombre de services de santé publics disponibles au milieu des années 1990 était encore inférieur à celui prévu par la planification sanitaire nationale et les inégalités de couverture sanitaire actuelles n’auront pas disparu lorsque les constructions projetées seront achevées. De plus, la desserte médicale reste très faible: en 1992, le service public béninois comptait 1 médecin pour 18’200 habitants, 1 infirmier pour 4’070 habitants et 1 sage-femme pour 2’530 femmes de 15 à 44 ans (MINISTÈRE DE LA SANTÉ, 1993b).
La disponibilité seule n’implique pas l’utilisation, même lorsque des besoins en soins de santé sont avérés. Au Bénin, comme dans la plupart des pays en développement, nous nous trouvons dans une situation apparemment paradoxale: la couverture sanitaire, mesurée en termes de disponibilité d’infrastructures, de densité ou de desserte médicales ou encore de lits d’hospitalisation, y est limitée, et pourtant les services de santé fonctionnels disponibles restent largement sous-utilisés.
Donnons quelques chiffres relatifs au Bénin et à certaines de ses subdivisions administratives, de même qu’à quelques autres Etats africains, pour illustrer cette très faible utilisation des services de santé à la fin des années 1980 et au début des années 1990. Ces données sont toutes issues d’une synthèse de Levy-Brühl, Soucat, Osseni [et al.] (1997).
Selon une enquête menée en 1987 dans 44 services de santé publics répartis dans tout le Bénin, le taux moyen d’utilisation est de 9 % pour les soins curatifs, soit moins d’une consultation par personne tous les dix ans! Cette très faible utilisation n’a rien d’exceptionnelle en Afrique subsaharienne. Ces mêmes auteurs rapportent qu’en 1987 le taux d’utilisation est en effet quasi nul en Guinée, où les services de santé ne sont pas fonctionnels. Ils relèvent encore des taux d’utilisation de 5 à 10 % au Cameroun en 1995, pour les aires de santé dont les services n’ont pas été revitalisées par l’Initiative de Bamako (cf. partie I, chap. 3a), et de 15 à 44 % là où c’est le cas. En 1994, ces taux sont respectivement de 15 et 45 % en Guinée-Bissau. L’année
1 Bien que conscient de la faible pertinence des termes “moderne” et “traditionnel” pour désigner d’une part la médecine de
type occidentale, que d’aucuns appellent biomédecine ou médecine allopathique, et, d’autre part, la médecine indigène, nous les adoptons d’autant plus volontiers comme des raccourcis commodes qu’aucun des termes de substitution proposés ne font l’objet d’un concensus.
suivante, le taux d’utilisation de six centres de santé revitalisés au Mali est de 25 %; il est de 12 % pour 22 centres de santé ivoiriens.
D’après une enquête menée en 1993 dans 201 services de santé publics béninois, 85 % de la population habite à moins de 5 kilomètres d’un service de santé public. Ce taux est de 91 % pour le Sud, de 88 % pour le Centre et de 67 % pour le Nord. Malgré cette accessibilité potentielle plutôt bonne, le taux moyen d’utilisation de ces services n’est que de 24 % (24 % pour le Sud, 15 % pour le Centre et 26 % pour le Nord). Ces diverses enquêtes de couverture pour les soins curatifs reflètent bien les taux d’utilisation très bas enregistrés pour l’ensemble des services de santé publics et confessionnels du Bénin (cf. partie I, chap. 4c).
L’amélioration de l’accessibilité et le renforcement des activités de soins maternels et infantiles se sont traduits au Bénin, par une forte augmentation de la couverture entre la fin des années 1980 et le début des années 1990. Si bien que, contrairement à ce qui est souvent observé dans les pays en développement, la couverture pour ce type d’activités, largement préventives, y est supérieure à celle des activités curatives.
En 1986, 35 % des Béninoises enceintes ont effectué au moins une consultation prénatale, contre moins de 10 % en Guinée. Cette proportion n’est respectivement que de 5 et 3 % pour celles qui ont effectué au moins trois consultations prénatales. Entre le premier semestre de 1989 et le dernier de 1993, le taux d’utilisation de la consultation prénatale relevé dans 90 services de santé publics du Bénin passe de 48 % pour au moins une consultation prénatale à 66 %, et surtout de 29 à 53 % pour au moins trois consultations prénatales. Par contre, le taux d'accouchement en maternité pour les zones desservies par ces 90 services ne s’est pas amélioré. Il passe de 79 % en 1989 à 80 % en 1993, après une sensible diminution de 1990 à 1992. Selon une enquête plus large citée ci-dessus, le taux d'accouchement assisté dans les zones couvertes par 201 services est de 65 % en 1993. Il reste cependant faible dans le Nord (45 %, contre 74 % pour le Sud et 63 % pour le Centre).
La couverture vaccinale a progressé encore plus rapidement que celle de la consultation prénatale au Bénin. En 1986, une enquête estime que seulement 19 % des Béninois de moins d’un an sont complètement vaccinés. Cette couverture n’est même que de 12 %, si l’on ne tient compte que des enfants vaccinés en respectant le calendrier vaccinal. Ces valeurs très basses restent cependant nettement meilleures que celles rapportées par les mêmes auteurs pour la Guinée: 5 %. Selon l’étude menée dans 90 services de santé publiques béninois, la couverture vaccinale (taux d’enfants de moins d’un an entièrement vaccinés en ayant observé l’âge minimal et les intervalles entre les vaccinations) passe de 22 à 68 % entre début 1989 et fin 1993.
Même si certains indicateurs d’activité des services de santé béninois se sont améliorés du milieu de la décennie 1980 au début des années 1990, comme la couverture vaccinale, le taux de consultation prénatale et d’accouchement en maternité, la plupart d’entre eux restent bas à très bas, tout particulièrement pour les soins curatifs, les consultations post-natales et le suivi des enfants sains. Les variations observées d’un département à l’autre ou d’une sous-préfecture à l’autre n’enlèvent rien à la généralité de ce constat, qui fait souvent dire aux acteurs de la santé du Bénin, tout particulièrement parmi les sphères dirigeantes et la coopération étrangère, que les services de santé construits, équipés et dotés en personnel à grands frais sont sous-utilisés. Encore faut-il s’accorder sur ce que l’on entend par “sous-utilisation des services de santé”. Il y a en effet plusieurs manières de l’appréhender:
– le constat que “l’hôpital est vide”, c’est-à-dire qu’il n’y a pas d’attente avant les consultations et que le taux d’occupation des lits d’hospitalisation est très faible, laissant des salles entières désertes. Cette faible demande constitue bien un indice de faible utilisation du service. Mais ce seul indice ne saurait suffire. Il convient encore de s’interroger sur la taille respective de l’établissement et de la population habitant son
bassin de recrutement, de même que sur la localisation de la population par rapport à ce dernier, sans parler de la présence éventuelle d’autres services de santé dont l’aire d’attraction recouperait ou engloberait celle du service de santé “vide”. Autrement dit, rien d’étonnant qu’un grand service de santé construit dans le petit chef-lieu d’une région peu densément peuplée paraisse vide;
– le constat que le personnel desservant le service de santé est largement désoeuvré. Ici encore ce constat doit être pondéré par le volume du personnel disponible et par la taille de la population à desservir. Ainsi, le personnel d’un établissement richement doté devant desservir une petite zone restera partiellement sous-occupé, même s’il satisfait l’ensemble des besoins de soins de la population;
– le taux d’utilisation des différentes prestations jugé trop bas. Ce constat peut encore être nuancé par la prise en compte de l’accessibilité aux services de santé, qui conclut généralement à une rapide diminution des taux d’utilisation dès que l’on s’éloigne d’eux. Un tel jugement sur le niveau de fréquentation renvoie forcément à une norme implicite ou explicite. Les taux de couverture vaccinale, de consultation prénatale et d’accouchement en maternité font souvent l’objet d’objectifs à atteindre, fixant cette norme. Pour les soins curatifs, de tels objectifs n’existent souvent pas1. Il est
communément admis avec l’OMS que, dans les pays en développement, chaque personne devrait avoir un contact annuel avec un service de santé, soit un taux de consultation de 100 %. Cette “norme” est évidemment une moyenne, qui devrait être adaptée à chaque catégorie d’âge.
Considérer un hôpital comme surdimensionné et/ou surdoté en personnel est plutôt un point de vue de planificateur, qui constate un gaspillage de ressources, par ailleurs souvent rares. Constater, en termes de taux, que la population sous-utilise cet hôpital par rapport à des objectifs de prévention et à des normes constitue plutôt une préoccupation de santé publique, axée sur les besoins de soins et de santé de la population. C’est cette dernière approche que nous privilégions. Comme nous l’avons vu ci-dessus, les données béninoises ne manquent pas pour montrer qu’à la fin des années 1980 et au début des années 1990, les taux d’utilisation des services publics disponibles étaient très bas, encore très éloignés de l’objectif que s’est fixé le Ministère de la santé (1994b) pour les soins curatifs: augmenter le taux d’utilisation des services de santé à 80 %.
Comment se fait-il que cette offre publique de prestations sanitaires modernes, somme toute d’un volume très limité, peine à rencontrer une demande, alors que les besoins perçus ou diagnostiqués à travers des enquêtes épidémiologiques sont bien réels (voir par exemple celle de Valdez (1988) pour la sous-préfecture de Ouessè)? Cette question servira de fil conducteur à toute notre recherche.
Partant du même double constat (les indicateurs de mortalité et de morbidité demeurent mauvais et les services offerts sont encore très peu utilisés, principalement les services curatifs), le Ministère de la santé (1994b, sd) apporte, avec courage et lucidité, une première réponse à cette question, en relevant les insuffisances du système de soins public:
– l’accessibilité aux soins est problématique (accessibilité financière, accessibilité géographique);
– la prise en charge des problèmes de santé de la population n’est pas assurée de manière adéquate à la base de la pyramide sanitaire (les soins de santé au niveau périphérique sont souvent de faible qualité, le premier niveau de référence est souvent peu
1 Au Bénin, les objectifs sont un taux d’utilisation des services de santé pour les soins curatifs de 80 % (avec une accessibilité
opérationnel (il dispose souvent du même plateau technique que les services de base), la formation de base des médecins n’est pas suffisamment adaptées aux tâches qu’ils rencontrent, notamment pour la chirurgie, l’obstétrique et la gestion);
– la qualité des soins et de la détection des grossesses à risque est insuffisante, alors que le taux de mortalité maternelle reste préoccupant;
– l’approche “soins de santé primaires” (SSP) semble quelque peu fragmentée: absence ou insuffisance de l’éducation pour la santé, de la planification familiale, de la surveillance de la croissance des enfants; la collaboration intersectorielle est peu développée et il existe peu d’activités d’hygiène et d’assainissement;
– les deuxième et troisième niveaux de référence (départemental et national) semblent détachés du système;
– la gestion des commandes de médicaments n’est pas toujours pertinente: ruptures de stocks, prescriptions parallèles de médicaments, vente illicite;
– le cadre juridique de la politique pharmaceutique est insuffisant;
– la définition des mécanismes et objectifs de la participation communautaire est peu claire;
– l’information sanitaire est peu fiable, la qualité des données n’est pas suffisamment contrôlée, l’information sanitaire est peu utilisée dans la planification et la gestion à tous les niveaux du système;
– la gestion du système de santé n’est pas optimale, elle souffre d’un excès de centralisme;
– la mobilisation et l’utilisation des ressources ne sont pas optimales; – les potentialités du secteur privé ne sont pas utilisées au mieux;
– les ressources humaines sont quantitativement et qualitativement insuffisantes; – le personnel est démobilisé1.
Ce constat débouche sur l’énoncé de quelques principes généraux sur lesquels devraient s’appuyer la réorganisation du système de soins. Au premier rang de ces principes se trouve la volonté de garantir à toute la population l’accès à des services de qualité. Il débouche aussi sur l’énoncé de trois priorités, formulées en termes de résultats généraux, non chiffrés:
– diminuer la mortalité et la morbidité chez les enfants de moins de 5 ans; – diminuer la mortalité maternelle;
– diminuer la mortalité et la morbidité liées aux principales maladies (paludisme, diarrhées, infections respiratoires aiguës…).
La liste des graves lacunes du système de soins public paraît suffisamment étoffée pour expliquer le faible attrait qu’il exerce sur la population. Avec un brin de cynisme, on pourrait même s’interroger, non pas sur les causes de la faible utilisation du système de soins public, mais sur celles qui poussent malgré tout une partie de la population à le fréquenter.
1 Notons toutefois que ce constat sans concession relève également quelques points, considérés comme des atouts du système
de soins, même si certains d’entre eux nous semblent constituer des processus encore loin d’être achevés: – le recouvrement des coûts est devenu un élément important de la politique sanitaire nationale; – la création de la Centrale d’achat des médicaments essentiels;
– l’amélioration de l’accessibilité aux soins et de la disponibilité en médicaments; – la disponibilité d’outils de gestion des activités, des finances et des médicaments;
– l’évaluation permanente des activités et la supervision généralisée des agents desservant les structures de santé périphériques sous forme de monitoring;
Notre question de départ, à laquelle le Ministère de la santé apporte des éléments de réponses assez brutaux que nous reprendrons en partie, soulève immédiatement d’autres interrogations. Tenter de répondre à cette question ciblée sur une catégorie particulière de services de santé – le secteur public – nécessite en effet d’élargir le débat à l’ensemble de l’offre de soins de santé, le secteur public n’ayant pas de monopole en la matière. La question initiale devient alors:
Qui se soigne où (nature du service de santé et localisation), pour quel problème de santé (nature du problème de santé et diagnostic) et pourquoi là plutôt qu’ailleurs?1
Cette question a principalement, mais non exclusivement, été abordée à travers une démarche géographique, qui effectue une lecture de la société au travers d’indicateurs spatiaux. Nous faisons en effet nôtre le belle et synthétique définition que propose Sautter (1973) de la géographie:
L’étude simultanée des formes de socialisation de l’espace et de spatialisation de la société.
Salem (1995) relève que
ni l’espace ni la société ne se donnent à analyser par une observation simple. Un tel objectif ne peut être atteint que par l’étude concrète d’indicateurs spatiaux dont il s’agira de comprendre l’agencement par les jeux sociaux qui ont engendré cet espace. On construit pour cela “l’Espace Géographique” de cet ou ces indicateurs, c’est-à-dire que l’on établit un modèle explicatif des processus spatiaux-sociaux à l’origine de cette géographie particulière.
Avec Picheral et Salem (1992), nous définissons l’espace géographique comme un construit scientifique, qui permet de mettre en évidence les interrelations entre une société et son environnement, par l’analyse de la distribution dans l’espace et le temps d’indicateurs, apparents ou non, jugés pertinents pour répondre à une question. Il s’agit dès lors de tester l’hypothèse d’une répartition géographique particulière d’un ou plusieurs indicateurs spatiaux, produits de l’interaction des facteurs environnementaux et sociaux, et d’en proposer l’explication.
Cette thèse s’inscrit en géographie des soins que Picheral (1984) définit comme l’ “analyse spatiale de l’offre de soins et du recours aux soins. [Elle comporte la] répartition dans l’espace et dans le temps du système de soins et de l’appareil de distribution de biens et de services médicaux à différentes échelles (…), [l’] étude géographique et sociale de la fréquentation des services de santé et de la consommation médicale. [Elle] recherche une meilleure satisfaction des besoins de santé et une orientation plus efficace des investissements publics et privés”. Ces objectifs sont plus limités que ceux, beaucoup plus exigeants, poursuivis par la géographie de la santé, qui “cherche à mesurer l’ajustement du système de soins aux besoins de santé. Dès lors son objectif est bien l’étude globale et spatiale de la qualité de la santé des populations, de leurs comportements et des facteurs de leur environnement (physique, biologique, social, économique, culturel) qui concourent à la promotion ou à la dégradation de leur santé (PICHERAL, 1984).
Dans ce contexte, nous avons retenu comme principal indicateur spatial les flux de patients issus d’une sous-préfecture béninoise. Vu sous deux angles différents, cet indicateur permettra de construire deux espaces géographiques complémentaires: l’espace médical des services de santé formels et l’espace de soins de la population. Les flux de patients, que l’on pourrait symboliser par des vecteurs, se caractérisent par des dimensions clairement spatiales (origine, destination, direction, sens et longueur), mais aussi sociales, qui jouent sur la géographie de cet indicateur (pratiques et politiques territoriales influençant la localisation et la densité de l’offre de soins, ainsi que l’intensité des flux, que ce soit directement ou indirectement par leur impact
1 Nous sommes là dans la droite ligne de l’interrogation de base que, selon Gesler (1984), pose le recours aux soins: “Quel
type de praticien sera utilisé par quel type de personnes et pour quel problème? Quelles sont les caractéristiques des services de soins et de la population les plus importantes pour que les uns et les autres entrent en contact?”.
sur l’état sanitaire de la population. Nous posons l’hypothèse qu’il existe une géographie particulière du recours aux soins au sein de la sous-préfecture béninoise étudiée et que la société s’y donne partiellement à lire.
Les grandes étapes de cette thèse consistent à:
– éclairer la géographie, surtout humaine, de la sous-préfecture de Ouessè, en insistant sur les facteurs influençant potentiellement le choix d’un recours thérapeutique;
– inventorier, localiser et décrire l’ensemble des ressources sanitaires disponibles et leurs activités, qu’elles soient formelles ou non, de type moderne ou traditionnel, en insistant sur l’accessibilité géographique à cette offre;
– étudier l’espace médical (l’aire d’attraction) de chaque service de santé moderne de la sous-préfecture en tenant compte du “qui?” et du “pour quoi?”, afin de définir la hiérarchie des espaces médicaux, leurs limites, les gradients, les seuils, les zones de recouvrement et les éventuelles zones hors de toute aire d’attraction;
– étudier l’espace de soins des habitants de la sous-préfecture en tenant compte du “qui?”