CADRE DE L’ÉTUDE
3. L A POLITIQUE SANITAIRE ET LE SYSTÈME DE SOINS BÉNINOIS
Dans ce chapitre, nous esquisserons les grands traits des options fondamentales de la politique sanitaire béninoise, notamment l’adhésion à la Déclaration d’Alma-Ata puis à l’Initiative de Bamako. Nous décrirons ensuite les composantes du système de soins béninois, expression d’ailleurs largement abusive, puisque ce “système” est composé de multiples secteurs non intégrés les uns aux autres. S’il existe bien une interaction entre eux, elle est indirecte. Elle ne résulte en effet pas d’une réelle volonté des acteurs des différentes composantes du “système” de collaborer, mais des liens tissés entre elles – malgré elles – par l’utilisation conjointe ou simultanée qu’en font les patients. L’ébauche d’un réel système de soins béninois est donc plus construit à partir de la base qu’organisé par le sommet. Le Ministère de la santé parle volontiers du système de santé béninois. Il faut donc plus y voir un sous-système, dont le sous-système de soins publics constitue la principale composante, qu’un système au sens plein du terme. Nous assistons donc au Bénin, comme c’est aussi souvent le cas ailleurs, à un glissement sémantique qui en vient à assimiler le système de santé au seul sous-système de soins et ce dernier au seul secteur public.
a) Options fondamentales de la politique sanitaire béninoise
Avec l’arrivée au pouvoir de M. Kérékou en 1972, le Bénin (encore appelé Dahomey à l’époque), s’est doté d’une politique sanitaire qui, entre autres:
– privilégiait l’implantation des infrastructures sanitaires dans les zones rurales les plus déshéritées;
– accordait la primauté à la médecine préventive plutôt qu’à la médecine curative;
– recommandait l’association de la médecine moderne et de la médecine traditionnelle (MINISTÈRE DE LA SANTÉ, 1994b).
La Déclaration d’Alma-Ata
En 1978, le Bénin a souscrit à la Déclaration d’Alma-Ata dont les objectifs étaient en harmonie avec la politique sanitaire nationale et a adopté, à l’instar des autres Etats africains membres de l’OMS, les soins de santé primaires (SSP) comme stratégie principale pour atteindre l’objectif de “santé pour tous en l’an 2000” (MINISTÈRE DE LA SANTÉ, 1994b). Les soins de santé
primaires sont définis par l’OMS comme des
soins de santé essentiels fondés sur des méthodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté avec leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays puissent assumer à tous les stades de leur développement dans un esprit d’autoresponsabilité et d’autodétermination.
Les soins de santé primaires mettent l’accent sur:
– l’éducation à la santé, notamment au contrôle des problèmes de santé; – l’approvisionnement en eau potable et l’assainissement;
– la santé maternelle et infantile, y compris le planning familial; – la vaccination contre les principales maladies infectieuses; – le traitement approprié des maladies et traumatismes courants;
– l’approvisionnement en médicaments essentiels.
Depuis la déclaration d’Alma Ata, la nécessité de développer les soins de santé de base et les services ruraux, dont l’efficacité en termes d’amélioration du niveau de santé était estimée plus importante, a été ressentie comme une priorité et une stratégie adaptée au contexte de crise économique. Beaucoup d’Etats, notamment africains, ont eu de la peine à traduire ces objectifs politiques dans la réalité: l’allocation nationale des ressources de santé a le plus souvent continué à privilégier les soins hospitaliers au détriment des soins de santé primaires et les services urbains au détriment des services ruraux. Selon une analyse détaillée menée dans quelques pays d’Afrique, le secteur hospitalier absorbe entre 80 % et 90 % des dépenses totales de santé de ces pays (WATY,1993). Au Cameroun, seuls 5 % du budget de fonctionnement du
Ministère de la santé est consacré aux services de santé de base. Nous ne disposons pas de la structure des dépenses du Ministère de la santé béninois par niveau hiérarchique. A en juger par les inventaires de ressources sanitaires publiques, les soins de bases y paraissent plus valorisés que dans les deux exemples ci-dessus.
En 1988 démarre une réforme du système de soins public béninois, sous l’égide d’un nouveau programme: le Programme de développement socio-sanitaire (PDSS). Cette réforme passe par une profonde restructuration du Ministère de la santé, une plus grande décentralisation et la flexibilisation de l’administration (INOUSSA, PADONOU, FATON [et al.], 1995). Elle définit
aussi des normes de planification sanitaire plus souples (donc moins ambitieuses mais plus réalistes) pour les besoins en services de santé et leur localisation.
L’Initiative de Bamako
Depuis 1986, le Bénin et la Guinée se sont engagés dans une politique de réorganisation des services de santé au niveau des centres périphériques1. Les principes qui ont présidé à cette
réorganisation sont ceux qui ont constitué “l’Initiative de Bamako” (LEVY-BRÜHL, KNIPPENBERG, SOUCAT [et al.] (1991). La plupart des Etats africains dispensaient alors gratuitement les soins de
santé, du moins officiellement. Dans les faits, la réduction des budgets de santé due à la crise économique et aux ajustements structurels, alliée à une forte croissance démographique et à une rationalisation insuffisante dans le gestion des ressources limitées, en particulier dans le domaine du médicament, avaient gravement affecté le fonctionnement des systèmes de santé. Bien souvent, les patients quittaient les services de santé publics munis d’une ordonnance (payante) plutôt que des médicaments (gratuits) qu’ils auraient dû recevoir. Se posait dès lors avec acuité le problème de la pérennisation des acquis en matière de santé et de l’indispensable extension de la couverture sanitaire. Il fallait donc à la fois trouver de nouvelles ressources pour financer la santé, mais aussi assurer une gestion rationnelle de celles déjà disponibles.
C’est dans ce contexte que, sous les auspices de l’OMS et de l’UNICEF, la Conférence des ministres africains de la santé à Bamako a adopté en 1987 une résolution – l’Initiative de Bamako – prônant:
– l’accélération du programme de soins de santé primaires; – l’attribution du statut prioritaire aux femmes et aux enfants;
– la définition et la mise en place de mécanismes d’autofinancement2 au niveau du district
(PAGANINI,1993).
1 Voir Reinke, Hopwood et Knippenberg (1997)pour une description détaillée de cette réorganisation et un premier bilan. 2 Au Bénin, les premières expériences de vente de médicaments essentiels remontent déjà à 1982.
Cette dernière mesure, que l’on a appelé le “financement communautaire”, constitue la principale innovation de l’Initiative de Bamako et le point focal de ses critiques (KANJI, 1989).
De fait, l’Initiative de Bamako est essentiellement perçue comme
(…) une nouvelle façon de mettre en commun les apports de l’Etat, de la population et des organismes internationaux. Cette stratégie confirme une pratique déjà en cours en marque une rupture dans le discours sur la santé dans les pays africains: l’objectif de gratuité des soins pour la population est officiellement abandonné au profit d’une mise à contribution des usagers dans le financement des prestations médico-sanitaires. Une revitalisation des services de santé et une meilleure couverture des besoins sanitaires de base, en particulier dans le domaine de la santé maternelle et infantile, est recherchée à travers la mise en place du “financement communautaire” permettant le recouvrement partiel des coûts (KADDAR, 1993).
Partant du constat que le roi-Etat est nu, cette nouvelle stratégie revient donc essentiellement à faire désormais payer, partiellement, ce qui était autrefois donné gratuitement (ou aurait dû l’être). Bien sûr, une telle proposition était difficilement vendable telle quelle à la population. On l’a donc accompagnée d’autres mesures:
– l’encouragement donné aux initiatives de mobilisation sociale visant à promouvoir la participation de la collectivité aux décisions relatives à la santé maternelle et infantile et aux soins de santé primaires;
– la possibilité pour la collectivité de devenir les principaux agents du développement des soins de santé;
– le maintien d’un approvisionnement régulier en médicaments essentiels vendus sous nom générique, moins chers que les spécialités équivalentes;
En fait de participation communautaire, la plus effective et généralisée sur le terrain est bel et bien la participation financière. La soumission aux mots d’ordre (Vaccinez les enfants! Utilisez les services de santé, dont les recettes sont pour la communauté!) et la gestion du centre et de ses recettes par des comités locaux viennent ensuite. Faute de directives claires sur les attributions de ces comités et à leur niveau de formation insuffisant, cette gestion est d’ailleurs souvent timorée, quand elle ne constitue pas à simplement prendre acte des informations et décisions des agents de santé locaux inclus dans ces comités. S’est aussi développé tout un discours légitimateur, affirmant que l’amélioration des prestations de base consécutive à l’augmentation des moyens disponibles pour les services de santé renforcerait leur attrait, même s’il fallait désormais payer (cf. partie IV, chap. 2b). Cela s’est d’ailleurs vérifié dans certains cas, même si l’on ne s’est alors que trop rarement demandé si toutes les couches de la population avaient bénéficié de cette nouvelle stratégie. D’autres fois, la fréquentation des services de santé a chuté avec la fin de la gratuité, tout en revenant parfois par la suite à son niveau antérieur. Plus que le seul coût, c’est le couple qualité des services proposés – coût qui semble déterminant: toutes les expériences montrent que là où la qualité des soins s’est améliorée, le niveau de fréquentation s’est accru et la contribution financière a été bien acceptée (KADDAR, 1993).
Au Bénin, la réorganisation des services de santé de base dans l’esprit de l’Initiative de Bamako a pu s’appuyer sur différentes expériences nationales, en cours depuis les années 1970 pour certaines d’entre elles. Cette réorganisation visait à:
– améliorer l’offre et la qualité des services par:
• l’établissement de priorité au sein des actions proposées afin d’obtenir le plus grand impact sur la santé des populations dans le cadre des ressources disponibles. Ces priorités sont la vaccination des mères et des enfants, le suivi prénatal et le traitement des maladies prioritaires;
• l’intégration de ces services, c’est-à-dire une prise en charge globale des consultants grâce à l’offre permanente de l’ensemble des prestations;
• la mise en place de stratégies avancées donnant accès aux services à des population éloignées;
• un monitoring local permettant d’identifier les problèmes de fonctionnement et des stratégies locales adaptées;
– limiter le coût de ces services par:
• l’établissement d’une liste de médicaments essentiels1;
• l’approvisionnement de ces médicaments sous nom générique par appel d’offre international;
• la rationalisation des soins grâce à l’utilisation d’arbres de décisions thérapeutiques (ordinogrammes);
• un contrôle de la gestion des centres par la communauté et la supervision régulière, au travers d’un ensemble de supports de données;
– augmenter la pérennité des services par:
• la participation financière des communautés au travers du paiement des traitements. Cette contribution vise à prendre en charge le renouvellement du stock des médicaments et certains coûts de fonctionnement;
• la responsabilisation des communautés dans le fonctionnement des services par leur participation à la gestion des centres de santé (LÉVY-BRÜHL, KNIPPENBERG, SOUCAT
[et al.] (1991)2.
Soutenu par l’UNICEF, la Banque Mondiale, les coopérations suisse et française, la Banque Africaine de Développement et le Fond Européen de Développement, le programme national PEV/SSP (programme élargi de vaccination et soins de santé primaires) a guidé dès 1986 cette réorganisation des services de santé de base. Si le financement communautaire est rapidement partout devenu effectif au Bénin (il démarre officiellement en 1988 et s’étend progressivement dans tout le pays, si bien qu’en 1991 le recouvrement des coûts est une réalité dans la quasi totalité des services de santé dispensant des soins de santé primaires), force est de reconnaître qu’au milieu des années 1990, plusieurs des autres stratégies énoncées ci-dessus méritaient encore un renforcement, notamment l’intégration des services, la stratégie avancée encore limitée à la vaccination, le monitoring local, l’utilisation des ordinogrammes et la participation communautaire à la gestion des services de santé. Les recette dégagées par le financement communautaire servent d’une part au réapprovisionnement en médicaments (60 % des recettes étaient prévues à cet effet, ce qui était trop avant la dévaluation) et contribuent, d’autre part, au fonctionnement des structures sanitaires: engagement de personnel auxiliaire, entretien des bâtiments, des groupes électrogènes et des véhicules, matériel de bureau et d’usage courant, essence pour les véhicules, pétrole pour les réfrigérateurs et les lampes, mazout pour les groupes électrogènes, frais de mission, “encouragement” pour les agents de santé… (MINISTÈRE DE LA SANTÉ, 1994b). De plus, 10% des recettes des prestations vont à la direction régionale de
la santé pour ses frais de fonctionnement.
1 En janvier 1989, un arrêté ministériel adopte une liste nationale de médicaments essentiels pour les centres de soins. Suite à
la révision de décembre 1990 cette liste comptait 180 médicaments essentiels. Elle est depuis lors régulièrement remise à jour.
2 Voir aussi Soucat, Bangoura et Knippenberg (1997) pour une présentation un peu différente des programmes découlant de
l’Initiative de Bamako, selon quatre objectifs: – améliorer l’efficacité du système de santé; – améliorer son efficience;
– assurer sa pérennité; – améliorer son équité.
b) Les composantes du système de soins
Il existe plusieurs manières de classer l’ensemble de l’offre de soins non profane disponible au Bénin. On pourrait commencer par distinguer les services recourant à la médecine moderne de ceux utilisant la médecine traditionnelle. On peut aussi, et c’est l’option que nous avons retenue, commencer par distinguer un secteur formel d’un secteur informel, le premier étant beaucoup plus facile à appréhender pour le chercheur que le second. La distinction entre moderne et traditionnel n’intervient alors que dans un deuxième temps. En fait, seul le secteur informel connaît cette distinction, l’ensemble des services formels relevant de la médecine moderne. Le secteur formel (moderne) peut à son tour être classé en quatre sous-secteurs – nous dirons souvent “secteurs” par commodité de langage:
– le secteur public;
– le secteur confessionnel et associatif à but non lucratif; – le secteur de soins privé;
– le secteur pharmaceutique.
Par opposition au secteur public, ces trois derniers (sous-)secteurs peuvent être regroupés en un secteur privé. Le secteur informel comprend quant à lui le sous-secteur informel moderne et le sous-secteur informel traditionnel. Le premier rassemble des thérapeutes privés de qualification très diverse, et les vendeurs de médicaments. Le second inclut les guérisseurs, les devins et les herboristes auxquels il convient encore d’ajouter les églises thérapeutiques, que l’on pourrait qualifier de (sous-)secteur néotraditionnel.
Un vide juridique quant à l’exercice en clientèle privée des professions médicales et paramédicales prévalait au début des années 1990 (SOSSOU et FONTON, 1991). A notre
connaissance, ce vide n’est pas encore comblé à l’heure actuelle, bien que le Ministère de la santé y travaille. Par le passé, un décret (n° 52-964 du 9 août 1952) servait bien de base juridique. Mais il est devenu caduc avec l’indépendance de 1960, sans qu’ il ait été abrogé par un autre.
Le secteur formel moderne
Au moins six caractéristiques distinguent les services formels des services informels: – ils sont officiellement reconnus par l’Etat (services de l’Etat ou services tiers au
bénéfice d’une autorisation d’exercer ou d’une convention avec l’Etat);
– ils pratiquent une médecine de type occidental, allopathique, que nous appellerons souvent “moderne” pour faire court, tout en étant conscient de l’imprécision et de la charge idéologique de ce terme;
– la majorité de ses praticiens ont bénéficié d’une formation formelle;
– ils disposent de bâtiments ou de locaux spécifiquement consacrés aux activités de soins et clairement identifiables comme tels.
Deux autres traits des services de santé formels ne caractérisent que le secteur public (et le secteur confessionnel pour le premier d’entre eux):
– ils doivent fournir aux autorités sanitaires un rapport mensuel chiffré des activités, en utilisant les formulaires ad hoc de l’administration sanitaire;
– chacun d’entre eux occupe une place définie au sein de la pyramide sanitaire nationale, avec une aire d’attraction officielle propre et un service de référence défini. Cette insertion dans une cadre sanitaire national pourrait à l’avenir s’étendre aux
établissements du secteur confessionnel. Une réflexion sur un nouveau découpage sanitaire du pays en districts sanitaires plus vastes que les sous-préfectures, avec intégration des hôpitaux confessionnels, est actuellement en cours.
Les (sous-)secteurs formels pèsent d'un poids variable au Bénin. Les services de santé publics sont largement répandus sur tout le territoire national. Une dizaine d’hôpitaux confessionnels jouent un rôle considérable à l’échelle nationale malgré leur petit nombre, surtout pour les soins secondaires voire tertiaires. Finalement, il existe un nombre encore limité, mais en augmentation rapide, de cliniques et de cabinets privés, auxquels on pourrait rattacher le secteur pharmaceutique.
Le secteur public
La composante publique du secteur formel est la seule à être réellement structurée et présente partout. Elle constituait, jusqu’à il y a peu, l’essentiel des ressources sanitaires modernes du pays. En 1986, ce secteur occupait 84 % de tous les médecins et 93 % des infirmiers et sages-femmes pratiquant au Bénin (MINISTÈRE DE LA SANTÉ PUBLIQUE, 1988). Ce
secteur reste prépondérant au début des années 1990, malgré le gel des effectifs, les départs naturels et les départs volontaires de la fonction publique, d’une part, et l’augmentation du nombre de services privés, d’autre part.
Le système de santé public est calqué sur le découpage administratif. Il a une structure pyramidale à trois niveaux (cf. Tableau 10):
– le niveau central ou national assurant en principe surtout les soins dits tertiaires; – le niveau intermédiaire assurant en principe surtout les soins secondaires; – le niveau périphérique assurant les soins primaires.
Les infrastructures sanitaires se répartissent sur le territoire national selon la pyramide du système national de santé. Le Centre national hospitalier universitaire de Cotonou (CNHU) sert de centre de référence national, mais aussi de centre de référence pour les départements de l’Atlantique et du Mono, qui n’ont pas de centre hospitalier départemental. Au niveau intermédiaire, les centres hospitaliers départementaux (CHD) servent de centre de référence pour l’ensemble des centres de santé des sous-préfectures et des circonscriptions urbaines de leur département. Au niveau périphérique, les centres de santé de sous-préfecture (CSSP) ou de circonscriptions urbaines (CSCU), petits hôpitaux desservis chacun par un médecin encadrant des infirmiers, sages-femmes et aides-soignants, servent de centres de référence pour les complexes communaux de santé (CCS). Constitués d’une petite maternité desservie par une sage-femme ou une infirmière et d’un dispensaire desservi par un infirmier, souvent aidés par des matrones, aides-soignants ou secouristes, les CCS n’hébergent pas de patients, à l’exception des parturientes.
Les CCS et plus rarement les CSSP chapeautent les unités villageoises de santé (UVS). Doté d’un assortiment très limité de médicaments, un secouriste issu du village y assure les soins de base et réfère les cas hors de sa compétence vers le CCS ou le CSSP dont dépend l’UVS. Une matrone, parfois ancienne matrone traditionnelle “recyclée”, y assure les accouchements et, en principe, les consultations prénatales. Les agents villageois de santé (AVS) desservant les UVS – une ou deux matrones et un ou deux secouristes – ont reçu une brève formation. La construction du bâtiment abritant l’UVS est à la charge de la population. Les origines les plus lointaines des UVS au Bénin remontent aux années 1970, avec la création de caisses villageoises de pharmacies, avec une animatrice, sur des blocs de cultures. Le financement était assuré par la vente de produits agricoles. Quelques écoles ont par la suite aussi constitué leurs caisses de pharmacie. L’introduction officielle du système des UVS a été proclamée lors du discours-
programme de la nouvelle équipe dirigeante, en 1972. La première UVS du département du Zou a été inaugurée en 1982, dans la sous-préfecture de Zogbodomey. Environ 120 UVS ont été ouvertes dans le département du Zou (dont 21 dans la sous-préfecture de Ouessè), surtout dans