A CCÈS AUX SOINS DE SANTÉ DANS LES PAYS EN DÉVELOPPEMENT

a) Introduction

Lors de la conférence d'Alma Ata en 1978, l'OMS promeut les soins de santé primaires et lance son grand mot d'ordre mobilisateur: "La santé pour tous en l'an 2000". A l'évidence, cet objectif trop ambitieux ne sera pas atteint avant longtemps (PHILLIPS, 1990; BRUNET-JAILLY,

1993). Sous sa forme de slogan, il ne sera même jamais réalisé. Nul n'aurait en effet la prétention de promettre ou même de viser la santé universelle, tant la maladie, le malheur, le malaise, sont parties intégrantes de la nature biologique et sociale de l'homme. Sous une forme accrocheuse et volontariste, le slogan de l'OMS préconise en fait l'accès de tous aux soins préventifs et curatifs de santé primaires d'ici l'an 2000. Cet objectif, plus concret et réaliste, reste malgré tout fort téméraire vu les ressources humaines et financières disponibles. Le succès de cette stratégie devrait se mesurer en termes d’amélioration de l'état de santé de la population (PHILLIPS, 1990).

Une définition opératoire du concept d'accès devient dès lors nécessaire. Il s'agit bien en effet de donner un contenu pratique, qui se traduit souvent par des normes de couverture sanitaire, à un concept au contenu finalement fort variable. Une des acceptions les plus générales de l'accessibilité, à savoir “la facilité avec laquelle un lieu peut être atteint à partir d’autres lieux" (SMALL et WITHERICK, 1986)1_{, concerne évidemment directement les géographes, dont l'une des}

préoccupations est justement de s'interroger sur le rôle de la distance dans les interactions spatiales. Comme nous le verrons, elle n'est de loin pas la seule définition, mais certainement celle qui sous-tend le plus la planification sanitaire. Posant l'hypothèse d'une utilisation supérieure du service le plus proche offrant une prestation donnée, le concept de "centrisme" lié à cette définition reste dominant. Certaines études empiriques remettent cependant en cause la pertinence de cette hypothèse (BAILEY et PHILLIPS, 1990).

Les efforts visant à améliorer l’accès reposent sur le postulat selon lequel un meilleur accès aux services de santé conduit à une utilisation plus appropriée, c’est-à-dire généralement plus fréquente, et partant à un meilleur état de santé de la population. Pourtant, aucune de ces deux évidences n’est réellement démontrée. Malgré un nombre croissant d’études, la nature du lien entre accès et utilisation reste peu claire (THOMAS et PENCHANSKY, 1984). Comme le font

remarquer avec pertinence Donabedian (1973) et Fiedler (1981), la preuve de l’accès est l’utilisation des services, pas simplement leur présence. Or, dans beaucoup de pays du tiers monde, tout particulièrement dans les zones rurales, l’augmentation de l’utilisation des services de santé demeure l’un des grands défis de la planification sanitaire (PHILLIPS, 1990). Il convient

donc de s’interroger ici sur les facteurs qui conditionnent l’accès aux services de santé, notamment sur les différentes barrières qui freinent ou empêchent l’expression d’un besoin ressenti, mais aussi sur l’organisation du système de santé qui, en envoyant le patient d'un niveau à l'autre de la hiérarchie sanitaire, oriente l’itinéraire thérapeutique des patients (système de référence). Une telle approche, permettant de définir des groupes sociaux ou des aires (ou zones)

1 _{Huriot et Perreur (1994)développent cette définition en insistant sur quelques déterminants de l’accessibilité: la distance et}

la répartition spatiale. Selon eux, l’accessibilité d’un objet est “l’évaluation de la plus ou moins grande facilité avec laquelle on peut atteindre cet objet. (…) L’accessibilité d’un lieu, depuis un autre lieu ou depuis un ensemble d’autres lieux, mesure la facilité du déplacement qui permet d’atteindre ce lieu; elle est donc reliée aux distances qui séparent ces lieux. Cet objet peut être un bien, un service ou tout attribut spatialement réparti. Nous parlons alors d’accessibilité d’une fonction, et sa mesure dépend comme précédemment des facilités de déplacement mais aussi de la répartition spatiale de la fonction concernée”.

à risque de sous-utilisation relative des services de santé1 _{(FASSIN et JEANNÉ, 1989; PICHERAL,}

1989), se révèle fort utile pour la planification sanitaire.

b) Le concept d'accès

Définie brièvement comme l'analyse spatiale de l'offre de soins et du recours aux soins (PICHERAL, 1984), la géographie des soins de santé repose sur le concept d’accès ou

d’accessibilité; les deux termes n’étant d’ailleurs pas forcément équivalents selon les auteurs. La position clé occupée par ce concept explique sans doute la multiplicité de ses définitions, tantôt très étroites, tantôt extrêmement larges, mais alors souvent plus vagues. Frenk (1992) affirme à juste titre qu'une revue de la littérature à ce sujet laisse l'impression d'un inextricable réseau de mots et de significations. Il expose quelques-unes des raisons, renvoyant à la multiplicité des approches, qui empêchent toute élaboration d'un cadre conceptuel unifié. Tout d'abord, différents termes, notamment accessibilité et disponibilité, sont utilisés par certains auteurs comme synonymes d'accès. De plus, l'accès est tantôt considéré comme la propriété des ressources sanitaires, tantôt comme celle des utilisateurs potentiels, et tantôt encore (DONABEDIAN, 1973; FIEDLER, 1981; PENCHANSKY et THOMAS, 1981) comme le degré d'ajustement entre les

caractéristiques de la population et celles des ressources sanitaires. Finalement, le champ couvert par le concept d'accès reste mal défini, notamment quant à ses limites avec celui d'utilisation.

Parmi les définitions étroites de l'accessibilité, nous avons déjà mentionné celle de Small et Witherick (1986). Ces auteurs ajoutent encore qu'ainsi définie en termes de transport, “l’accessibilité est la qualité relative possédée par un lieu résultant de sa localisation particulière dans un réseau de transport”. Mais ils élargissent aussitôt cette définition en précisant que dans un contexte social, l’accessibilité renvoie à la capacité, pour différents groupes sociaux, d’obtenir des biens et des services. Ils rejoignent ainsi Gesler (1984) qui voit l’accessibilité comme un potentiel pour qu’un lien s’établisse, ou encore Parker (in: KHAN, 1988), qui définit

l’accès comme la capacité d’atteindre un service et d’y être admis. Dans sa définition, le Bureau of Health Planning (in: KHAN, 1988) insiste à la fois sur la disponibilité préalable des services

que suppose leur l’accès et sur les déterminants de l’accès, vus comme des barrières ou des facilitateurs:

La capacité de la population ou d’un segment de population d’obtenir les services de santé disponibles. Cette capacité est déterminée par des facteurs économiques, temporels, de localisation, architecturaux, culturels, organisationnels et informationnels, qui peuvent être des barrières ou des facilitateurs à l’obtention des services.

Un peu plus tôt, Lewis (in: KHAN, 1988) avait déjà relevé que le moyen le plus efficace,

quoiqu’indirect, de définir l’accès, est en termes de barrières qui doivent être surmontées pour obtenir un service. Ces barrières sont liées tant à la production de services (nombre de fournisseurs, distribution géographique, type et spécialisation…) qu’à leur consommation (disponibilité financière, comportements de recherche de soins propres à chaque individu ou groupe…). Mais l’approche de l’accès aux services de santé ou de leur utilisation à travers la notion de barrières remonte au moins aux travaux d’Aday (1975).

Thomas et Penchansky (1984; PENCHANSKY et THOMAS, 1981) prolongent cette réflexion,

concevant l’accès comme un degré de concordance entre les patients potentiels et le système de santé, en décomposant ce concept en cinq dimensions bien définies, que nous allons détailler et illustrer dans le contexte des pays en développement.

1 _{Il est bien évident que parler de sous-utilisation ne prend sens que si l'on définit d'abord un référent: norme officielle du}

nombre de visites annuelles par personne, besoins perçus, besoins diagnostiqués, capacité d'accueil des services de santé… Ce référent peut également être relatif: niveau d'utilisation comparé de plusieurs villages, régions ou groupes sociaux et démographiques.

Disponibilité (availability)

Cette dimension, proche de la notion de couverture sanitaire, est définie comme la relation entre, d’une part, le volume et le type des services existants et, d’autre part, le volume et le type de besoins des patients. A l’existence d’un besoin de santé doit donc répondre celle d’une offre de santé effective. La disponibilité des services de santé comporte au moins trois composantes principales: présence physique, disponibilité temporelle et fourniture de prestations adaptées en volume et en nature aux besoins. Par disponibilité il ne faut en effet pas seulement entendre la simple présence physique d'une infrastructure sanitaire, mais sa capacité réelle à produire un service (DONABEDIAN, 1973). Cependant, surtout dans les pays en développement, il convient de

vérifier tout d'abord l'existence effective d'une infrastructure de santé, d'une part, et d'un personnel adéquat la desservant, d'autre part, avant même de considérer le volume et la qualité des prestations fournies, ou même le niveau d'équipement médical. Ces deux exigences triviales prêteraient à sourire, si de trop nombreux exemples ne venaient confirmer la pertinence et souvent la gravité du problème. Comme le remarque Phillips (1990), la mention d'un dispensaire, d'un hôpital dans un rapport ou sur une carte sanitaire ne prouve pas qu'il soit desservi, ni même qu'il existe. Au Bénin, le gel du recrutement des fonctionnaires entre 1987 et 1994 et l'encouragement aux départs volontaires de la fonction publique ont considérablement dégarni les services de santé, au point que certains dispensaires sont au mieux tenus par des aides-soignants formés sur le tas et, au pire, fermés. De même, certains centres de santé de sous- préfecture (hôpital de base) n'y sont pas ou plus dirigés par un médecin. Cette absence totale de personnel qualifié dans les centres de santé peut prendre des proportions effarantes, comme par exemple au Pakistan (ZAÏDI, 1985), où, dans le Pendjab, 75 % des postes ruraux de docteurs et

41 % de ceux de sages-femmes sont vacants (contre respectivement "seulement" 27 et 15 % en milieu urbain).

De plus, l'absentéisme du personnel, parfois de longue durée, est assez fréquent. Vacance des postes et absentéisme concernent évidemment surtout les régions rurales, tout particulièrement les plus reculées d'entre elles. Isolement, conditions de vie pénibles auxquelles les agents de santé ne sont souvent pas préparés, séparation familiale, faible intégration dans un milieu étranger, manque de moyens techniques et de médicaments, encadrement et recyclage aléatoires, absence de plan de carrière, bas salaires parfois…: la motivation s'effiloche d'autant plus vite que certaines affectations lointaines sont ressenties – à juste titre parfois – comme des punitions. Les agents tardent alors à rejoindre leur nouveau poste, quand ils ne refusent tout simplement d'y aller. Tout devient prétexte à demande de mutation et à absences "injustifiées". Les causes d'absence officielle sont elles aussi souvent nombreuses: vaccination hors du centre de santé, séminaires, formations, réunions administratives, approvisionnement en médicaments, enquêtes, vacances, congés pour maladie ou grossesse…). Ces absences répétées nuisent évidemment à la continuité des soins et à la crédibilité des centres de santé. Quel malade n'hésiterait pas à marcher 5 ou 10 km pour se rendre dans un centre de santé qu'il sait souvent fermé? Si de plus la disponibilité en médicaments est faible, entraînant un deuxième déplacement plus lointain encore vers une pharmacie, le malade privilégiera souvent une autre option: tradipraticien, automédication, trajet plus long vers un centre de santé "fiable" ou même absence totale de traitement.

Lorsqu'une infrastructure de santé existe effectivement et qu'elle est desservie en permanence, encore faut-il qu'elle délivre des services correspondants aux besoins du moment du patient potentiel. Plus que la disponibilité en bâtiments, matériel, médicaments et personnel, c'est la disponibilité des soins qui importe. Si les soins curatifs de base, ainsi que les soins maternels et infantiles sont de plus en plus généralisés, même en milieu rural tropical, d'autres besoins, plus spécialisés mais pourtant assez courants, ne le sont pas (chirurgie de base, ophtalmologie, médecine dentaire, psychiatrie…). Les distances deviennent alors si importantes pour atteindre

ces services spécialisés (cf. ci-après "accessibilité"), qu'ils ne peuvent plus être considérés comme disponibles.

La qualité des soins dispensés doit également être prise en compte. Dans les pays en développement, beaucoup d’infrastructures sanitaires de base sont desservies par des aides- soignants, des infirmiers ou des sages-femmes jouant le rôle dévolu à un médecin généraliste dans les pays industrialisés. Leur formation est souvent d’un niveau assez bas et d’un contenu mal adapté aux conditions de travail réelles. Recyclages et supervisions sont généralement trop rares et ne correspondent pas toujours aux besoins les plus criants du personnel de santé (les supervisions sont souvent plus administratives que médicales par exemple). Peu ou pas encadrés et contrôlés, certains agents se laissent aller, par négligence, malhonnêteté, voire nécessité, à des pratiques que la déontologie professionnelle condamne. La disponibilité en soins de qualité est de plus souvent restreinte par la pauvreté en matériel et plus encore en médicaments (quantité et diversité). Au total, l’efficacité thérapeutique des services de santé de base est habituellement médiocre dans les pays en développement, d’où leur aire d’attraction généralement fort réduite, malgré la faible densité des services.

La prise en compte de ces aspects qualitatifs y aggrave encore la faiblesse de la couverture sanitaire. Ainsi, le fossé qui sépare les pays les mieux lotis des plus mal dotés quant à la disponibilité en soins appropriés est bien plus large que celui, déjà énorme, qu’offre une comparaison internationale de la desserte médicale. Mais ces disparités ne sont pas qu’internationales. De forts clivages traversent également tous les Etats – pas seulement ceux du Sud d’ailleurs. Malgré l’urbanisation croissante du tiers monde, la population y reste le plus souvent – pour combien de temps encore? – majoritairement rurale. Pourtant, comme ailleurs, les ressources sanitaires s’y concentrent massivement dans les villes, à l’exception d’une partie des soins de santé primaires. Cette situation, qui répond à une certaine rationalité lorsqu’elle n’est pas exacerbée (efficacité spatiale selon la théorie des lieux centraux de Christaller), découle aussi du poids de l’histoire (capitales coloniales polarisant les ressources) et de la localisation des élites actuelles. Bien souvent, seule la présence d’hôpitaux ruraux confessionnels permet aux habitants des campagnes d’avoir accès à des services de santé dépassant le niveau du dispensaire. Non seulement les villes sont donc relativement suréquipées en infrastructures sanitaires, avec un quasi monopole sur les services de deuxième et troisième recours, mais encore les soins de santé primaires eux-mêmes y sont souvent de meilleure qualité que dans les régions rurales les plus reculées, où les ministères de la santé et leurs directions régionales tendent à envoyer le personnel le moins qualifié (PHILLIPS, 1990).

Les exemples de biais urbains de couverture sanitaire ne manquent pas. Citons le cas de l’Inde et de la Zambie, où la population rurale ne dispose que d’une petite partie de l’offre de soins formelle alors qu’elle constitue environ 80 % de la population totale (AKHTAR et IZHAR,

1986 et 1994). Aux Philippines, la région Métro-Manille, qui compte le quart de la population nationale, concentre 45 % des lits d’hospitalisation publics du pays et près de 42 % des lits du secteur hospitalier privé (PHILLIPS, 1986). Ces disparités de couverture sanitaire au profit des

villes, et en particulier des plus grandes d’entre elles, se mesurent également par la répartition spatiale du budget de la santé entre les différentes unités administratives. Ainsi, les trois principales villes du Kenya accaparaient 80 % du budget national de la santé au milieu des années 1980 (GOOD, 1987). Et il ne faut généralement pas compter sur le secteur privé pour

corriger ces disparités. Moins sensible que le secteur étatique à des préoccupations de service public, celui-ci se concentre encore davantage là où existe une demande solvable, soit essentiellement en ville. Tous secteurs confondus, seuls 10 % des médecins du Kenya travaillent en milieu rural (1 médecin pour 990 habitants en ville contre 1 pour 70’000 à la campagne) et 70 % des médecins pratiquent à titre privé en ville (GOOD, 1987).

Cet accent mis sur une médecine hospitalière, desservant surtout une minorité d’urbains, au détriment des soins de santé primaires moins inégalement localisés, est bien mis en évidence par la double pyramide inversée illustrant, d’une part, la population desservie par les trois niveaux de soins du Ghana (soins de santé primaires, soins hospitaliers secondaires et soins hospitaliers tertiaires) et, d’autre part, les ressources financières qui leur sont attribuées (FOSU,

1986). Au milieu des années 1970, 1 % de la population du pays bénéficiait de l’unique hôpital universitaire, qui absorbait 40 % du budget de la santé. A l’inverse, les services de base desservant 90 % de la population ne recevaient que 15 % du budget. Avec la promotion des soins de santé primaires dès 1978, il est vraisemblable que de telles concentrations des ressources soient de plus en plus rares.

L’inégale couverture sanitaire entre ville et campagne n’épuise pas les nombreuses disparités spatiales de disponibilité en services de santé. Si la couverture sanitaire des populations urbaines est globalement meilleure que celle des ruraux, elle n’en demeure pas moins souvent fort inégale d’une ville à l’autre, notamment en fonction de leur taille et de leur statut administratif, et d’un quartier à l’autre d’une même ville. Ainsi, Pikine, immense banlieue récente de Dakar, est moins bien pourvue en infrastructures sanitaires que la capitale, et les franges de Pikine, où s’installent les nouveaux arrivants, moins bien que Pikine Ancien (SALEM,

1990). Cette mauvaise couverture – relative et parfois absolue – des marges des villes et des zones périurbaines est fréquente dans les pays en développement. Elle a notamment encore été relevée à Ibadan (IYUN, 1983) et à Kingston (BAILEY et PHILLIPS, 1990). De même, il existe aussi

des disparités de couverture sanitaire entre les régions rurales (EL TAYEB, AWADALLA et EL ABDIN, 1991) et au sein d’une même région rurale. En fait, les nombreuses recherches sur les

niveaux de couverture médicale concluent toutes qu’il existe de grandes inégalités de couverture, quels que soient les systèmes politiques ou économiques, le niveau de développement et l’échelle d’analyse.

Bon nombre d’études de couverture sanitaire ne font cependant pas ressortir l’incidence de l’échelle d’analyse sur leurs conclusions. La plupart se contentent en effet de comparer, pour un niveau administratif donné – donc à une échelle unique –, le volume de population à celui des ressources, que ce soit le nombre d’infrastructures sanitaires par type, de lits d’hospitalisation, ou de médecins, d’infirmiers, de sages-femmes… (EL-BUSHRA,1985; MESA-LEGO,1985; AKHTAR

et IZHAR,1986; OKAFOR,1987, 1991; STEVENSON, 1987). Par ailleurs, rares sont les auteurs qui

s’intéressent à la densité de ressources sanitaires non seulement en fonction de la taille de la population, mais aussi de celle de l’unité administrative à desservir (GERSHENBERG et HASKELL,

1972; OKAFOR, 1990).

De plus, comme le fait remarquer Phillips (1990), les mesures de couverture sanitaire montrent seulement comment une certaine quantité de ressources est distribuée parmi la population. Elles ne prennent pas en compte les besoins relatifs des différents sous-groupes de population, alors que la définition de la disponibilité retenue ci-dessus fait clairement référence au volume et au type de besoins des patients et non pas à la population générale, qui n’en est qu’une approximation grossière, puisque, en plus de la taille d’une population, des facteurs comme sa structure démographique et son environnement influencent aussi le niveau de ses besoins. En d’autres termes, si les mesures de couverture nous renseignent sur l’égalité – sur l’inégalité en l’occurrence – de la distribution des ressources, elles ne nous disent rien sur son équité, qui voudrait que chaque individu et chaque population reçoivent selon leurs besoins, objectif encore plus difficile à réaliser que l’égalité… à supposer qu’il soit pris en compte.

Remarquons encore que, la disponibilité étant définie comme la relation entre le volume de l'offre et de la demande de soins, l'existence d'une surdisponibilité est envisageable. Cette possibilité reste toutefois passablement théorique en milieu rural tropical. Du fait de la concentration des ressources sanitaires dans les villes et du dysfonctionnement quasi généralisé