Spécialités
Médecine Pédiatrie Chirurgie Central Ministère de la santé (MS)Centre national hospitalier et universitaire (CNHU) Gynéco- obstétrique Radiologie Laboratoire O.R.L., OPH Autres spécialités Direction départementale de la Santé (DDS) Médecine Pédiatrie Chirurgie Intermédiaire ou départemental Centre hospitalier départemental (CHD) Gynéco- obstétrique Radiologie Laboratoire Autres spécialités Périphérique Chef-lieu de sous-préfec- ture ou de circonscriptio n urbaine Centre de santé de sous- préfecture ou de circonscription urbaine (CSSP/CSCU)
Centre de santé de sous- préfecture ou de circonscription urbaine (CSSP/CSCU) Médecine Chirurgie Maternité Radiologie Laboratoire Pharmacie
Chef-lieu de commune
Complexe communal de
santé (CCS)
Complexe communal de santé (CCS) Dispensaire Maternité Pharmacie Village ou quartier de ville Unité villageoise de santé (UVS)
Unité villageoise de santé (UVS)
Soins
Accouchements Caisse
pharmacie
La commune d’une sous-préfecture rurale abritant un CSSP n’a pas de CCS, le CSSP jouant à la fois le rôle d’un CCS pour la population de la commune et d’un CSSP pour l’ensemble de la sous-préfecture. D’une manière générale, l’ensemble des services de santé publics, même le CNHU, sont aussi utilisés comme centres de premier recours, en plus de leur fonction de centre de référence. En fait, les cas officiellement référés constituent probablement partout la minorité des patients.
Depuis la Programmation sanitaire de la République populaire du Bénin 1982-1991 (MINISTÈRE DE LA SANTÉ PUBLIQUE,1981),la taille des UVS, CCS et CSSP a été revue à la baisse
dans les faits, sinon dans les documents officiels de planification sanitaire. Selon ce document aux objectif ambitieux, une UVS devait comprendre une case de soins et une case d’accouchements (dans les faits une seule case avec deux salles), un CCS devait se composer d’un dispensaire avec au moins 4 lits d’observation et d’une maternité avec au moins 12 lits (dans les faits respectivement aucun et 6 à 8 lits) et un CSSP devait être “une véritable polyclinique de 100 lits d’hospitalisation” (dans les faits, le CSSP de Ouessè est, avec ses 60 lits, largement surdimensionné au vu de son taux d’utilisation actuel; la plupart des autres CSSP sont plus petits encore et beaucoup d’entre eux n’offrent pas de service de chirurgie).
Suite à l’Initiative de Bamako cherchant à promouvoir la participation communautaire en matière de santé, un décret de 1990 a lancé la création de comités de gestion au niveau des sous- préfectures (COGES) et des communes (COGEC), qui regroupent diverses composantes de la société (notables, femmes, jeunes, agents de santé, guérisseurs). Ces comités se sont progressivement mis en place les années suivantes, non sans qu’il faille parfois faire pression pour que les “communautés” se lancent.
Système de référence et de contre-référence du secteur public
L’organisation pyramidale de la plupart des systèmes de santé implique qu’une ressource est d’autant plus rare et son utilisation d’autant plus coûteuse qu’elle se situe près du sommet. Cela est encore plus vrai pour la plupart des pays en développement, où les échelons supérieurs de la pyramide sont peu fournis. Il s’agit donc d’utiliser avec une efficacité maximale ces ressources limitées et chères. Cela suppose que chaque patient se fasse soigner dans un service de niveau correspondant à son problème de santé (PANGU, 1988). S’il s’adresse à un niveau
inférieur à ses besoins, les compétences médicales, la disponibilité en médicaments et en équipements seront insuffisants pour y répondre. S’il s’adresse à un niveau supérieur à ses besoins, il s’ensuit un gaspillage de compétences et d’équipement, donc d’argent, et plus grave peut-être encore un engorgement de ces ressources rares au détriment des patients pour lesquelles elles ont été conçues (SANDERS, KRAVITZ, SEWIN [et al.], 1998). Or il va de soi qu’un
malade n’est en général pas apte à juger de la gravité de sa maladie et de l’endroit le plus adéquat, pour lui et le système de soins, pour la soigner. Le patient devrait donc d’abord s’adresser au premier échelon sanitaire, le moins spécialisé, mais aussi habituellement le plus proche de chez lui, qui jouera un rôle de filtrage et d’orientation (STIMSON, 1980). A ce niveau
de base, un agent de santé, en l’occurrence un infirmier au Bénin, soignera le malade ou au besoin l’enverra vers un autre service de santé, plus haut dans la hiérarchie et donc généralement plus loin dans l’espace, car plus rare. Un tel processus peut, en cas de nécessité, se répéter, d’un niveau hiérarchique à un autre, jusqu’au niveau de soins le plus élevé, voire déboucher sur une évacuation sanitaire à l’étranger.
Le bon fonctionnement de tout système de santé hiérarchisé repose donc sur l’existence effective d’un système de référence, c’est-à-dire sur l’organisation préétablie du renvoi d’un patient vers un niveau supérieur, si nécessaire. L’étude du système de soins et du système de référence intéresse le géographe à un double titre. Premièrement, leur structure est riche d’information sur l’organisation politique et administrative d’un Etat ou d’une région. Combien y a-t-il de niveaux hiérarchiques? A quel niveau administratif est attribué le service de santé de base? La pyramide sanitaire est-elle uni- ou multicéphale? Toutes les unités administratives possèdent-elles le service de santé qui leur revient selon les principes de la planification sanitaire? Est-ce que tous les secteurs de la santé sont intégrés dans la pyramide sanitaire et peuvent donc se référer des patients? Une simple carte sanitaire en dit déjà long sur le degré de centralisation d’un Etat, sur son équité spatiale, sur ses options vis-à-vis des soins de santé primaires, sur les relations entre les secteurs public, privé et confessionnel, voire traditionnel. Deuxièmement, le système de référence concerne le géographe car il détermine l’essentiel des flux de patients au-delà du niveau de soins de santé primaires. Il renferme donc une certaine valeur prédictive. Encore faut-il au préalable s'assurer qu’il fonctionne effectivement. Vérifier que les flux réels de patients coïncident bien avec les flux prévus par le système de référence constitue l’une des tâches importante du géographe des soins de santé. En d’autres termes, il s’agit d’examiner si l’espace de soins de la population concorde avec les espaces médicaux officiels des services de santé. Nous y reviendrons plus longuement dans la troisième partie.
Idéalement, le système de référence devrait s’accompagner d’un système de contre- référence. Un tel système fait souvent cruellement défaut ou n’existe que sur le papier. Au Honduras, le service qui réfère reçoit une information en retour pour seulement 1,4 % des cas référés (OHARA, MELENDEZ, UEHARA [et al.], 1998). Lorsqu’un service inférieur envoie un patient
à un service plus élevé dans la hiérarchie sanitaire, il perd en fait souvent tout contrôle sur le malade. Le niveau supérieur renvoie rarement le malade vers le niveau inférieur, pour qu’il y termine le traitement par exemple. Plus grave, le niveau inférieur ne reçoit souvent aucune information sur le diagnostic posé au niveau supérieur, ni sur le traitement reçu. La continuité des soins futurs en est affectée, sans parler de la perte du rôle formateur pour le personnel médical d’un tel retour d’information.
Officiellement, les services de santé de chaque niveau hiérarchique béninois servent de référence pour les services du niveau juste inférieur, selon la chaîne ascendante suivante:
UVS → CCS → CSSP → CHD → CNHU
↑
↓
A l’exception des UVS, qui dépendent parfois directement d’un CSSP, la référence officielle devrait “suivre la voie hiérarchique”. Même si les agents de santé se sentent souvent moins libres que les malades de sauter certaines étapes du système de référence ou de s’en affranchir en référant vers un centre de santé confessionnel, ils le font assez couramment, essentiellement parce que, de l’aveu même du Ministère de la santé,
les CSSP ne peuvent jouer leur rôle de centres de référence parce que bon nombre d’entre eux ont le même plateau technique que les CCS (MINISTÈRE DE LA SANTÉ, 1994b).
Cette tendance à éviter les services de base, parfois gratuits, pour s’adresser directement à un service d’un niveau intermédiaire ou supérieur ou encore aux secteurs privé et confessionnel, plus lointains et plus chers sans même parler du coût du transport, n’est de loin pas propre au Bénin. Khan (1985) la signale par exemple au Bangladesh, Akin et Hutchinson (1999) au Sri Lanka. Ces derniers auteurs relèvent que ce phénomène d’évitement1 révèle soit un important
problème de qualité des soins dans le service de santé évité, soit la disponibilité de soins d’une qualité significativement meilleure dans le service choisi. Il est aussi probable que les très faibles taux de référence observés parallèlement au phénomène d’évitement en soit aussi une des causes (mais tout à la fois aussi une des conséquences), le patient préfèrant éviter un service de base où il risque de rester “bloqué”. Ce phénomène est aussi observé au Honduras en cas de référence officielle: les services de base réfèrent parfois directement leurs patients à un hôpital national plutôt qu’au niveau intermédiaire prévu à cet effet (OHARA, MELENDEZ, UEHARA [et al.], 1998).
Le mauvais fonctionnement du système de référence officiel impliquent fréquemment que
les hôpitaux provinciaux de référence drainent souvent un maximum d’argent et de personnel et servent essentiellement à traiter les affections bénignes de la population environnante
(BRUNET-JAILLY, 1989).
Un secteur confessionnel très important
Le secteur formel privé peut se subdiviser en deux catégories: le secteur privé à but non lucratif, soit les hôpitaux confessionnels ou associatifs et le secteur privé à but lucratif regroupant les cliniques et cabinets privés.
Le secteur formel à but non lucratif joue un rôle très important au Bénin, non pas par le nombre d’établissements, mais par leur taille, leur qualification et l’attrait qu’ils exercent sur la population. La dizaine d’établissements que compte cette catégorie sont pour la plupart des hôpitaux de premier, deuxième, voire troisième recours, d’une taille comparable à des centres hospitaliers départementaux. La plupart d’entre eux bénéficient ou bénéficiaient jusqu’au milieu des années 1990 de la présence d’un personnel expatrié qualifié assurant la direction et la plupart des consultations et interventions chirurgicales spécialisées. Une minorité d’entre eux assurent une fonction spécialisée, comme les centres de réhabilitation nutritionnelle de la région de Bohicon. Il n’y a donc pas au Bénin, comme dans d’autres Etats africains, tout un semis d’infrastructures sanitaires confessionnelles de premier recours, mais un nombre limité d’établissements occupant de fait le sommet de la hiérarchie sanitaire du pays avec le CNHU. La moitié de ces établissements sont implantés dans les deux départements du Nord, où leur rôle surpasse nettement celui des deux centres hospitaliers départementaux, sans parler du très lointain CNHU.
La préférence de la population pour les établissements confessionnels plutôt que pour les services publics constitue une constante de la littérature sur l’utilisation des services de santé en Afrique subsaharienne. Comme nous le verrons, la sous-préfecture de Ouessè et le Bénin en général ne font pas exception à cette règle. Au Nigeria, le service est perçu comme de meilleure qualité dans les hôpitaux missionnaires (EGUNJOBI,1983). Il en va de même au Cameroun où
les populations préfèrent se rendre dans les hôpitaux de la “mission” plutôt que dans les services publics, sachant qu’ils y trouveront un accueil chaleureux, des tarifs modestes, une organisation efficace et un climat religieux. Ce dernier aspect a une grande importance à leurs yeux, parce qu’il correspond à une vision globale de l’existence (DE ROSNY, 1992).
Ce n’est donc pas forcément le caractère religieux en soi des établissements confessionnels qui assoit leur bonne réputation. L’hôpital confessionnel Saint-Martin de Papané n’a d’ailleurs de
religieux que le nom. Ici, point de versets bibliques sur les murs, de prières collectives du personnel avant la prise du service voire de prosélytisme auprès des patients… comme cela se voit parfois ailleurs au Bénin.
Le secteur privé formel
La limite entre les secteurs privés formel et informel paraît très floue, dans la mesure où il ne semble pas y avoir de politique claire, s’appuyant sur des critères précis et connus, d’attribution des autorisations d’exercer et d’ouvrir un établissement sanitaire. A défaut de tous posséder une autorisation, on peut considérer qu’un établissement est assimilable au secteur formel s’il possède une enseigne indiquant clairement sa fonction, emploie du personnel affilié aux caisses sociales et dont la qualification est sanctionnée par un titre reconnu. Ce type d’établissements se rencontrent essentiellement en ville. Jusqu’à la fin des années 1980, le secteur privé était tout juste toléré par le gouvernement, dont l’option marxiste-léniniste tendait à limiter le développement du secteur libéral, particulièrement pour les services de base comme la santé. Il en a résulté une situation proche de celle du Congo à la même époque, autre république populaire: un secteur public officiellement presque exclusif et gratuit, offrant un accueil médiocre et ne disposant souvent pas de médicaments qu’il faut acheter sur ordonnance dans le secteur privé, et, dans les faits, une grande diversité de l’offre de santé, y compris semi- clandestine, surtout en milieu urbain (DORIER, 1989).
Les informations sur le secteur privé (y compris le secteur confessionnel, qui n’est jamais individualisé dans les statistiques sanitaires) dont dispose le Ministère de la santé ne concernent que les formations sanitaires autorisées par le gouvernement. En 1989, le secteur privé béninois compte 13 hôpitaux ou polycliniques, 44 cabinets médicaux, 54 cliniques d’accouchement, 45 cliniques de soins infirmiers, 7 cabinets de chirurgie dentaire et 3 cabinets ophtalmologiques, pour un total de 453 lits (à comparer aux 4’918 lits du secteur public cette année là). En 1993, il compte respectivement 15 hôpitaux ou polycliniques, 46 cabinets médicaux, 56 cliniques d’accouchement, 59 cliniques de soins infirmiers, 9 cabinets de chirurgie dentaire et 4 cabinets ophtalmologiques. Ainsi, après une sensible augmentation du nombre de services de santé privés formels de 1987 à 1989, on observe une stagnation de 1989 à 1993, sauf pour les cabinets de soins infirmiers (+ 31 %). Cette stagnation ne correspond pas du tout à la réalité. Elle résulte uniquement de la (quasi) cessation d’enregistrement des services privés, pourtant de plus en plus nombreux à ouvrir leurs portes. Certains d’entre eux ne recherchent d’ailleurs pas une reconnaissance officielle, d’autres y renoncent, sachant que le Ministère de la santé, en quête d’une politique et d’une législation en la matière, a pour ainsi dire suspendu toute nouvelle autorisation.
Le secteur pharmaceutique formel
Le secteur pharmaceutique formel béninois comporte plusieurs composantes, chargées de la fabrication, de l’importation et de la distribution des médicaments selon des canaux privés ou publics.
L’industrie pharmaceutique béninoise se réduit à deux petites entreprises établies à Cotonou: Bio-Bénin et Pharmaquick, qui produisent ou conditionnent des sérums, des solutés et quelques médicaments de base.
Trois sociétés effectuent l’essentiel des importations officielles privées de médicaments au début des années 1990: le Groupement d’achat des pharmaciens d’officine du Bénin (GAPHOB), la Société pharmaceutique du Bénin (SOPHABE) et la Promopharma. Les importations officielles de produits pharmaceutiques se montent à 2,06 milliards de FCFA en 1990, à 1,40 milliard en 1991, à 1,26 milliard en 1992 et à 2,03 milliards en 1993 (MINISTÈRE DE
LA SANTÉ, 1994a). Pour comparaison, ce dernier montant équivaut à 70 % du budget du
Ministère de la santé. Les importations officielles, privées, étatiques ou confessionnelles, ne constituent qu’une partie des importations de médicaments; un intense trafic avec le Nigeria, impossible à estimer, alimente également le Bénin. Les trois sociétés officielles fournissent en 1993 un réseau de 86 officines de pharmacie, dont 7 dans le département du Zou, et de 231 dépôts pharmaceutiques, dont 47 dans le Zou (MINISTÈRE DE LA SANTÉ, 1994a). Les officines
sont dirigées par des pharmaciens. Elles sont localisées dans les principales villes. Proposant un assortiment beaucoup plus limité de produits pharmaceutiques, les dépôts pharmaceutiques sont tenus par des personnes ayant suivi de quelques mois à quelques années de formation, généralement sous forme de stage. Plus nombreux, ils sont disséminés jusque dans les gros bourgs ruraux.
Les hôpitaux et pharmacies confessionnels s’approvisionnent à la fois par appels d’offres internationaux et auprès de la centrale d’achat (cf. paragraphe suivant). Les importateurs publics de médicaments sont la centrale d’achat, le CNHU et, marginalement, les Forces armées. Le total des importations publiques se montait à 216 millions de FCFA en 1992 et à 319 millions en 1993. Les importations du secteur public constituaient en 1993 à peine 16 % des importations officielles du secteur privé. Cela s’explique en partie par:
– le recours beaucoup plus fréquent des achats publics aux produits pharmaceutiques fabriqués au Bénin;
– l’utilisation massive dans les services de santé publics de médicaments essentiels vendus sous nom générique, alors qu’officines de pharmacie et dépôts pharmaceutiques proposent uniquement des produits de marque, plus chers.
La centrale d’achat des médicaments essentiels (CAME), à Cotonou, constitue l’une des pièces maîtresses du dispositif sanitaire béninois, puisque quasi tous les médicaments vendus dans les services de santé publics (hors CNHU) et une partie de ceux vendus dans les services de santé confessionnels en sont issus. Nos observations et la littératures’accordent sur le fait qu’un service de santé ne délivrant que des ordonnances sera vite délaissé (FAINZANG, 1985; SEGAR,
1997). La fréquentation moyenne d’un dispensaire public de Douala était par exemple de 32 patients par jour lorsqu’il n’y avait pas de médicaments et de 80 patients lorsque ces derniers étaient disponibles (HOURS,1986). Il est donc capital pour la crédibilité et le bon fonctionnement
des services de santé publics de toujours disposer en suffisance de médicaments. Creese (1993) voit dans cet approvisionnement régulier l’un des principaux constituants de la qualité des soins de santé primaires:
La possibilité d’obtenir les médicaments appropriés là où s’opèrent les premiers contacts avec les services de soins est probablement l’un des éléments majeurs de la qualité des soins de santé primaires et, par conséquent, un déterminant essentiel de leur utilisation. Le tableau de la fréquentation des centres de santé de certains pays africains fréquemment en “rupture de stock” (interruption de la fourniture de médicaments) coïncide étroitement, dans sa configuration, avec l’arrivée et l’épuisement des approvisionnements pharmaceutiques dans les centres concernés.
La centrale d’achat joue le rôle de grossiste importateur, d’interface entre le marché mondial des médicaments essentiels et les services de santé publics. Elle lance des appels d’offre internationaux pour de grandes quantités à la fois, pouvant ainsi négocier des prix intéressants. Un coefficient multiplicateur entre le prix d’achat et le prix de vente permet à la centrale d’achat de couvrir ses frais (transport, manutention, gestion…). Les médecins-chefs des sous-préfectures s’y approvisionnent exclusivement, selon leurs propres besoins et rythme. La pharmacie des CSSP approvisionne à son tour les CCS, et à travers eux, les UVS encore fonctionnelles. Bien que l’on tende de plus en plus à une uniformisation des prix des médicaments essentiels vendus dans les services de santé publics, les tarifs peuvent varier d’une sous-préfecture à l’autre, selon
le projet la soutenant sur le plan sanitaire. Il arrive même qu’un projet pratique des tarifs un peu différents dans les diverses sous-préfectures qu’il appuie. Mais partout les tarifs on été fixés selon les mêmes principes. Ils ne découlent guère de la capacité financière des patients, mais du coût d’achat des médicaments à la centrale, additionné d’une marge permettant le fonctionnement du service de santé qui les revendra aux patients. La marge moyenne est d’environ 250 %, mais elle n’est pas constante. Elle dépend du type de maladies et de la prestation fournie. Les traitements chers et peu demandés sont ainsi en partie subventionnés par ceux moins coûteux, mais fréquemment prescrits. De même, les soins préventifs sont partiellement couverts par le financement des soins curatifs (GBEDONOU, MOUSSA, FLOURY [et al.], 1993).
Mise sur pied par le Ministère de la santé et les partenaires au développement, la centrale d’achat est fonctionnelle depuis fin 1991. Elle est devenue une structure indépendante, avec un financement autonome, assuré en grande partie par la Coopération suisse, avec la contribution de la Banque mondiale, de l’Union Européenne et de l’UNICEF. La centrale est exemptée des taxes