Respect des recommandations de bon usage des antipsychotiques

Peu d’études, à notre connaissance, ont été menées chez les personnes âgées en particulier, concernant le respect des recommandations d’utilisation des antipsychotiques. En effet, les études chez les personnes âgées et les antipsychotiques se concentrent plutôt sur les risques associés à la prise d’antipsychotique chez les personnes âgées (risque cardiovasculaire, mortalité). Pour cette raison, nous allons décrire ici des études en population adulte et pas spécifiquement âgée, en s’attachant aux données les concernant.

2.5.3.1 Indication et posologie

Une étude de cohorte a été menée sur une base de données anglaise, The Health

Improvement Network (THIN) entre 2007 et 2011 [131]. Il s’agit d’une base de données

concernant les soins primaires au Royaume-Uni ; elle contient des données cliniques et administratives. Dans cette cohorte ont été inclus tous les sujets recevant au moins une prescription d’antipsychotique entre le 1er janvier 2007 et le 31 décembre 2011. Les auteurs se sont intéressés à l’indication des antipsychotiques, ainsi qu’à la posologie et la durée de traitement par antipsychotique.

Au total 47 724 individus ont été inclus dans l’étude. La consommation d’antipsychotique est plus élevée chez les sujets âgés de 80 ans et plus (Incident Rate Ratio (IIR) 2,20 ; IC95% [2,22 ; 2,25] par rapport à la tranche d’âge 40-49 ans). Les trois molécules antipsychotiques de première génération les plus prescrites étaient l’halopéridol, la chlorpromazine et le trifluoperazine. Parmi toutes les tranches d’âge considérées, celle des sujets de 80 ans et plus recevaient le plus fréquemment de l’halopéridol (IRR 5,83 ; IC95% [5,71 ; 5,96]. Les trois molécules antipsychotiques de seconde génération les plus prescrites étaient l’olanzapine, la quétiapine et la rispéridone. Pour ces deux dernières molécules, leur prescription était la plus fréquente chez les sujets âgés de 80 ans et plus (respectivement IIR 4,47 ; IC95% [4,43 ; 4,52] et IIR 1,63 ; IC95% [1,61 ; 1,65] par rapport à la tranche d’âge 40- 49 ans).

Pour étudier l’indication des antipsychotiques, une catégorie de « maladie mentale grave » a été définie comprenant les troubles schizophréniques, les troubles affectifs bipolaires, et les autres psychoses non organiques comme le trouble délirant, la psychose non spécifiée et la dépression sévère avec symptômes psychotiques. Les autres troubles, comme les troubles anxieux, la démence, la dépression, le trouble déficitaire de l’attention et hyperactivité, les troubles du sommeil, les troubles de la personnalité ont été classés dans la catégorie des « troubles mentaux non sévères ». Plus de la moitié des personnes recevant un des trois antipsychotiques de première génération les plus prescrits n’avaient pas de trouble mental sévère, mais un trouble mental dit « non sévère » (d’après la catégorisation

Partie 2 : Etude du respect des recommandations chez les sujets âgés

116 des auteurs) ; les principaux troubles concernés étaient l’anxiété, la dépression et les troubles du sommeil. Près d’un tiers des personnes consommant de l’halopéridol avaient un diagnostic de démence (31%). Un tiers des sujets utilisant l’olanzapine n’avaient pas de trouble mental sévère. Cette proportion était de 57% pour la quétiapine et 41% pour la rispéridone. Pour l’olanzapine et la rispéridone, respectivement 62% et 46% des prescriptions concernaient au moins un trouble sévère. Un quart des personnes recevant de la quétiapine (26%) avaient un diagnostic de démence, contre 4% et 12% pour l’olanzapine et la rispéridone respectivement. Ainsi, parmi les antipsychotiques les plus prescrits, ceux qui étaient associés à un diagnostic de démence étaient l’halopéridol et la quétiapine. L’olanzapine et la rispéridone sont les deux molécules envisagées par la HAS en cas de prescription d’antipsychotique chez les personnes âgées atteintes de démence.

Chez les personnes atteintes de démence et utilisant de l’olanzapine, la posologie médiane était de 5 mg/ jour, celle de la rispéridone était de 1 mg/ jour. Ces deux valeurs médianes correspondent aux bornes hautes des doses proposées par la HAS (0,25 à 1 mg/jour pour la rispéridone et 2,5 à 5 mg/jour pour l’olanzapine). Concernant la durée moyenne de traitement, dans le groupe n’ayant pas de trouble mental sévère, les durées de traitement variaient peu entre les diagnostics, mais elle semblait plus longue chez les personnes atteints de démence ou d’un déficit de l’attention et hyperactivité [131].

Ainsi, cette étude montrait que les antipsychotiques étaient prescrits dans quasiment la moitié des cas chez des patients n’ayant pas de diagnostic de trouble mental sévère et qu’ils étaient plus fréquemment prescrits chez les sujets âgés. De plus, les antipsychotiques, notamment l’halopéridol et la quétiapine, étaient prescrits chez les patients atteints de démence [131].

2.5.3.2 Suivi métabolique

Une étude de cohorte a été conduite en Angleterre, chez 90 patients non hospitalisés, suivis en psychiatrie [132]. L’objectif de cette étude était de mesurer leurs taux de surveillance métabolique et cardiovasculaire. Tous les patients traités par antipsychotiques et cliniquement stables ont été inclus, avec l’exclusion des patients ayant une anorexie mentale ou une boulimie, consommant des substances illicites ou de l’alcool et ayant des pathologies malignes. La période d’inclusion s’étendait de juin à décembre 2005 et la période de suivi était de 18 mois. La surveillance des paramètres métaboliques s’est avérée médiocre. En effet, après 18 mois du suivi, l’IMC et la mesure de la circonférence abdominale n’ont jamais été retrouvés dans les dossiers des patients. Seulement, 26,7% des patients ont bénéficié d’une surveillance à la fois glycémique et lipidique durant ces 18 mois, et 51,1% des patients n’ont reçu aucune surveillance de ces deux paramètres [132].

Partie 2 : Etude du respect des recommandations chez les sujets âgés

117 Une étude de cohorte a été conduite en France sur une base de données de l’Assurance maladie, chez des patients âgés de 18 ans et plus et appartenant au Régime Social des Indépendants (RSI) sur la période 2004-2006 [133]. Elle s’est intéressée aux patients déjà traités par lithium ou anticonvulsivant et nouvellement traités par antipsychotique. Les objectifs de cette étude étaient (i) d’évaluer les taux de surveillance métabolique biologique après initiation d’un antipsychotique de seconde génération et (ii) de les comparer avec les taux de surveillance chez les patients ayant initiés un traitement par antipsychotique de première génération ou sans traitement antipsychotique [133]. Afin d’être inclus dans l’étude, les patients devaient avoir utilisé des sels de lithium ou un thymorégulateur anticonvulsivant non indiqué dans l’épilepsie pendant au moins trois mois consécutivement (afin d’exclure les patients traités pour épilepsie) et ne pas avoir reçu de traitement antipsychotique ou antidiabétique durant ces trois mois. Moins de 15% des patients traités par antipsychotique avaient eu une surveillance métabolique à l’initiation du traitement et/ou durant le suivi. La proportion de patients ayant eu une surveillance à la fois lors de l’initiation du traitement par antipsychotique et lors de suivi était inférieure à 3% pour les deux types d’antipsychotiques considérés. Toutefois, ces taux étaient plus élevés que chez les personnes n’ayant pas initié de traitement par antipsychotique. Les auteurs ont ensuite étudié les caractéristiques associées à une surveillance métabolique biologique, celle ci était meilleure chez les personnes âgées avec un aOR pour tendance linéaire de 1,17 (IC95% [1,07 ; 1,28]).

Une étude anglaise s’est intéressée à la recherche de diabète chez les patients hospitalisés utilisant des antipsychotiques [134]. Elle a été conduite dans le South London

and Maudsley National Health Service (NHS) et Oxleas NHS trust durant les années 2002 et

2003. Les données sont issues des ordonnances et des notes de cas. Tous les patients traités par le même antipsychotique depuis au moins une semaine pouvaient être inclus dans l’étude. L’effectif total de cette étude était de 606 patients. Les diagnostics de diabète étaient recherchés, ainsi que les examens qui ont permis de déterminer une altération de la glycémie à jeun, une intolérance au glucose ou un diabète sucré. Ainsi, la notification dans le dossier médical d’un des tests parmi la mesure de la glycémie à jeun, de la glycémie et de l'hémoglobine glycosylée aléatoire ou un test oral de tolérance au glucose, était considérée comme une preuve de recherche de diabète. Un diagnostic de diabète sucré, d’une intolérance au glucose ou d’une altération de la glycémie à jeun, ou encore la prescription d’un médicament oral hypoglycémiant ou de l’insuline étaient également considérés comme un marqueur de test préalable au diagnostic de diabète. Parmi les patients de cette étude, 41,3% avaient une trace de recherche de diabète dans leur dossier. Il existait une association significative entre la recherche de diabète et le type d’antipsychotique

Partie 2 : Etude du respect des recommandations chez les sujets âgés

118 consommé, avec un risque relatif de 1,4 (IC95% [1,1 ; 1,9]) chez les patients consommant un antipsychotique de seconde génération, par rapport aux patients traités par un antipsychotique de première génération.

Ainsi le suivi métabolique des patients utilisant des antipsychotiques est loin d’être optimal, puisque plus de la moitié des patients ne semblent pas bénéficier d’une surveillance métabolique régulière.

Après ces constats de niveau de conformité, nous nous sommes demandé ce qu’il en était dans une population bien particulière, les patients âgés hospitalisés dans un service de psychiatrie. En effet, cette partie de la population représente un niveau plus sévère de pathologie, et il paraît intéressant de voir le niveau de respect des recommandations dans cette population plus fragile.

2.6 Étude personnelle : Etude des modalités d’utilisation et de surveillance des