Les antipsychotiques 1 Au Canada

En juin 2005, le Canada a publié un « avis important concernant l’innocuité des médicaments antipsychotiques atypiques pour les personnes atteintes de démence » [104]. Dans ce communiqué, Santé Canada indique un risque de mortalité 1,6 fois plus élevé chez les patients âgés atteints de démence consommant de la rispéridone, de la quétiapine ou de l’olanzapine par rapport à un placebo. En conséquence, il a été demandé aux fabricants de ces médicaments, ainsi que pour la clozapine (car appartenant à la même famille) d’ajouter une mise en garde sur les boîtes de ces médicaments [104].

La Canadian Coalition for Seniors Mental Health (CCSMH) a publié en mai 2006 des recommandations nationales au sujet de la santé mentale des personnes âgées, résidant dans des lieux de soins de longue durée, avec un focus sur les troubles de l’humeur et du comportement [105]. Dans ces recommandations, il est indiqué qu’après avoir bien examiné les bénéfices d’un traitement pharmacologique par rapport à ses risques, un traitement pharmacologique approprié pour traiter les troubles du comportement sévères avec des caractéristiques psychotiques peut être en première ligne un antipsychotique de seconde génération [105]. Il ne doit cependant être utilisé qu’en cas de risque marqué, de souffrance ou handicap liés aux symptômes [105]. Un traitement pharmacologique approprié pour traiter les personnes ayant des troubles du comportement sans caractéristique psychotique peut être en première ligne un antipsychotique de seconde génération, ou un antidépresseur comme la trazodone ou un ISRS (exemple : citalopram ou sertraline). Un traitement pharmacologique approprié chez les patients souffrant de trouble sévère du comportement peut aussi être un anticonvulsivant comme la carbamazépine, ou une benzodiazépine à demi-vie courte ou intermédiaire [105]. Pour les cas de troubles du comportement associé à une démence fronto-temporale, le traitement peut être de la trazodone ou un ISRS. Pour les patients atteints de troubles du comportement ou d’un trouble psychotique associé à une maladie de Parkinson ou à une démence à corps de Lewy, le traitement peut être : un inhibiteur de la cholinestérase ou, en dernier recours, un antipsychotique de seconde génération à faible risque d’exacerber les symptômes extra-pyramidaux (exemple : quétiapine). Enfin, ce guide indique que les traitements pharmacologiques pour les troubles du comportement ou psychotiques associés à une démence doivent être réévalués de manière régulière, tous les trois à six mois, afin d’être diminués ou arrêtés ; et la survenue d’effets indésirables doit être suivie de manière continue [105].

Partie 2 : Recommandations de bonne pratique publiées à l’étranger

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2.3.2.2 Au Royaume-Uni

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a publié en novembre 2006 et mis à jour en mars 2015 un guide concernant la démence, afin d’aider les personnes atteintes de démence et leur soignant en matière de soins [106]. Il y est indiqué que les personnes atteintes de démence, ayant des symptômes non cognitifs ou comportementaux, peuvent recevoir des antipsychotiques en première ligne uniquement si elles sont en état de grande détresse ou si elles présentent un risque pour elle-même ou pour les autres. Si le degré de détresse ou d’agitation est moins sévère, d’autres interventions non pharmacologiques seront à considérer en priorité. Les antipsychotiques ne sont pas indiqués en cas de démence de type Alzheimer, démence vasculaire, démence mixte, avec des symptômes non cognitif d’intensité légère à modérée, en raison de l’augmentation du risque d’accident cérebrovasculaire et de mort. Les personnes ayant une démence à corps de Lewy et des symptômes non cognitifs d’intensité légère à modérée ne devraient pas non plus recevoir d’antipsychotiques en raison du risque élevé d’effets indésirables sévères.

Pour les personnes atteintes d’un de ces quatre types de démence et ayant des symptômes non cognitifs sévères, un traitement par antipsychotique peut être envisagé. Le choix de l’antipsychotique doit être fait en fonction d’une analyse individuelle de la balance bénéfice/risque. Le traitement doit être initié à dose faible et être augmenté progressivement. Il doit être d’une durée très limitée dans le temps et régulièrement revu, tous les trois mois ou selon les besoins cliniques [106]. Les changements cognitifs, les modifications des symptômes ciblés doivent être régulièrement évalués.

Un article publié dans le BMJ en novembre 2014 mettait en garde contre l’utilisation routinière d’antipsychotique pour traiter l’agitation et l’agressivité chez les sujets atteints de démence [20]. Les auteurs recommandent de ne pas utiliser en première ligne de traitement pharmacologique pour traiter les symptômes comportementaux d’agitation et d’agressivité chez les patients atteints de démence. En cas de prescription, la rispéridone est l’unique antipsychotique recommandé et doit être utilisé uniquement chez les patient atteints de démence et ayant des troubles psychotiques préexistant ou une agressivité sévère. Cet antipsychotique ne doit pas être prescrit pour une durée supérieure à douze semaines [20]. Enfin, les auteurs insistent sur la nécessité d’un suivi attentif de ces patients atteints de démence et recevant des antipsychotiques.

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2.3.2.3 Aux États-Unis

Aux États-Unis, en avril 2005, la Food and Drug Administration (FDA) a publié une alerte concernant l’augmentation du risque de mortalité en lien avec l’usage des antipsychotiques de seconde génération, chez les sujets âgés atteints de démence associée à une psychose [107]. Puis, en 2008, la FDA a étendu cette mise en garde aux antipsychotiques de première génération, indiquant que les antipsychotiques n’étaient pas indiqués pour le traitement de la démence associée à des symptômes psychotiques.

En 2004, plusieurs associations américaines (American Diabetes Association ;

American Psychiatric Association, American Association of Clinical Endocrinologists, North American Association for the study of obesity) se sont réunies lors d’une conférence, pour le

développement d’un consensus sur les médicaments antipsychotiques et le risque d’obésité et de diabète. Les conférences de consensus ont été publiées [26]. Les experts ont recommandé une évaluation à l’initiation d’un médicament antipsychotique de seconde génération comprenant : (i) questionnement sur les antécédents personnels et familiaux de diabète, obésité, dyslipidémie, hypertension et maladie cardiovasculaire ; (ii) mesure du poids et de la taille (calcul de l’Indice de Masse Corporelle : l’IMC), périmètre abdominale, pression artérielle, glycémie à jeun, et bilan lipidique à jeun. Le suivi doit ensuite être régulier, par exemple le poids du patients doit être mesuré quatre, huit, et douze semaines après l’initiation du traitement par un antipsychotique de seconde génération. Le bilan glycémique doit être réalisé après 12 semaines puis de manière annuelle et le bilan lipidique après 12 semaines puis tous les cinq ans. Le Tableau 20 synthétise le monitoring qu’il est recommandé de mettre en place lors de l’initiation d’un antipsychotique de seconde génération [26].

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Tableau 21. Suivi à réaliser pour des patients sous l’American diabetes association[26]

Initiation _semaines 4 _semaines 8 _semaines 12 3 mois Tous les _ans Tous les _{5 ans}

Histoire personnelle / familiale X X Poids (IMC) X X X X X Périmètre abdominale X X Tension artérielle X X X Glycémie à jeun X X X

Profil lipidique à jeun X X X

2.3.3 Les benzodiazépines