Les recommandations publiées en France concernant l’usage des psychotropes chez les sujets âgés

2.2.1 Les antidépresseurs

En octobre 2006, l’Afssaps a publié des recommandations concernant l’utilisation des antidépresseurs pour la population adulte dans son ensemble, intitulées « Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux de l’adulte ». Dans ce document, un chapitre est consacré aux « spécificités liées à certains terrains particuliers » dont une partie concerne les sujets âgés. Ces recommandations stipulent que [3] :

- « Il n’y a pas de différences significatives en termes d’efficacité entre les

différentes classes d’antidépresseurs. Toutefois, les pathologies somatiques associées et leurs traitements, ainsi que les risques d’interactions médicamenteuses sont particulièrement à prendre en compte. Sauf cas particuliers, les ISRS (Citalopram, Escitalopram, Fluoxétine, Fluvoxamine, Paroxétine, Sertraline), IRSN (Milnacipran, Venlafaxine, Duloxétine) et les «autres antidépresseurs» (Miansérine, Mirtazapine, Tianeptine) sont prescrits en première intention ».

- « Chez les sujets âgés de plus de 70 ans, la posologie initiale recommandée est

la moitié de la posologie préconisée chez l’adulte, les doses étant progressivement augmentées par la suite ».

- « Un traitement par imipraminique (amitriptyline, amoxapine, clomipramine, dosulépine, doxépine, imipramine, maprotiline, trimipramine) ne doit pas être utilisé en première intention et n’est indiqué qu’exceptionnellement après 75 ans ».

- « Chez toute personne âgée traitée par antidépresseur, il est recommandé

d’évaluer les troubles de l’équilibre avant et après traitement et de surveiller le ionogramme sanguin et la pression artérielle ».

- « La phase d’attaque doit être d’au moins 6 semaines et la phase de continuation d’au moins 12 mois ».

2.2.2 Les antipsychotiques

En mai 2009, la HAS a publié des recommandations concernant les personnes âgées et la confusion intitulées « Confusion aiguë chez la personne âgée : prise en charge initiale de l’agitation ». Dans ces recommandations, la HAS traite de l’utilisation des antipsychotiques chez les personnes âgées. Elle recommande de « ne prescrire un antipsychotique qu’en cas de troubles psychotiques sévères et non contrôlables ». En cas de prescription d’un antipsychotique, la HAS recommande de [23] :

− « Evaluer systématiquement le risque d’événements cerébro-vasculaires,

cardiaques, neurologiques, cognitifs et métaboliques ;

− Identifier, documenter et quantifier systématiquement les symptômes cibles à

Partie 2 : Recommandations de bonne pratique publiées en France

79 − Choisir l’antipsychotique après une analyse individuelle des bénéfices/risques :

demi-vie courte, effet anticholinergique faible ;

− Informer systématiquement le patient ou l’aidant sur le rapport bénéfices/risques

du traitement ;

− Utiliser systématiquement la posologie initiale la plus basse possible, de l’ordre du

quart des posologies usuelles chez l’adulte jeune, puis l’augmenter progressivement si besoin ;

− Prescrire un traitement pour une durée très limitée ;

− Réévaluer systématiquement, au moins toutes les semaines, la tolérance

physique, neurologique et cognitive et l’efficacité symptomatique ;

− Arrêter les antipsychotiques dès que l’état clinique le permet ou dès que les

autres mesures thérapeutiques sont devenues efficaces ».

En cas de prescription, la HAS envisage l’utilisation d’une des deux molécules suivantes :

− Rispéridone à une posologie de 0,25 mg à 1 mg par jour

− Olanzapine à une posologie de 2,5 à 5 mg par jour (hors AMM).

Concernant la clozapine, la HAS indique qu’elle a une indication spécifique pour le « traitement des troubles psychotiques survenant au cours de l’évolution de la maladie de

Parkinson, en cas d’échec de la stratégie thérapeutique habituelle ». Sa prescription est

limitée aux spécialistes (prescription hospitalière initiale et annuelle, réservée aux spécialistes en psychiatrie, en neurologie et en gériatrie, renouvellement possible par les spécialistes en psychiatrie, neurologie et gériatrie). Elle nécessite une surveillance hématologique stricte. Le risque d’événements indésirables graves, notamment une neutropénie, est à prendre en compte et invite à limiter la prescription de clozapine.

2.2.3 Les benzodiazépines

En octobre 2007, la HAS a publié des recommandations concernant l’arrêt des benzodiazépines chez les personnes âgées, intitulées « modalités d’arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés chez le patient âgé ». Le public ciblé par ces recommandations est : « les patients âgés de plus de 65 ans recevant depuis au moins 30 jour un traitement par benzodiazépine ou médicaments apparentés ». Elles stipulent que « Chez tout patient âgé traité quotidiennement depuis plus de 30 jours, il est recommandé de

proposer une stratégie d’arrêt de la consommation de benzodiazépine et médicaments apparentés » [97].

Dans un document intitulé « améliorer la prescription de psychotropes chez le sujet âgé», des propositions d’arbres décisionnels sont effectuées en octobre 2007, notamment concernant l’anxiété et les troubles du sommeil chez les sujets âgés [98]. Pour l’anxiété résistante aux mesures non médicamenteuses, chez le sujet âgé, cet arbre décisionnel recommande l’utilisation d’une benzodiazépine à demi-vie intermédiaire, à demi-dose, et une

Partie 2 : Recommandations de bonne pratique publiées en France

80 durée de traitement courte (Figure 1). Si une insomnie sévère est constatée et se révèle résistante aux mesures non médicamenteuses, cet arbre décisionnel recommande l’utilisation d’une benzodiazépine ou apparentée, à demi-vie courte, à demi dose, prescrite de manière discontinue, avec un contrat de traitement (Figure 2). Un contrat de traitement signifie que la date d’arrêt du traitement doit être anticipée, envisagée et discutée avec le patient dès l’instauration du traitement par benzodiazépine et notifiée dans le dossier médical du patient. Ces recommandations s’ajoutent au résumé des caractéristiques des produits benzodiazépiniques (Tableau 17).

Tableau 17. Résumé Caractéristique des Produits (RCP) – Benzodiazépines et apparentés : schéma commun de RCP [97]

Indications et durées du traitement par BZD et apparentés pour anxiété et insomnie

Indications Durées

BZD possédant une indication

Trouble du sommeil

Les BZD sont limitées aux troubles sévères du sommeil dans les cas suivants : insomnie occasionnelle, insomnie transitoire. Quelques jours à 4 semaines, y compris la période de réduction de posologie. Insomnie occasionnelle : par exemple lors d’un voyage, durée = 2 à 5 jours

Insomnie transitoire : par exemple lors de la survenue d’un évènement grave, durée = 2 à 3 semaines. BZD possédant une indication Anxiété Traitement symptomatique des manifestations anxieuses sévères et/ou invalidantes.

La durée globale du traitement ne devrait pas excéder 8 à 12 semaines pour la majorité des patients, y compris la période de réduction de la posologie

Prévention et

traitement du delirium tremens et des autres manifestations du servage alcoolique.

Partie 2 : Recommandations de bonne pratique publiées en France

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Figure 1. Arbre décisionnel relatif à l’anxiété chez le sujet âgé - HAS - octobre 2007 [98]

Symptômes anxieux récent

Facteur déclenchant connu ?

Pathologies Bilan Evènement de la vie somatique

Retentissement ?

faible important

Bénéfice / Risque ?

en faveur du traitement pas en faveur du traitement Benzodiazépines

demi -dose

demi-vie intermédiaire courte durée réévaluation <1 mois Anxiété chez le sujet âgé

Partie 2 : Recommandations de bonne pratique publiées à l’étranger

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Figure 2. Arbre décisionnel relatif à l’insomnie chez le sujet âgé - HAS - octobre 2007 [98]

2.3 Les recommandations publiées à l’étranger concernant l’usage des