Apesar da tendência internacional de incorporação de avaliação ao campo da Saúde Mental, sobretudo relacionada à questão de redução de custos, de uma maneira geral essa área não possui tradição em avaliação, em comparação com outras de atenção à saúde. Mesmo os procedimentos clássicos de avaliação baseados em análise de eficácia, efetividade e eficiência, são pouco utilizados (Giordano, Pereira, 2000).
A avaliação da qualidade em Saúde Mental parece ser conduzida por características peculiares à área, quando comparadas às demais áreas de saúde. A avaliação de extensão de cobertura e de números de consultas, internações e procedimentos laboratoriais, por si só, não parece satisfazer critérios de boa qualidade em Saúde Mental. Todos os aspectos objetivos e materiais, mais que em outras áreas, são perpassados pela intersubjetividade das relações entre usuários e trabalhadores, enfim, de todos os envolvidos nesse processo de trabalho, aumentando as dificuldades já presumíveis nos processos de avaliação em serviços de saúde (Carvalho, Amarante, 1996).
O desafio técnico-metodológico é o de construir desenhos de pesquisa, técnicas e instrumentos que não sejam artificiais, de modo a descaracterizarem as práticas e os serviços que se pretende estudar.
Um programa ou serviço é entendido como um processo que possui movimento, uma dinâmica própria. É levada em conta a ação de atores distintos que se aliam e se contrapõem, tratando-se de uma busca hermenêutica por compreender antagonismos e
consensos. Dessa forma, avaliar é também decodificar conflitos visando ao entendimento da cultura institucional e das práticas dos agentes que o serviço ou programa envolve. As análises dos sujeitos sociais acerca dessas experiências não podem ser ignoradas, mas reconhecidas como portadoras de racionalidade e analisadas sob a luz das conexões histórico-sociais que conformam tais discursos. A análise de serviços envolve também a da consciência histórica de seus agentes e de suas representações sociais, que por sua vez estão contidas nas práticas que os mesmos desenvolvem (Deslandes, 1997).
A avaliação de serviços e programas de saúde tem sido tema de diversas publicações, embora a produção de pesquisas referentes à avaliação dos serviços de saúde mental ainda se apresente escassa.
Para buscarmos uma qualidade dos cuidados de saúde prestados, é necessário definir o objeto que será avaliado, e sempre esclarecer o porquê avaliar, qual é a finalidade de tal avaliação, qual o caminho metodológico que será utilizado e também apresentar como serão aplicadas as medidas corretivas das deficiências, que irão ser identificadas por estudos desta natureza (Adami, Maranhão, 1995).
Quando falamos em avaliação em saúde mental, as pesquisas que utilizam instrumental padronizado, sempre utilizam como resultado uma boa pratica com indicadores indiretos que tenham como mensuração as medidas de qualidade de vida, autonomia e satisfação, com o intuito de ir além dos indicadores epidemiológicos. Podemos reunir, a partir do conjunto da literatura sobre a área, que a avaliação apresenta três objetivos gerais:
1) produzir conhecimento e reflexão sobre as práticas, os serviços, os programas;
2) produzir conhecimento sobre a própria avaliação e avançar em termos metodológicos;
3) fornecer subsídios ao planejamento, gestão e administração dos serviços, quiçá ao ordenamento político dos programas de saúde pública (Schmidt, 2007). Para pensar em avaliação na área da saúde mental os pesquisadores envolvidos precisam ter um certo compromisso, ideológico e ético, com a Reforma Psiquiátrica. Tendo em vista que participaram ativamente deste movimento e que foi a partir dele que houve a possibilidade do surgimento da nova política de saúde mental e a criação dos dispositivos extrahospitalares, foco desta investigação. Este campo de avaliação tem sido entendido como uma estratégia de reflexão sobre os novos serviços de saúde mental.
Um dos pilares deste movimento é a desinstitucionalização, ou seja, é a desconstrução de todo esse aparato manicomial, e a (re)construção de serviços substitutivos localizados na comunidade, com o intuito da reinserção social e a garantia de cidadania e melhor qualidade de vida.
Este é um momento de incentivo ao aprofundamento do conhecimento destes novos dispositivos de cuidado e à busca de mecanismos adequados para acompanhar estes dispositivos. Portanto, realizar avaliações da qualidade torna-se útil no sentido de apresentar as experiências cotidianas ocorridas nestes serviços substitutos ao manicômio para possibilitar lançar um olhar crítico sobre a assistência. Cabe salientar que já estamos na etapa posterior de denúncia aos horrores do hospício e da batalha por uma legislação que dê suporte às novas formas do cuidar em saúde mental. Este é o momento de conhecer o que tem sido realizado e avaliar seus efeitos.
No município de São Paulo, foi realizada uma pesquisa, publicada em 2009, com o objetivo de descrever a estrutura física, recursos humanos e modalidades de atenção existentes nos CAPS. Foram incluídos no estudo 21 serviços para atendimento de adultos,
vinculados à Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo. Os resultados mostraram que 10 dos serviços estudados iniciaram as atividades funcionando como ambulatórios e, posteriormente foram transformados em CAPS. Nenhum serviço funcionava diariamente durante 24 horas. Cinquenta por cento deles funcionavam em imóveis alugados, com instalações físicas inadequadas, especialmente, para atendimentos grupais. A composição das equipes dos serviços estudados foi bastante diversa. As atividades desempenhadas nos CAPS foram heterogêneas, com maior valorização das atividades grupais desenvolvidas com usuários dentro dos CAPS e pouca integração aos outros equipamentos de saúde. As atividades grupais de arte e cultura foram as mais frequentes em todos os serviços, no entanto, os serviços que tinham a origem ambulatorial apresentavam atividades artesanais e os que haviam sido hospitais-dia realizavam mais atividades de integração psicofísica. O perfil de atividades relacionou-se à distribuição regional dos serviços (Nascimento, Galvanese, 2009).
O referido estudo concluiu que a heterogeneidade dos CAPS parece se relacionar à história dos programas de saúde mental implementados no município desde a década de 1980 e à diversidade socioeconômica e cultural das regiões da cidade, bem como às diferentes composições das equipes observadas. Diferentes modelos de atenção psicossocial foram encontrados no estudo, desde a constituição de “equipamentos-síntese” (cunho dos autores) dos quais os usuários não recebem alta, até aqueles serviços que encaminham ou que dão alta após a estabilização dos sintomas dos usuários, no entanto, não viu nenhuma tentativa de construção de uma rede de cuidados (Nascimento, Galvanese, 2009).
Corroborando com os achados da pesquisa acima, em outra pesquisa as autoras afirmam que há uma grande diferenciação entre os CAPS existentes, sobretudo, na diversificada realidade brasileira. Nessas instituições, há histórias, compromissos e dificuldades
específicas e distintas que as impedem de serem concebidas como instituições homogêneas. Assim, pensam que essas diferenças são dadas pelas subjetividades e intersubjetividades que nelas coexistem (Sobrinho, 2000).
A padronização de indicadores exclusiva e dominantemente quantitativos em um processo avaliativo não leva em conta essa questão e tem conduzido às noções e julgamentos equivocados de eficiência. No caso de serviços de saúde mental, indicadores quantitativos não avaliam se os serviços estão reproduzindo ou não a lógica manicomial, que é contrária aos princípios da reforma psiquiátrica brasileira. Essa questão passa pela forma como se conformam as relações entre os diferentes atores, no cotidiano do serviço (Sobrinho, 2000).
As críticas a esses serviços têm tido, com frequência, a influência do modelo de avaliação da caixa preta, em que as limitações em relação aos resultados inicialmente esperados são tomadas como um fracasso do dispositivo sem, contudo, analisar a influência de sua origem e do contexto. Muitas vezes, fatores político-administrativos locais e interesses econômicos na manutenção do sistema centrado no modelo hospitalocêntrico têm sido dificultadores para um avanço maior (Wetzel, Kantorski, 2004).
Com o objetivo de avaliar os modelos assistenciais, de gestão e de formação de trabalhadores de uma rede de CAPS, autores realizaram uma pesquisa avaliativa qualitativa, em 2006 e 2007, coletando dados por meio de grupos focais, em CAPS III, com diferentes grupos de interesse (trabalhadores, gestores municipais, usuários, familiares e gestores locais). Os autores identificaram pontos fortes e fracos relativos à atenção durante a crise psíquica; articulação com rede básica; formulação de projetos terapêuticos; gestão e organização em equipes de referência; formação educacional e sofrimento psíquico (Onocko-Campos et al., 2009).
Assim, como o observado no trabalho descrito anteriormente, outra pesquisa desenvolvida também realizou uma avaliação
qualitativa, no ano de 2006 em Porto Alegre, com o objetivo de apreender a dinâmica de funcionamento de um CAPS, a forma como os atores interagem e os sentidos que eles constroem em relação à sua prática. Para os autores, a avaliação permitiu problematizar a atenção em saúde mental naquele CAPS e contribuiu para o processo emancipatório dos sujeitos envolvidos (Schneider et al., 2009).
Nesse sentido, entendemos que a proposta da Reforma Psiquiátrica não se restringe à criação de serviços extrahospitalares, mas que esses dispositivos sejam substitutivos não apenas às internações, mas ao modelo manicomial e hospitalocêntrico, de modo a incorporar novas tecnologias de intervenção no sofrimento psíquico.
Acerca dessa temática, em um estudo realizado num CAPS, os pesquisadores identificaram como premissas do serviço a liberdade de ir e vir e a reabilitação psicossocial, considerando como principais características das novas tecnologias estudadas: o acolhimento; a escuta; o responsabilizar-se pela trajetória do indivíduo; e o plano terapêutico, que deve considerar a individualidade do sujeito e a inserção da família/comunidade (Kantorski, Machado, Oliveira, 2000).
Na mesma direção, o estudo de caso de cunho avaliativo realizado num CAPS no Rio de Janeiro-RJ, no ano de 2006, utilizando como material os relatos gravados em uma reunião de supervisão de equipe no próprio serviço; propõem os eixos acesso, acolhimento e acompanhamento como elementos fundamentais para a análise da assistência e para a qualificação permanente dos serviços. Ressaltam ainda, que o acompanhamento se reafirma como um importante indicador em avaliação de qualidade de CAPS, ao mesmo tempo em que é um balizador no cotidiano do trabalho em equipe (Schmidt, Figueiredo, 2009).
Outros estudos, ainda, avaliam as práticas de cuidar com a utilização de recursos de artes no CAPS, indicando que a avaliação
em saúde apresenta-se como um dos processos capazes de fornecer subsídios à tomada de decisão no setor com maior responsabilidade, eficácia e adequação (Tavares, Sobral, 2005).
A satisfação dos usuários é considerada aspecto fundamental na avaliação da qualidade dos cuidados prestados nos serviços de saúde mental. Essa avaliação é especialmente importante na medida em que se vivencia atualmente a transição do modelo de atenção hospitalar para o de assistência na comunidade.
Sabe-se que o grau de satisfação do trabalhador com a atividade que desenvolve tem influência direta sobre sua produção, que na área de Saúde Mental está relacionada à qualidade de atendimento que o mesmo oferece ao cliente/usuário, assim, estudo acerca da satisfação e impacto do trabalho na vida de 133 profissionais de quatro serviços de saúde mental do Rio de Janeiro, em que foram empregadas as escalas SATIS-BR, IMPACTO-BR e um questionário de caracterização sociodemográfica e das atividades laborais, mostrou que 62,4% dos profissionais apresentaram um nível intermediário de satisfação (Rebouças et al., 2008).
Uma vez situadas na confluência de diversas disciplinas, as práticas e pesquisas em saúde coletiva e saúde mental compõem o pano de fundo para o debate de oposição entre abordagens qualitativas e quantitativas. O consenso entre defensores do uso de métodos quantitativos e qualitativos parece situar-se num distante e improvável horizonte, havendo discursos que consideram ser compatíveis as diversas ordens entre os dois referenciais, como autores que advogam a incompatibilidade paradigmática dos mesmos.
“A questão não é só a de definir os parâmetros de qualidade a serem alcançados pelos serviços, seja por meio de métodos quantitativos ou qualitativos ou ambos, mas, mapear as relações e acontecimentos que ocorrem nestes serviços, não considerando
seus processos [...] como algo dado, único, verdadeiro e natural”. (Carvalho, Amarante, 1996).
Em uma pesquisa realizada nos CAPS da Região Sul do Brasil, conhecido como avaliação CAPSUL, de cunho qualitativo e quantitativo, investigou-se aspectos de estrutura, processo de trabalho e resultados dos CAPS, com a participação de usuários, familiares, trabalhadores e coordenadores dos serviços nos três estados da região. No estudo, as diferentes abordagens metodológicas privilegiaram diferentes dimensões do objeto da avaliação que, de forma complementar, disponibilizaram diferentes eixos para os julgamentos (Kantorski et al., 2009).
Não se têm estudos de avaliação de CAPSad publicados, assim sendo, é relevante o desenvolvimento de pesquisas que estabeleçam indicadores para a avaliação desses serviços.