Résultats

6.1.4.1 Fidélité d’implantation des activités planifiées Activités de la composante éducative

Concernant la composante éducative, les activités et les stratégies implantées étaient conformes à celles initialement planifiées, particulièrement au premier trimestre (T3) de l’intervention (allant de février 2015 à avril 2015) et au troisième trimestre (T5) de l’intervention (allant d’août 2015 à octobre 2015). Dès le

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démarrage, les principales activités éducatives telles qu’illustrées dans le modèle logique ont été prises en compte par les ONG dans toutes les localités d’implantation du programme. Comme prévu dans le programme, les animateurs étaient formés et chaque animateur encadrait trois à cinq PE préalablement formées. À leur tour, chaque PE impliquée avait en charge de suivre et sensibiliser entre 10 et 20 TS dans des sites désignés.

Pendant le second trimestre (T4) de l’intervention ciblée (allant de mai à juillet 2015), l’implantation des activités a été caractérisée par une baisse de l’implication et de l’encadrement des PE sur le terrain constatée lors des supervisions. Quatre ONG sur les huit impliquées ont enregistré à différents moments des départs soit d’animateurs ou de PE déjà formés. L’ONG SIDACTION évoluait pendant plusieurs mois avec seulement l’animatrice, sans implication des PE. D’autres ONG, comme ASSOPIL, SED et ESF de Cotonou, étaient obligées de renouveler le personnel (PE ou animateur). Cependant, ces intervenants nouvellement recrutés étaient impliqués dans les activités sans avoir bénéficié de formation adéquate sur les outils de promotion du dépistage qui avaient été élaborés spécialement dans le cadre de l’intervention ciblée. Ce constat de déficit de formation des PE et de non-appropriation des outils spécifiques de promotion du dépistage, particulièrement par les ONG de Cotonou et Abomey- Calavi et l’ONG Sidaction de Porto-Novo au second trimestre, a conduit à l’organisation de sessions de formation et de mise à niveaux de l’ensemble des intervenants dans les trois localités au début du troisième trimestre de l’intervention (T5). Les deux ONG de Parakou (ASMA et SOVIM) ainsi que l’ONG Jeunesse Ambition de Porto-Novo avaient réalisé l’encadrement des PE conformément au contenu du programme. Dans ce contexte, des différences de compétences des animateurs et des PE ont été observées et se traduisaient par le fait que les PE non formées ou nouvellement recrutées étaient moins habiles que les anciennes à animer les séances éducatives de promotion du dépistage. Par contre, les anciens animateurs expérimentés impliqués depuis le début de projet Équité en santé, ainsi que les PE formées et stables démontraient des habilités plus

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grandes dans la mobilisation de leurs collègues et l’animation des séances éducatives.

Activités de la composante clinique

S’agissant de la composante clinique, l’analyse de la fidélité montre que dans les six services adaptés impliqués dans le projet, les stratégies de promotion du dépistage prévues dans la composante clinique ont été implantées par les agents de santé conformément aux normes et procédures nationales en vigueur. Les plupart des critères devant garantir la qualité de services de CDV du VIH, en l’occurrence le consentement explicite de chaque participante, le counseling pré- et post-test, la gratuité du test et de la délivrance de résultats, le lien avec les services de soins de traitement de soutien et de prévention et la confidentialité, semblent avoir été observés dans la majorité des SA. Les agents de santé ont appliqué le counseling motivationnel en s’appuyant sur le guide spécialement élaboré pour encourager les femmes TS à adopter le dépistage du VIH.

Bien que les stratégies et les activités de la composante clinique implantées adhèrent au modèle logique du programme, on relève cependant des dysfonctionnements et des défis organisationnels au niveau des SA. Ces dysfonctionnements se traduisent entre autres par : le remplissage inadéquat des registres de suivi des femmes TS par les agents de santé et l’irrégularité de l’appui aux SA en termes de supervision et de fourniture des intrants (médicaments anti- IST, réactifs de dépistage) par le PNLS. Les supervisions formatives des agents de santé évoluant dans les SA sont irrégulières ou se transforment en une simple collecte des données des registres au lieu d’un suivi de la qualité des services

cliniques. Quant au circuit d’approvisionnement en intrants du PNLS, il est

souvent confronté à des difficultés ou procédures administratives longues qui engendrent des ruptures d’intrants au niveau des SA. À titre d’exemple, de février à octobre 2015, le SA de l’ONG Sidaction a enregistré deux ruptures des réactifs de dépistage à des moments différents, totalisant un mois de rupture. Par ailleurs, une instabilité du personnel de santé impliqué dans l’offre de services cliniques a

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été observée dans les SA appartenant à des structures privées (ONG OSV Jordan de Parakou, ESF de Cotonou, et Sidaction de Porto-Novo). Ces SA ont des difficultés à maintenir un personnel de santé qualifié et formé pour offrir les services de prévention et de prise en charge auprès des groupes vulnérables.

Ces structures sont souvent obligées de fonctionner avec un personnel temporaire, ce qui ne favorise pas la consolidation des acquis et le maintien de la qualité des services surtout en ce qui concerne le remplissage des outils de monitoring. Au niveau de certains SA des centres de santé publique (Zongo à Parkou et Oganla à Porto-Novo), on note parfois l’indisponibilité des agents de santé. Ces prestataires (sage-femme et infirmière) qui assument souvent diverses responsabilités sont fréquemment sollicités et engagés dans d’autres activités au sein du centre ou du département sanitaire au même moment où des visites de suivi des TS sont planifiées. Ces situations sont à l’origine des plaintes des femmes TS qui sont abordées plus loin dans les appréciations des femmes TS à l’égard des services (section 6.1.4.3)

Activités de la composante structurelle

Concernant la composante structurelle, les principales activités planifiées, notamment les rencontres de concertation, les rencontres de planification conjointes d’activités, le soutien au regroupement des TS, les rencontres de plaidoyer, etc. étaient réalisées simultanément aux activités éducatives et cliniques. Elles ont contribué à créer un environnement et des conditions favorables au déroulement de sensibilisation et à la fréquentation des femmes TS dans les SA. L’implantation de ces activités s’est faite conformément aux ententes entre la coordination du projet Équité en santé et les structures partenaires et acteurs des milieux prostitutionnels (forces de l’ordre, propriétaires/gérants, leaders des TS, agents de santé et ONG) impliqués sur le terrain. La plupart des acteurs ont montré une adhésion satisfaisante aux activités par la participation aux rencontres organisées et la facilitation des activités sur le terrain. Par ailleurs, la collaboration avec les forces de sécurité notamment avec l’unité spéciale appelée

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Brigade des mœurs, qui s’emploie à sensibiliser les TS, sur les questions des droits et l’importance du suivi médical, a contribué à créer un climat encourageant les femmes TS à recourir aux services offerts dans les SA.

6.1.4.2 Exposition des femmes TS au programme d’intervention ciblée

Rappelons que l’exposition au contenu du programme d’intervention ciblée renvoie à la participation à une activité spécifique de promotion du CDV du VIH dispensé par les intervenants communautaires (animateurs et PE) ou par les agents de santé à partir du trimestre T3 jusqu’à T5. Cette exposition se distingue des contacts qui désignent la participation des TS aux séances de sensibilisation standards sur le CDV qui avaient cours aux T1 et T2.

Les tableaux 6.1et 6.2 présentent les statistiques descriptives sur l’exposition des femmes TS aux activités spécifiques de promotion du CDV du VIH par trimestre et par ville pendant l’intervention de ciblée ainsi qu’aux contacts aux séances éducatives standards du CDV avant l’intervention ciblée. Le niveau d’exposition trimestrielle des femmes aux activités de promotion du CDV du VIH variait selon les trimestres et selon les villes. Dans l’ensemble, les proportions des femmes TS exposées au moins une fois au cours des trimestres T3, T4 et T5 étaient respectivement de 89 %, 84%, et 80%. Chaque trimestre, plus de 3/4 des femmes TS présentes étaient exposées au moins une fois à une activité spécifique de

promotion du dépistage dans chaque ville. Le nombre moyen (± écart-type)

d’expositions à une activité spécifique de promotion du dépistage par trimestre

variait de 2,67 (±3.53) au T 5 à 4.34 (± 3.67) au T3. Avant l’intervention ciblée, le

nombre moyen (± écart-type) de contacts sur le thème du dépistage par trimestre

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6.1.4.3 Appréciation des femmes TS et des intervenants concernant les activités et services de promotion du dépistage

En général, l’intervention a été bien accueillie par les femmes TS ainsi que les intervenants impliqués dans l’implantation dans toutes les localités. L’analyse des entrevues et des notes de terrain recueillies lors des supervisions des activités ont permis de dégager des appréciations positives, mais également des critiques ou défis d’implantation. Dans cette section, nous décrivons les appréciations positives, ensuite nous résumons les critiques et défis qui ont marqué l’implantation de l’intervention de promotion du dépistage.

- Les appréciations positives

Elles se résument en trois points et traduisent la satisfaction des femmes TS et des intervenants à l’égard des activités implantées dans le cadre de l’intervention, appuyée par quelques témoignages recueillis sur le terrain.

i. Opportunité d’acquisition et de renforcement de connaissances et aptitudes d’animation des intervenants sur le thème du CDV du VIH

Les activités implantées dans le cadre de l’intervention de promotion du CDV du VIH sont perçues par les intervenants, notamment les animateurs ainsi que les PE, comme une excellente opportunité qui leur a permis d’acquérir de nouvelles connaissances sur le CDV et de renforcer leur aptitude. Ces intervenants ont apprécié les activités de formation et les stratégies de promotion du dépistage implantées à partir de février 2015 pour diverses raisons. D’abord, les formations auraient permis de fournir des informations actuelles sur les progrès en matière CDV du VIH précoce en lien avec l’efficacité des traitements dans la réduction de la transmission, l’intérêt au plan individuel et collectif. Ces nouvelles connaissances constituent pour les intervenants des arguments pertinents pour mieux encourager les TS à adopter le CDV du VIH. Ensuite, les supports éducatifs élaborés et mis à leur disposition adaptés au rôle de chaque intervenant

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(Animateur, PE, Agent de santé) faciliteraient selon eux leur tâche parce qu’ils comportent, les informations essentielles et pertinentes en matière de CDV du VIH permettant de répondre aux préoccupations et questions courantes sur le thème. Ces supports fournissent également des instructions sur la démarche et les stratégies éducatives pratiques à privilégier. Ils sont considérés comme des aide- mémoire dont ils se servent pour faire passer les messages clés. En résumé, les intervenants se sentent plus à l’aise et outillés lorsqu’ils abordent le thème du dépistage avec les femmes TS parce qu’ils disposent de suffisamment d’arguments pour mieux sensibiliser en utilisant des messages adaptés à la situation et au contexte. Les propos ci-après traduisent cette perception de satisfaction des intervenants :

« Les notions acquises sur le thème du CDV du VIH grâce aux formations sont très utiles, car même avec l’expérience de travailler avec les TS dans ce milieu, ce n’est pas toujours facile que les gens vous écoutent… Avec le guide d’intervention qui est bien élaboré, ça oriente bien, la démarche les objectifs, on se sent très à l’aise de s’entretenir avec nos amies (femmes TS) sur ce thème du CDV… surtout les entretiens individuels avec celles qui sont très réticentes et les nouvelles TS… elles deviennent plus réceptives. Je peux vous affirmer ça marche mieux qu’avant, car les femmes se confient davantage. C’est à partir de leurs inquiétudes et attentes qu’on essaye de mieux comprendre chaque femme pour répondre à ses inquiétudes, les accompagner à prendre les meilleures décisions, en leur donnant les informations actuelles et justes… car il y a encore beaucoup d’ignorance et des décisions fondées sur la peur …. On se sent à l’aise, plus qu’avant et le message passe mieux, car on est plus attentif… » Animatrice ONG à Parakou.

ii. Implication et valorisation des PE et des TS et manifestation d’empowerment individuel et collectif (sentiment de fierté et solidarité). L’implication des PE dans les activités de mobilisation et de sensibilisation en général et dans la promotion du CDV du VIH en particulier est grandement appréciée par les PE TS concernées. Elles perçoivent cette implication à la fois comme une reconnaissance et une valorisation de leur savoir expérientiel. Malgré les défis d’implantation des activités spécifiques dans certains milieux (réticences de participation aux activités de sensibilisation, instabilité des PE) la majorité des

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TS expriment une satisfaction à l’égard des activités implantées. Certains témoignages traduisent un sentiment de fierté et des attitudes que l’on peut qualifier des manifestations d’empowerment individuel et collectif résultant de leur implication comme TS leaders dans diverses activités aux rencontres de concertation et réunion avec la police. Les quelques propos suivants traduisent cette satisfaction et le sentiment de valorisation et de fierté parmi les PE:

« Avant, je ne me sentais pas capable de parler à trois personnes, grâce à mon implication comme PE, je me sens vraiment fière, j’ai beaucoup appris, j’ai réalisé que j’ai des aptitudes que je ne soupçonnais pas, au début j’avais trop peur, c’est une fierté et une satisfaction morale de voir que je suis très utile… j’ignorais beaucoup de choses sur le VIH… Il y a une même amie qui était sérieusement malade et que j’ai accompagnée à Zongho (SA), elle ne cesse de me remercier, nous sommes vraiment satisfaites et apprécions beaucoup les services du projet, tous les mois je vais à Zongo et tous les trois mois je vais faire mon test…Ma seule inquiétude c’est de voir un jour ces activités s’arrêter…». TS PE à Parakou

« ….J’ai appris et compris beaucoup de choses, et cela me rend fièr, d’aider les autres. Il y a certaines collègues qui ne voulaient pas m’écouter, elles avaient peur d’aller à Ongala (nom du SA), Moi-même j’ai fait le témoignage, sur le dépistage du VIH, il y a des femmes qui refusaient avant d’aller au SA, parce qu’elles avaient trop peur, elles sont maintenant parties le mois passé… Madame Georgette (responsable du SA) les a bien reçues et elles sont contentes…on est plus solidaire, tout ça c’est grâce aux activités du projet.» TS PE à Porto-Novo.

iii. Réceptivité et adhésion accrues des TS aux séances éducatives du CDV et renforcement de la confiance envers les services offerts dans les SA Les agents de santé et les animateurs rapportent une réceptivité accrue des femmes TS aux messages de promotion du CDV du VIH. Ce constat serait attribuable aux différentes stratégies qui étaient adaptées aux contextes. Sur les sites de prostitution, les séances éducatives animées par les PE mettaient l’emphase sur des obstacles collectifs en matière de CDV du VIH, les moyens pour les surmonter, en utilisant les témoignages et le partage d’expériences entre TS. Les entretiens individuels pour encourager le CDV du VIH appliqué par les animateurs permettaient d’adapter et de délivrer des messages en fonction du profil comportemental des individus dans une perspective d’accompagnement. Au

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niveau des SA, le counseling motivationnel utilisé par les agents de santé permettait entre autres d’aborder en profondeur les barrières personnelles, notamment la peur de la stigmatisation et de discrimination préalablement vécues, les craintes de rupture de confidentialité (en s’appuyant sur le code éthique) ainsi que les bénéfices du CDV du VIH.

Le fait de rassurer les femmes TS sur la confidentialité du CDV, d’expliquer en détail les opportunités et bénéfices des traitements en s'appuyant sur les témoignages, aurait contribué à renforcer la confiance entre les prestataires de soins et les TS. Les propos ci-après illustrent le constat d’adhésion et de confiance accrue des femmes TS :

«… J’ai constaté depuis un certain moment qu’en mettant l’emphase lors du counseling sur les barrières liées au CDV, mais également sur les opportunités et bénéfices des traitements avec le témoignage de mon expérience dans la prise en charge, en insistant aussi sur le respect strict de la confidentialité, plusieurs femmes acceptent facilement de faire leur dépistage… Certaines femmes dès qu’elles ont eu un contact sexuel à risque viennent spontanément demander de refaire le test de dépistage sans attendre l’échéance de trois mois recommandés…». Agent de santé SA à Porto-Novo

« Avec les nouvelles stratégies de renforcement du counseling, la mise en confiance sur la confidentialité et les traitements disponibles, les TS qui se savaient déjà positive pour le VIH acceptent de se confier à moi. J’ai compris que c’est pour cette raison qu’elles refusaient de refaire le test, par crainte de voir divulguer leur statut... Maintenant, il y a moins de femmes qui refusent de faire le test, toutes celles qui fréquentent le SA acceptent plus facilement. Il reste à rejoindre celles qui ne viennent pas au SA et elles sont encore nombreuses… en gros le climat de confiance s’est renforcé grâce à ces nouvelles approches » Agent de santé SA à Parakou

- Critiques concernant les activités

Les principales critiques formulées par les femmes TS concernant les activités cliniques sont en lien avec les dysfonctionnements et défis qui caractérisent l’implantation. Ces critiques se traduisent sous forme de plaintes exprimées par les femmes TS à propos des activités et services. Ces plaintes concernent : i) la durée d’attente qui serait parfois longue lors de consultation au SA, ii) l’indisponibilité

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du personnel de santé responsable de la prise en charge des TS au moment où les femmes TS se présentent au SA les jours de visite planifiés, iii) l’absence de

discrétion lors de la remise du résultat du test par une médiatrice2, iv) l’accueil

jugé insatisfaisant attribuable aux attitudes ou comportements de certains membres du personnel du SA.

Les plaintes sur la durée d’attente plus longue provenaient majoritairement des TS de Cotonou et de Parakou, tandis que celles concernant l’indisponibilité du personnel du SA étaient rapportées par les TS de Parakou et appuyées par les intervenants sur le terrain. La plainte sur le manque de discrétion lors de la remise de résultat du test de dépistage du VIH par la médiatrice a été enregistrée seulement auprès des TS de Parakou fréquentant l’un des deux SA de la localité. Les plaintes concernant les expériences d’accueils jugés insatisfaisants ont été rapportées par les TS ayant fréquenté les SA de Zongo, OSV Jordan à Parakou, Sidaction à Porto-Novo et Saint-Pothin à Cotonou.

En matière d’activités éducatives, la principale plainte recueillie auprès des TS concerne l’absence de formation et de supports éducatifs (boîte à image, guide promotion du CDV du VIH). Celle-ci provenait spécialement de certaines PE nouvellement engagées par les ONG SED et ASSOPIL, en remplacement des anciennes ayant abandonné ou ayant changé de ville ou de site.

6.1.4.4 Activités extérieures au programme d’intervention ciblée survenues pendant l’implantation

Des campagnes périodiques de dépistage communautaire du VIH auprès des TS étaient organisées directement sur certains sites de prostitution de Cotonou, Abomey-Calavi, Sèmè-Kpodji et de Parakou par des ONG autres que les celles partenaires du projet Équité en santé. Lors de ces campagnes de dépistage, les femmes participantes reçoivent des compensations en nature (condoms, lubrifiants

2 _{Les médiateurs sont des agents formés et engagés par le PNLS du Bénin et qui interviennent} comme des relais communautaires chargés d’appuyer les agents de santé et d’accompagner les usagers des SA sur les questions relatives aux soins et traitement et soutien en matière de