Article 2 : Développement et implantation d’une intervention ciblée encourageant

CHAPITRE 5. DÉVELOPPEMENT ET MISE EN ŒUVRE DE L’INTERVENTION

5.1 Article 2 : Développement et implantation d’une intervention ciblée encourageant

travailleuses du sexe au Bénin : Application du protocole

« d’intervention mapping »

Auteurs :

Georges Batona1, 2_{, Marie-Pierre Gagnon}1,2_{, Fernand A. Guedou}3_, Fréderic D. Kintin3_{, Josephat Avocè}4_{et Michel Alary}1,5,6

Affiliation :

1. Centre de recherche du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Québec- Université Laval, Québec, Canada.

2. Faculté des sciences infirmières, Université Laval, Québec, Canada. 3. Centre de santé Cotonou 1, Cotonou, Bénin.

4. Organisation pour les services et la vie (OSV) Jordan, Université d’Abomey Calavi, Cotonou, Bénin.

5. Département de médecine sociale et préventive, Faculté de médecine,

Université Laval, Québec, Canada.

6. Institut national de santé publique du Québec (INSPQ), Québec, Canada.

Correspondance à: Georges Batona, 1050 Chemin Sainte-Foy, Québec, Québec.

Canada. Email : georges.batona.1@ulaval.ca

Article publié en ligne le pour la première fois le 7 octobre 2016, il a été soumis le 18 septembre 2015 et accepté le 18 juillet 2016. Global Health Promotion

77 Résumé

Cet article présente le processus suivi pour développer et implanter une intervention ciblée encourageant les femmes travailleuses du sexe (TS) à se faire dépister régulièrement pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) dans les services de santé adaptés au Bénin. Le modèle de planification d’intervention

mapping (IM) de Bartholomew et al. (2006), structuré en 6 étapes, a servi de

référence pour guider le développement et l’implantation de l’intervention. Une analyse des besoins a été réalisée à partir d’une revue de littérature et d’une étude basée sur la théorie du comportement planifié de Ajzen (1991). Cette analyse a permis d’identifier les déterminants associés au comportement sur lesquels ont porté les actions de changement. Les méthodes et stratégies d’intervention ont été basées sur des théories et adaptées aux besoins des femmes TS.

Les résultats consistent en une intervention de 9 mois visant à couvrir plus de 1200 femmes TS, en impliquant divers acteurs (intervenants communautaires, agents de santé et pairs éducatrices). La perception de contrôle comportemental, la norme descriptive, les connaissances, l’attitude et l’intention d’adopter le dépistage régulier du VIH constituent les cibles d’action. L’intervention comporte des activités visant des changements individuels et environnementaux à travers diverses méthodes comme le counseling motivationnel, l’éducation par les pairs, le modeling, la communication persuasive, le renforcement de capacités et la réorganisation des services cliniques.

L’IM a permis de structurer et d’implanter avec transparence une intervention ciblée visant l’adoption d’un comportement favorable à la santé chez les femmes TS. Les enjeux rencontrés et les leçons tirées de l’application de l’IM en contexte africain francophone peuvent inspirer les planificateurs et professionnels pour améliorer leurs interventions en promotion de la santé.

Mots clés: Afrique, Bénin, changement de comportement, éducation, femmes, prévention, promotion de la santé, santé publique, travailleuses du sexe, virus de l’immunodéficience humaine

78 Abstract

This paper outlines the process followed to develop and implement an intervention aiming to encourage Female sex workers (FSWs) to get tested regularly for HIV in specific and dedicated health care units in Benin.

The intervention mapping (IM) planning framework adapted from Bartholomew et al. (2006), structured in 6 steps, was used to guide the development and implementation of the intervention, based on evidence and behavioral theories. A needs assessment was conducted based on a literature review and a study based on the theory of planned behavior from Ajzen (1991). This need assessment helped to identify behavioral determinants targeted by the actions for change. Methods and strategies of intervention were based on theories and adapted to the needs of FSWs.

The results consist in a 9-month intervention targeting more than 1200 FSWs and involving various actors (members of community based organizations, health care providers and peer educators). Perceived behavioral control, descriptive norms, knowledge, attitude and intention to adopt the regular HIV testing are the target factors for action. The intervention includes activities for individual and environmental changes through various methods such as motivational counselling, education by peers, modeling, persuasive communication, capacity building, and the reorganization of clinical services.

The IM framework helped to structure and implement a targeted intervention with transparency to adopt a healthy behavior among FSWs. Issues encountered and lessons learned from this application of the IM in francophone Africa can inspire planners and professionals to improve their interventions in health promotion.

Keywords: Health behavior, Sex workers, psychosocial determinants, planned behavior, Intervention Mapping, health promotion, prevention of HIV, Benin, Africa

79 Introduction

Au Bénin, on désigne par travailleuses du sexe (TS), les femmes qui entretiennent des rapports sexuels avec des clients contre de l’argent. On distingue deux grandes catégories de TS selon les formes de ses pratiques: les TS affichées ou professionnelles exerçant dans les maisons closes ou bordels et les TS clandestines ou mobiles, fréquentant plusieurs lieux (des bars, rues, hôtels, marchés…) à la recherche des clients. Certaines TS clandestines exercent la prostitution sous le couvert d’un autre emploi peu rémunéré (comme serveuse ou vendeuse).

La prostitution n’est pas légalisée, mais elle est pratiquée surtout dans les grands centres urbains du pays ainsi que leurs localités environnantes. La prostitution est donc tolérée, malgré sa perception sociale négative et la marginalisation sociale des femmes qui la pratiquent. Les TS sont continuellement exposées aux risques d’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) associés au contexte de leur travail. Elles affichent une prévalence du VIH 20 fois plus élevée que la prévalence moyenne nationale, estimée à 1,2 %. En 2012, les prévalences du VIH estimées chez les TS dans les départements de l’Atlantique, du Borgou, du Littoral et de l’Ouémé étaient respectivement de 27 %, 15 %, 26 % et 22 % (1). Ces départements retenus pour l’intervention abritent aussi les trois plus grandes villes du pays, à savoir : Cotonou, Porto-Novo et Parakou, qui renferment les plus fortes concentrations de TS.

Le Programme National de Lutte contre le Sida (PNLS) appuie des activités de prévention ciblant les femmes TS. Elles sont sensibilisées par des organismes communautaires et orientées vers des structures de santé appelées services adaptés (SA) offrant des services de prévention et de soins, incluant le dépistage du VIH, le traitement des infections sexuellement transmissibles (IST) et la prise en charge ou la référence vers les centres de traitements aux anti-rétroviraux (ARV) pour celles qui sont infectées par le VIH.

Le dépistage du VIH représente une composante essentielle du PNLS et constitue une porte d’entrée pour la prévention et l’accès aux soins. Des preuves scientifiques appuient le rôle central et le potentiel du dépistage à réduire les comportements à risque (2,3). Malgré l’expansion de l’offre des services de dépistage du VIH, grâce aux tests de dépistage rapide, l’adoption du dépistage régulier représente encore un défi important.

Avec l’émergence des approches biomédicales de prévention, à savoir la prophylaxie pré-exposition (PrEP) et le traitement comme moyen de prévention qui nécessitent la connaissance du statut sérologique, promouvoir le dépistage régulier du VIH revêt un intérêt croissant, surtout chez les populations particulièrement exposées comme les femmes TS. Le dépistage du VIH et le traitement précoce entraineraient des bénéfices cliniques indéniables pour les individus et des avantages potentiellement énormes pour la santé publique, dans le ralentissement de la propagation de l’infection (4). Pour optimiser les chances de succès des programmes de prévention chez les femmes TS, leur planification devrait reposer sur une compréhension préalable des facteurs comportementaux et des cadres théoriques (5,6). Malheureusement, au Bénin et ailleurs en Afrique, les pratiques des professionnels peu appuyées sur les recherches (7), indiquent le besoin de renforcer les interventions visant l’adoption et le maintien des comportements favorables à la santé. Le succès mitigé des interventions éducatives en cours serait en partie lié au fait qu’elles soient peu assises sur des bases théoriques (8,9) et ne respectent pas les conditions de succès documentées (8,10).

C’est dans ce contexte qu’une intervention encourageant le dépistage régulier (tous les 3 mois) du VIH chez les femmes TS a été initiée en se basant sur le cadre de planification de l’intervention mapping (IM) (5). L’étude s’intègre dans un programme de recherche-action intitulé « Équité en Santé » impliquant des chercheurs du milieu universitaire (à l’Université Laval de Québec et l’Université d’Abomey Calavi du Bénin) et des promoteurs de la santé au Bénin. Cet article

décrit le développement et l’implantation de l’intervention en mettant en lumière quelques défis et enjeux rencontrés et les leçons apprises.

Méthode

Population ciblée et acteurs impliqués

Les femmes TS estimées à 1299 dans les départements couverts étaient visées par le programme. La ville de Cotonou (Littoral) et les communes environnantes d’Abomey-Calavi (Atlantique), et Sémè-Kpodji (Ouémé) comptent 862 TS. La ville de Porto-Novo (Ouémé) et ses trois communes environnantes (Avrankou, Adjarra, Dangbo) totalisent 127 femmes TS. La ville de Parakou (Borgou) et ses deux quartiers périphériques (Titirou et Thian) comptent 260 femmes TS. Parmi les principaux acteurs impliqués dans la mobilisation et la référence des TS vers six SA figurent : 71 femmes TS identifiées comme leaders et modèles puis formées comme pairs éducatrice (PE), 18 animateurs provenant de 7 organismes communautaires (ONG locales) maîtrisant les milieux prostitutionnels. Un autre organisme communautaire avait le mandat d’assurer le renforcement de capacités et la supervision formative des intervenants sous la coordination de l’équipe de gestion du projet « Équité en santé » appuyée par des chercheurs universitaires. Modèle de planification

Le modèle de planification de Bartholomew et al.(5,8), désigné par « Intervention

Mapping » (IM) a été identifié, car il représente un guide pour développer des

interventions sur des bases théoriques, tout en tenant compte des besoins et caractéristiques des populations concernées. L’utilité et l’efficacité de l’IM pour développer et implanter des stratégies de promotion de la santé spécifiquement dans les programmes de prévention du VIH/Sida ont été démontrées (11,12). L’IM est structurée en six étapes :

L’étape 1 est l’analyse des besoins qui consiste entre autres à identifier les populations à cibler, les comportements et les facteurs individuels et

environnementaux associés, qui peuvent être abordés pour éliminer ou réduire le problème de santé; l’étape 2 consiste à formuler des objectifs du programme en partant des principaux facteurs identifiés; l’étape 3 permet de sélectionner les bases théoriques de l’intervention, les méthodes ainsi que les applications pratiques pour atteindre les objectifs de changement; l’étape 4 est orientée vers l’organisation des composantes du programme, la production de matériel d’intervention et l’identification des partenaires clés devant contribuer à son implantation; l’étape 5 vise à planifier la mise en œuvre et créer les conditions nécessaires pour l’adoption du programme; et enfin, l’étape 6 consiste à développer un plan d’évaluation.

Éthique

Ce projet a été approuvé par le comité d’éthique du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Québec et le Comité National d’Éthique pour la Recherche en Santé du Bénin.

Résultats

Les résultats décrivent chaque étape de l’IM appliquée au présent projet. Étape 1 : Analyse des besoins

L’analyse de besoins a été réalisée par le biais d’une revue de littérature sur les déterminants du dépistage du VIH chez les groupes à haut risque (GHR), puis d’une étude sur les déterminants psychosociaux associés à l’intention des femmes TS de se faire dépister pour le VIH tous les 3 mois dans les SA au Bénin.

Les résultats de la revue indiquent que la plupart des études identifiées se penchent surtout sur l’identification des facteurs facilitant l’adoption du dépistage ou des barrières à celle-ci et s’appuient très peu sur des théories psychosociales (13-16). Ces facteurs peuvent être regroupés en trois niveaux : facteurs individuels, facteurs interpersonnels et facteurs structurels. Au niveau individuel,

une bonne connaissance au sujet du dépistage du VIH et la perception des bénéfices (exemples : la possibilité de soutien en cas de test positif, disponibilité de traitement ARV, avoir déjà bénéficié d’un CDV du VIH sont des facteurs favorables au dépistage (14), tandis qu’un faible niveau de connaissances, l’absence d’information sur le dépistage, le déni du risque ou le fatalisme lié à la perception des conséquences négatives d’un résultat positif, l’anxiété, la peur du rejet ou de la stigmatisation constituent des barrières à l’adoption du dépistage (14,15).

Au niveau interpersonnel, l’influence de l’environnement social est un facteur important en matière de dépistage chez les femmes TS. Par exemple, la discrimination par la famille, le milieu de travail et le personnel médical peuvent être des obstacles à l’utilisation de services de dépistage (14,15). En revanche, la perception du soutien de la part des collègues (pairs TS, par exemple), des gérants des sites de prostitution et des membres de la famille constitue des facteurs facilitant l’acceptation du dépistage.

Enfin, au niveau structurel, les facteurs en rapport avec le système de soins, les politiques en place en matière de dépistage, les pratiques et conditions sociales et de travail des femmes TS influenceraient leurs comportements. Par exemple, la qualité et les conditions d’accès aux services dans les centres de dépistage (accueil, confidentialité, compétences des prestataires, accessibilité au plan géographique et financier) peuvent influencer leur utilisation (15). Après la revue de littérature, l’étude des déterminants psychosociaux liés au comportement chez les femmes TS au Bénin a été réalisée pour accroître le potentiel de succès de l’intervention (5,17). Dans un premier temps, en se basant sur la Théorie du Comportement Planifié de Ajzen (18), une enquête qualitative auprès de 66 femmes TS a permis de documenter leurs croyances saillantes autour des avantages et inconvénients perçus quant à l’intention d’effectuer un dépistage régulier du VIH, la perception des personnes qui approuveraient ou désapprouveraient ce comportement, de même que les barrières ou facteurs

facilitants perçus à l’adoption du comportement. Ces croyances ont servi de base pour le développement du questionnaire qui a été validé pour ses qualités psychométriques.

Dans un deuxième temps, une enquête quantitative a été conduite auprès de 450 femmes TS sollicitées sur les sites de prostitution de six villes du Bénin. Les résultats de cette étude (19) ont permis d’identifier la perception du contrôle, la norme descriptive, l’attitude et l’intention comme déterminants sur lesquels l’intervention devait porter. Finalement, les connaissances sur le dépistage du VIH ont été considérées comme facteurs à cibler dans le développement de l’intervention, au regard des résultats de la revue de littérature et des discussions avec les femmes TS qui illustraient des connaissances erronées sur le sujet.

Étape 2 : Formulation des objectifs de performance et de changement

Sur la base de résultats de l’analyse de besoins et des orientations stratégiques du PNLS, les objectifs de l’intervention sont libellés comme suit :

1. Accroître la proportion globale des femmes TS effectuant le dépistage du VIH dans les SA ;

2. Accroître la fréquence de réalisation du test de dépistage du VIH chez chaque TS dans les SA, en vue d’une connaissance récente du statut sérologique.

Conformément au processus de l’IM, des objectifs de performance (OP) ont été élaborés. Ceux-ci sont définis comme étant ce que les femmes TS devraient accomplir afin d’atteindre les objectifs du programme (5). Au total, cinq OP ont été formulés. En lien avec les OP, il importe de définir des objectifs de changement (OC) précisant ce que les participantes aux activités spécifiques du programme auront besoin de faire ou d’accomplir pour atteindre les OP. Ces OC ont été formulés en croisant chaque déterminant identifié à l’étape 1 avec les OP (5). Une des principales préoccupations lors de la formulation de ces OC était d’identifier les ressources et les moyens dont les participantes auraient besoin pour

réaliser l’objectif comportemental. Cette approche a permis d’établir ce qui devait être acquis par les femmes TS ou ce qui devait être transformé dans leur environnement interpersonnel ou organisationnel pour favoriser les changements

comportementauxsouhaités. Ces OC répondent à la question « Comment faire ? ».

Par exemple, en lien avec l’attitude comme déterminant, les TS devraient être en mesure d’identifier et reconnaître les avantages associés au dépistage régulier du VIH (OC), pour décider de faire le test lors de la prochaine visite au SA (OP). Le Tableau 5.1 représente la matrice des objectifs en fonction des déterminants identifiés.

Étape 3 : Sélection de théories, méthodes et applications pratiques

Pour sélectionner les bases théoriques de l’intervention et les méthodes ainsi que des applications pratiques pour atteindre les objectifs de changement, nous nous sommes appuyés sur les travaux publiés des auteurs (5, 8,17, 20) qui fournissent la description des théories et méthodes favorisant le changement de comportements et quelques exemples d’application dans la prévention du VIH (11,12). En lien avec les déterminants visés, nous avons identifié quatre bases théoriques et des méthodes pouvant s’appliquer à notre contexte. Il s’agit de : La théorie du comportement planifié (TCP) (18,21); la théorie sociale cognitive (TSC) de Bandura (22) ; la théorie de l’autodétermination (TAD) (23); et le modèle trans- théorique (MTT) de Prochaska et al. (24), qui soutiennent les méthodes et stratégies retenues pour le développement de l’intervention.

La TCP permet non seulement de guider l’identification des déterminants dans l’analyse des besoins, mais également le choix des méthodes et leur application (18,21). Elle suggère que la communication persuasive, les discussions ou observation des modèles peuvent être appliquées comme méthodes pour les interventions qui doivent influencer les croyances ou les déterminants ciblés pour le changement de comportement (21). La TSC (22) propose des méthodes et techniques pour améliorer le sentiment d’efficacité (SE) personnelle qui représente la perception de la capacité d’une personne à adopter un comportement

malgré la présence des barrières. Il correspond aux croyances de contrôle, autrement dit aux éléments perçus qui peuvent faciliter ou limiter l’adoption du comportement (25). Ainsi, en s’inspirant de la TSC, l’intervention visait à aider les individus à identifier les barrières et les obstacles à l’adoption du comportement et identifier des stratégies pour y faire face. Pour ce faire, diverses méthodes comme la persuasion verbale, les discussions de groupes ou de partage d’expériences (témoignages par les PE), de même que la technique encourageant l’adoption progressive du comportement par des tâches graduelles permettant de diminuer la difficulté perçue à adopter le comportement visé étaient retenues. Ainsi, chaque OP réalisé par la TS représente une tâche accomplie vers l’adoption du comportement. La TAD (23) et le MTT (24) suggèrent de tenir compte du niveau de motivation dans les choix des méthodes et stratégies de changement de comportement. Comme le programme visait des femmes TS se situant à différents niveaux de motivation et d’adoption du comportement, l’entretien motivationnel, une technique suggérée par la TAD et le MTT et qui vise à augmenter l’autonomie et le sentiment de compétence de l’individu par l’exploration et la résolution de l’ambivalence face à la modification ou l’adoption de comportement, a été identifiée. Au niveau des SA, le counseling motivationnel intégrant les techniques comme l’empathie, le développement de la perception de l’écart entre le comportement actuel et celui visé, la capacité à surmonter la résistance au changement et le soutien de l’efficacité personnelle étaient appliqués pour amener la femme TS à envisager d’adopter le dépistage. De même, lors des entretiens individuels avec les animateurs, la diffusion des messages était ajustée selon le niveau motivationnel et comportemental des femmes. Les méthodes et les applications pratiques retenues ont été discutées avec les intervenants quant à leur faisabilité et en fonction des moyens et des ressources disponibles. Le tableau 5.2 présente, en fonction des déterminants, les méthodes et applications sélectionnées ainsi que leurs bases théoriques.

Étape 4 : Développement du contenu du programme

La production du matériel et des outils requis pour mettre en œuvre l’intervention a succédé à la sélection des méthodes et stratégies suivant les bases théoriques retenues. Un guide d’intervention spécifique pour chaque type d’intervenant (PE, animateur ou personnel de santé) a été produit. Chaque guide comportait des objectifs éducationnels et une démarche à suivre selon le rôle et les compétences des intervenants. Un document synthétisant les principaux thèmes à aborder, les messages clés à diffuser et des exemples des témoignages a été produit et remis aux intervenants. Ces outils conçus dans un processus de partage d’expertises entre les intervenants du terrain et les chercheurs ont servi lors des séances de

Dans le document Promouvoir le dépistage volontaire du VIH chez les travailleuses du sexe au Bénin : développement, mise en oeuvre et évaluation d'une intervention (Page 94-113)