Les facteurs structurels

Les facteurs structurels sont liés aux conditions, au contexte global, aux politiques, aux structures et services de santé. Ces facteurs façonnent et déterminent les comportements et l’agir des individus.

Les principaux facteurs structurels identifiés qui influencent le CDV sont ceux en rapport avec le système de soins, les politiques en place en matière de CDV, les pratiques et conditions sociales et de travail des populations clés. Ces principaux facteurs structurels se résument en deux grands points ci-après :

i) La qualité des soins/services dans les structures offrant les CDV du VIH L’accueil dans les centres de CDV, l’attitude ou comportement discriminatoire des praticiens, l’homophobie, la réticence ou le refus de dispenser de soins ou d’examiner des TS ou des HSH du fait du leur statut ou appartenance à un groupe social sont des facteurs identifiés comme influençant l’utilisation des services CDV. Ces facteurs constituent des obstacles majeurs au recours au CDV. En pratique, la façon dont le CDV se déroule, surtout en ce qui concerne le conseil, peut varier considérablement d’un milieu à l’autre. Le contexte culturel, les compétences et les expériences des conseillers ou prestataires des services peuvent offrir une qualité variable de services de CDV pouvant affecter leur utilisation par les populations clés.

La confidentialité, la discrétion et la fiabilité des résultats du test constituent des éléments essentiels de la qualité de services de CDV, malheureusement le

31

maintien est parfois problématique et leur absence constitue un obstacle majeur à l’utilisation du CDV surtout dans les centres de santé publique. Même quand les femmes TS ont accès aux services de santé, la faible qualité des soins et tout préjudice qu’elles peuvent subir influencent négativement leur motivation à utiliser les services dépistage du VIH.

ii) L’accessibilité des services de CDV du VIH.

Les facteurs associés à l’accessibilité des services de CDV englobent le plan géographique (proximité versus éloignement du centre CDV par rapport au lieu de résidence) et le plan économique (gratuité du CDV versus coût prohibitif, frais de transport), organisation et fonctionnement des services (adaptation aux besoins des populations ciblées, durée d’attente lors des consultations, exigence des pièces d’identité, autres conditions d’accès aux soins). Pour les populations clés, souvent marginalisées en raison de leur orientation sexuelle ou leur appartenance à un groupe social, ces facteurs structurels influencent l’utilisation des centres de CDV du VIH [103, 109, 117, 119].

L’accessibilité et la qualité des services de CDV du VIH sont étroitement liées et sont identifiés comme des déterminants majeurs de l’utilisation du CDV [86, 100- 102]. Outre la peur et l’anxiété concernant les implications d’un éventuel résultat positif du test, la méfiance ou crainte de rupture de la confidentialité des résultats du test par le personnel médical, les doutes ou l’insuffisance de confiance en la fiabilité des résultats du test, ou des services de santé publique constituent des obstacles majeurs et récurrents à l’utilisation effective d’un service CDV chez les populations clés et au sein de la population générale [100, 104, 111, 115, 132] En résumé, les facteurs individuels récurrents influençant le CDV du VIH sont : les croyances, les connaissances sur le VIH/Sida et sur le CDV, la perception du risque, la peur et l’anxiété sur les conséquences éventuelles. Ces facteurs influencent l’acceptation ou le refus de recourir au CDV du VIH tant dans la population générale que chez les TS. La perception du risque d’infection constitue un facteur qui motiverait à effectuer le test de dépistage [111]. Cependant, d’autres études indiquent que les personnes qui se percevaient à risque, bien

32

qu’étant plus susceptibles d’être infectées, étaient moins motivées à se faire dépister [133]. La peur d’un résultat positif, ou le déni du risque de contracter le VIH qui expliquent la non-réalisation du test de dépistage chez les personnes ignorant encore leur statut sérologique [134], soulignent l’impact considérable des facteurs socioculturels sur l’adoption du CDV, comme cela est mis en évidence dans la revue systématique de Obermeyer & Osborn [86]. Selon les auteurs, le principal obstacle en matière de CDV est la réticence des individus à reconnaître qu’ils sont à risque même si en fait ils le sont. Ce constat a aussi été documenté parmi les femmes TS en Chine [111]. La réticence et la peur s’expliqueraient entre autres par la perception des conséquences qui pourraient résulter de la divulgation de son statut sérologique positif ou de la maladie sur la vie sociale (rejet par les proches, perte d'emploi ou de logement, stigmatisation, discrimination, violence, exclusion) [62, 135].

Certaines études rapportent un écart entre l’intention des individus d’effectuer le CDV et l’adoption effective du comportement. Les inquiétudes sur les conséquences négatives potentielles se traduisent par le fait que les personnes n'exécutent pas souvent leur plan d’effectuer le test de dépistage du VIH [136]. Dans six pays africains, plus des deux tiers des répondants ont déclaré qu'ils aimeraient se faire tester, mais la proportion de ceux qui ont déclaré avoir effectivement effectué le CDV était beaucoup plus faible, autour de 15 % dans certains milieux [81]. Le renoncement aux tests de dépistage du VIH parmi les personnes déclarant avoir l’intention de le faire ou le changement d’avis des individus ayant initialement planifié d’informer leurs partenaires pour le CDV sont des phénomènes qui ont été rapportés [137], mais pour lesquels nous ne disposons pas de données récentes pouvant estimer leur ampleur. Enfin, les services liés au CDV (en terme de qualité et d’accessibilité) sont aussi identifiés comme des déterminants majeurs de l’utilisation [86].

Globalement, les barrières au CDV du VIH chez les femmes TS sont similaires à celles de la population générale et incluent entre autres le faible niveau de connaissances sur les services et sur CDV, les limites d’accessibilité géographique

33

et financière, les contraintes de temps, le manque d’opportunité, la peur d’un résultat positif et des conséquences négatives comme la discrimination, l’exclusion ou la perte de revenu. Cependant, certaines barrières spécifiques aux femmes TS peuvent être mentionnées. Celles-ci englobent la peur des autorités en lien avec le contexte illégal souvent du travail de sexe, les craintes de rupture de confidentialité en particulier la divulgation potentielle du statut sérologique par des collègues TS dans le milieu de travail auprès des clients potentiels [5].

2.4.4 Forces des études portant sur les facteurs influençant le CDV chez les