CHAPITRE 6. ÉVALUATION DE L’INTERVENTION
6.2 Évaluation des effets : Article 3 Augmentation de l’adoption du dépistage régulier
sexe (TS) au Bénin : Effet d’une intervention basée sur des
données probantes et des cadres théoriques
Auteurs :
Georges Batona1, 2, Marie-Pierre Gagnon1,2, David A. Simonyan1, Fernand A.
Guedou3, Fréderic D. Kintin3, Atozou Baoubadi4, Marlène Aza-Gnandi3, Michel
Alary1,5,6
Affiliations :
1Centre de recherche du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Québec-
Université Laval, Québec, Canada.
2 Faculté des sciences infirmières, Université Laval, Québec, Canada.
3 Centre de santé Cotonou 1, Cotonou, Bénin.
4 Département d’agroéconomie, Université Laval, Québec, Canada.
5Département de médecine sociale et préventive, Faculté de médecine, Université
Laval, Québec, Canada.
122 Résumé
Cette étude visait à évaluer l’effet d’une intervention promouvant l’adoption du dépistage volontaire et trimestriel du VIH chez les femmes travailleuses du sexe (TS) au Bénin.
Devis : Un devis quasi-expérimental pré et per-intervention, comprenant plusieurs mesures trimestrielles répétées de l’adoption du dépistage et de l’exposition aux activités spécifiques de promotion du comportement chez les femmes TS, a été appliqué auprès d’un groupe unique.
Méthode : Des données objectives sur l’adoption du dépistage du VIH dans les services de santé adaptés (SA) ont été collectées pendant les deux trimestres (T1 et T2) précédant l’intervention et les trois trimestres (T3, T4, et T5) au cours desquels elle s’est déroulée, à partir du registre de suivi des femmes TS. Ces données ont été reliées avec celles de l’exposition aux activités spécifiques de promotion du dépistage collectées à partir des fiches sensibilisation. Une comparaison des proportions de l’adoption du dépistage du VIH avant et pendant l’intervention a été réalisée en utilisant le test de McNemar. Un modèle de régression logistique utilisant les équations d’estimation généralisées (GEE) a été utilisé pour vérifier l’association entre l’adoption du dépistage régulier du VIH et l’exposition aux activités spécifiques de l’intervention.
Résultats : Les proportions respectives des femmes TS qui ont adopté le dépistage régulier du VIH (chaque trimestre) pendant les deux trimestres suivant l’intervention et les trois trimestres de l’intervention ciblée étaient de 12,3% et 12,5%. Elles étaient significativement supérieures à la proportion des femmes qui ont adopté le dépistage régulier du VIH pendant les deux trimestres précédant l’intervention (9,1 %); P = 0.015 et P = 0.010. Il existe une association positive et significative entre l’intensité d’exposition aux activités spécifiques de l’intervention et l’adoption du dépistage du VIH. Lorsque l’exposition aux activités de l’intervention augmentait d’une unité, la cote d’adoption du dépistage
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chez les femmes TS augmentait de 13%, (Rapport de cote (RC) : 1,13 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % : [1,10 ; 1,14] ; valeur de P < 0,001). Une relation de type dose-réponse a été mise en évidence, montrant que plus les femmes TS sont exposées aux activités de promotion plus elles adoptent le dépistage du VIH. Conclusion : Ces résultats montrent le changement positif associé à l’intervention ciblée notamment l’augmentation de l’adoption du dépistage régulier du VIH chez les femmes TS sur une période de suivi de neuf mois. Ils renforcent l’utilité d’une démarche de planification rigoureuse et structurée combinant l’utilisation des données probantes issues du milieu d’intervention et de la littérature et les cadres théoriques pour optimiser le potentiel de succès d’une intervention.
124 Abstract
This study aimed to assess the effect of an intervention promoting the adoption of voluntary HIV testing every three months among female sex workers (FSW) in Benin.
Design: A quasi-experimental design, pre- and post- intervention, including several repeated measures (each three months) of the adoption of HIV testing and exposure to specific activities promoting this behavior among FSW, was applied to a single group.
Methods: Objective data on the adoption of HIV testing in adapted health services (AS) were collected from clinical monitoring records of FSW, during a six month- period (T1 and T2) preceding the intervention, and during the intervention-period that lasted nine months (T3, T4, and T5). These data were associated with those from the exposure to specific activities promoting HIV testing and collected from field intervention records. A comparison of the proportions of the adoption of three-monthly HIV testing prior to and during the intervention was performed using the McNemar’s test. A logistic regression model using generalized estimating equations (GEE) was used to determine the relationship between adoption of HIV testing and exposure to specific activities of the intervention. Results: The proportions of FSW who opted for regular HIV testing (every three months) during the T3 - T4 period and during T3-T4-T5 period were respectively
12.3% and 12.5%. They were significantly higher than the proportion of FSW who had opted for regular HIV testing during the T1-T2 period preceding the intervention (9.1%) ( P = 0.015 and P = 0.010). There was a positive and significant association between the intensity of exposure to the specific activities of the intervention and the adoption of HIV testing. When the exposure to the activities of the intervention increased by one unit, the odds of the adoption of HIV testing among FSW increased by 13% (Odds ratio (OR): 1.13; 95 % Confidence interval (CI) [1.10; 1.14]; P-value <0.001). A dose-response
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relationship was highlighted showing that the more FSW are exposed to promotion activities the more they opt for HIV testing.
Conclusion: These results show the positive changes associated with the intervention mapping approach, mainly increasing of regular HIV testing among FSW during nine months. They highlight the importance of rigorous planning and structured approach combining the use of evidence-based literature, and theoretical frameworks to maximize the potential success of an intervention.
126 Introduction
Le conseil et le dépistage volontaire (CDV) du VIH constituent une composante essentielle des programmes de lutte contre le sida. La promotion du CDV est devenue plus que jamais centrale dans la riposte mondiale contre l’épidémie du sida, en particulier avec les objectifs d’accélération de la riposte fixés par l’ONUSIDA et dont le premier vise à faire en sorte que 90% des personnes puissent connaître leur statut sérologique d’ici 2020 (1). Le CDV du VIH est une occasion importante pour toute personne testée négative d'être en contact avec des programmes de prévention primaire et d'être encouragé à refaire le test plus tard, tandis que pour toute personne vivant avec le VIH, le CDV est la première étape essentielle pour connaître son statut et obtenir le traitement et les soins appropriés
(2).
Cependant, malgré les preuves sur les avantages et bénéfices du CDV du VIH et la disponibilité croissante de l’offre de services, il subsiste des défis pour accroître l'accès et l'utilisation des services de dépistage du VIH, en particulier pour les personnes les plus exposées aux risques d'infection et que l’on désigne sous le vocable de populations clés, dont font partie les femmes travailleuses de sexes (TS) (3). L’ignorance du statut sérologique au VIH par près de la moitié des personnes vivant avec le VIH et le diagnostic tardif de l'infection par le VIH (4) constituent quelques-unes des principales lacunes de la riposte globale et des programmes nationaux de lutte contre le sida.
Les populations clés sont particulièrement confrontées à un accès limité aux services de santé dont elles ont besoin. La stigmatisation, la discrimination, le manque de confidentialité, la peur des répercussions, le manque de services appropriés de santé, l’absence des connaissances sur les ressources disponibles, constituent des obstacles à l'utilisation des services de CDV et de soins pour les populations clés (3). Pour améliorer l’accès au CDV du VIH, l'OMS recommande que "les services de CDV destinées autant à la population générale qu’aux populations clés puissent mettre l'accent sur les critères désignés par les « 5 Cs du
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CDV » : consentement, confidentialité, conseil, résultat correct et connexion aux
soins pour assurer leur efficacité (2, 3).
La promotion de CDV périodique du VIH chez les populations clés est essentielle en raison de leur exposition accrue et continue au risque. L’OMS recommande au moins un dépistage annuel du VIH pour les populations clés (5). Au Bénin, les femmes travailleuses du sexe (TS) affichent la prévalence de VIH la plus élevée au pays. Elles sont confrontées au risque continu d'infection par le VIH lié au contexte du commerce de sexe. Elles sont encouragées à se faire dépister tous les trois mois pour connaître leur statut sérologique et accéder aux services de prévention et de soins. En 2012, l’enquête de surveillance comportementale et biologique au Bénin (6) rapportait une prévalence du VIH 20 fois supérieure chez les TS comparée à la moyenne nationale. Près de la moitié des TS (48,7%) déclaraient avoir été victime au moins une fois la rupture du préservatif lors de rapports sexuels avec leur partenaire. Parmi celles-ci, 18,7% ont déclaré la rupture
du préservatif lors du dernier rapport sexuel.
Malgré la disponibilité des structures de santé offrant des services de dépistage du VIH, leur fréquentation par les femmes TS reste sous-optimale (7, 8). Au regard du contexte d’adoption insuffisante du CDV régulier du VIH et en s’appuyant sur les résultats d’une étude antérieure sur les déterminants de l’intention des femmes TS du Bénin d’adopter le dépistage du VIH (9), une intervention ciblée basée sur le protocole de « l’intervention mapping » a été développée et implantée dans trois grandes villes du Bénin (10). Cette intervention visait à encourager les femmes TS à se faire dépister pour le VIH tous les trois mois dans les services adaptés (SA). Les activités de ce programme d’intervention s’inscrivaient dans une perspective socio-égologique de promotion de la santé. L’intervention comportait des activités visant à la fois des changements individuels et environnementaux à travers diverses méthodes comme le counseling motivationnel, l’éducation par les pairs, la communication persuasive, le renforcement de capacités, la réorganisation des services cliniques, les rencontres de concertation et des stratégies adaptées au contexte du milieu et aux besoins des TS. Le modèle logique du programme
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d’intervention ciblée est présenté à la figure 5.1 et illustre les différentes composantes ainsi que les intrants et leurs liens avec les résultats attendus.
Avant l’intervention ciblée de promotion du dépistage du VIH, il y avait une intervention promotionnelle et préventive de base qui reposait sur une approche informative traditionnelle. Cette approche consistait à contacter et à délivrer des messages standards de prévention et de promotion sur divers thèmes incluant le dépistage du CDV du VIH, la fréquentation des SA etc. Ainsi, l’intervention de base se distingue de l’intervention ciblée en ce sens que cette dernière repose une démarche de planification rigoureuse en plusieurs étapes en ciblant des déterminants spécifiques associés au comportement et utilisant des stratégies spécifiquement identifiées. En revanche, l’intervention régulière de base reposait essentiellement sur une approche informationnelle consistant à délivrer des messages généraux de promotion du dépistage du VIH, sans ciblage de facteurs spécifiques ni utilisation de stratégies adaptées aux particularités des femmes TS ciblées.
La présente étude portait sur l’évaluation de l’intervention ciblée. L’objectif principal poursuivi par l’évaluation était de vérifier les changements associés à l’intervention ciblée concernant l’adoption du dépistage régulier du VIH par les femmes TS dans les services adaptés (SA) comparativement à l’intervention régulière de base qui existait avant. Cette évaluation voulait ainsi répondre à une question principale : 1) l’intervention ciblée de promotion du dépistage parvient- elle réellement à augmenter l’adoption du dépistage chez les femmes TS ? Pour y répondre, deux hypothèses ont été formulées et se déclinent comme suit :
1. La proportion de femmes TS qui réalisent le dépistage régulier du VIH (chaque trimestre ou chaque semestre) est significativement supérieure après l’intervention ciblée qu’avant l’intervention ciblée.
2. Les femmes exposées aux activités spécifiques de promotion du dépistage pendant l’intervention ciblée sont plus susceptibles d’adopter le dépistage du VIH que les femmes qui n’ont pas été exposées.
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Devis : Un devis quasi-expérimental pré et post intervention a été utilisé. Cinq mesures trimestrielles objectives de l’adoption du dépistage du VIH et de l’exposition aux activités de sensibilisation ont été réalisées. Ce devis est illustré ci-après : O1 O2 X O3 O4 O5
O1 à O2 : représentent les 2 mesures réalisées aux deux trimestres (T1 et T2) précédant l’intervention ciblée, désignée par X, et O3 à O4 et O5 représentent les 3 mesures réalisées pendant les trois trimestres (T3, T4 et T5) de l’intervention. Population et définition des variables
La population d’étude était constituée de femmes TS sensibilisées et enregistrées par les ONG sur les sites de prostitution et suivies médicalement par les agents de santé dans les SA. Il s’agit d’une population ouverte qui change au fil du temps. Chaque trimestre, le dénominateur qui a été considéré correspond au nombre de femmes TS sensibilisées sur le terrain (présentes) au moins une fois pendant le trimestre. La variable dépendante est l’adoption du dépistage du VIH. Les femmes TS dépistées pour le VIH au SA au cours du trimestre étaient enregistrées comme ayant adopté le comportement promu. L’exposition désigne la participation à une activité spécifique de promotion du dépistage conduite par l’un des intervenants (PE, agent de santé ou animateur) pendant la période de l’intervention ciblée. L’intensité désigne le nombre d’expositions ou de participations à une activité spécifique de promotion du dépistage. La variable contact s’applique pour la période précédant l’intervention ciblée et désigne le fait d’avoir participé à une activité standard sur le thème du CDV du VIH.
Collecte et analyse des données
À partir des fiches de suivi des activités de sensibilisation des TS mises en place et complétées par les ONG, des informations sur l’exposition aux séances spécifiques de promotion du dépistage ont été collectées. Les registres de suivi des femmes TS dans les SA complétés par les agents de santé ont permis de recueillir l’information sur l’adoption ou non du dépistage du VIH. Toutes ces données objectives sur le contact, l’exposition et l’adoption du dépistage du VIH au SA ont
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été fusionnées dans une même base unique pour analyse. Dans un premier temps, des analyses descriptives ont été réalisées (fréquences, moyennes, écart-type) pour décrire la population et résumer l’exposition et le contact aux activités. Les proportions de femmes dépistées chaque trimestre avant et après le début de l’intervention ciblée ont été déterminées et le test du khi carré de McNemar, approprié pour les mesures appariées, a été utilisé pour comparer l’adoption du dépistage avant et après l’intervention chez les femmes qui ont été présentes pendant tous les trimestres (T1 à T5). Pour comparer les proportions des femmes dépistées au moins une fois avant l’intervention et après l’intervention en gardant l’ensemble des femmes, un modèle de régression logistique utilisant les équations d’estimation généralisées (GEE) avec le logiciel Statistical Analysis System (SAS) 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC.) a été utilisé. De même, un modèle GEE a été utilisé pour vérifier la relation entre l’adoption dépistage du VIH et l’exposition aux activités. Les données d’exposition ont été croisées avec les données d’adoption du dépistage pour déceler un effet « dose-réponse ».
Résultats
Au total, 2535 femmes TS ont été sensibilisées au moins une fois et enregistrées par les intervenants (ONG et agents de santé) dans le cadre des activités du projet à travers le système de suivi monitoring en place, au cours des 5 trimestres de suivi. La grande majorité des femmes (1831) provenait de Cotonou et Abomey- Calavi. À Parakou, 433 femmes TS ont été enregistrées et 271 à Porto Novo. L’âge moyen pour un nombre très restreint des participantes (n= 156) présentant cette donnée était de 31 ans (SD±8,5), avec un minimum de 18 ans et un maximum de 58 ans (l’âge est une variable qui n’était pas recueillie systématiquement dans les registres d’intervention).
Parmi les 2535 femmes TS sensibilisées et enregistrées pendant les 5 trimestres, 527 soit 20,8 % ont fait au moins une fois le test de dépistage du VIH dans un SA. Parmi les 2395 femmes TS qui étaient sensibilisées durant les trois trimestres d’intervention 460 soit 19,2% ont fait au moins une fois le dépistage du VIH.
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Le tableau 6.3 résume l’exposition aux activités de promotion du dépistage pendant l’intervention ciblée et les contacts standards sur le CDV du VIH avant l’intervention. Pendant les 6 premiers mois (T3 et T4) de l’intervention ciblée, 90,6% des femmes TS parmi les 2126 présentes ont été exposées au moins une fois à une activité spécifique de promotion du CDV du VIH. Le nombre moyen (± écart-type) d’expositions à une activité spécifique de promotion du dépistage du VIH était de 6,60 (± 6,44). Pendant les 6 mois précédant l’intervention (T1 et T2), 72.4% des femmes TS parmi les 1619 présentes avaient bénéficié de contacts standards sur le thème du CDV du VIH. Le nombre moyen de contacts sur le thème du dépistage était de 3,03 (± 3,51).
La figure 6.1 présente les proportions des femmes dépistées par trimestre et par ville. Les proportions de femmes dépistées dans l’ensemble des trois villes au cours des T3, T4 et T5 sont respectivement de 12,11%, 8,23 et 12,6%, tandis que les proportions des femmes dépistées pour le VIH aux T1 et T2 sont respectivement de 8,92% et 5,6%.
La proportion globale des femmes qui ont fait le test au moins une fois durant le premier semestre de l’intervention ciblée (T3 et T4) est de 14,3 % soit (303/2126) tandis que la proportion des femmes ayant fait au moins une fois le dépistage au semestre (T1 et T2) précédant l’intervention ciblée (11,2 %, soit 181/1619). Le modèle d’équations d’estimations généralisées (GEE) réalisé en considérant un échantillon de 2342 femmes TS présentes au moins une fois au cours des 4 trimestres (T1 et T2 Vs T3 et T4), avec un ajustement pour le nombre de trimestres de présences et pour la variable ville, montre que la cote d’adoption du dépistage du VIH est 50 % plus élevée pendant le semestre de l’intervention ciblée (T3 et T4) que pendant le semestre précédant l’intervention (T1 et T2) (OR = 1,50 ; IC [1,24 ; 1,78] P <0,001).
Dépistage régulier (chaque trimestre) du VIH avant et pendant l’intervention Le tableau 6.4 présente la comparaison des proportions de femmes qui ont adopté le dépistage régulier du VIH avant et après le début de l’intervention. Parmi les
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902 femmes présentes pendant les 4 trimestres (T1, T2, T3 et T4), la proportion des femmes qui ont adopté le CDV du VIH chaque trimestre (T3 et T4) pendant l’intervention ciblée (12,1 %) était significativement supérieure à la proportion des femmes ayant adopté le CDV régulier du VIH pendant T1 et T2 précédent l’intervention (9,1%), valeur P = 0.0153. Parmi les 862 femmes TS présentes pendant tous les 5 trimestres (de T1 à T5), la proportion de celles qui ont adopté le CDV du VIH chaque trimestre pendant les trois trimestres (T3, T4 et T5) de l’intervention ciblée (12,5 %) est significativement supérieure à la proportion des femmes ayant adopté le CDV du VIH régulier pendant le semestre (T1 et T2) précédent l’intervention (9,0%), valeur p = 0.0153.
Parmi les femmes qui n’avaient pas adopté le dépistage régulier avant l’intervention (T1 et T2), 10,5 % (83/784) l’ont adopté pendant les trois trimestres (T3 et T4 et T5) de l’intervention ciblée. La grande majorité des femmes parmi toutes celles ayant adopté le dépistage régulier du VIH pendant les trois trimestres de l’intervention (76,8 % soient 83/108) ne l’avaient pas adopté avant l’intervention. Sur les 78 femmes qui avaient déjà adopté le dépistage régulier avant l’intervention, il y en a seulement 32 % (25/78) qui ont maintenu ce comportement pendant les trois trimestres de l’intervention.
Relation entre l’exposition et l’adoption du CDV du VIH et effet dose- réponse
Les résultats du modèle GEE portant sur la période de l’intervention ciblée (T3- T4-T5) montrent qu’il existe une association positive et statistiquement significative entre l’intensité d’exposition aux activités spécifiques de promotion du dépistage et l’adoption du dépistage. Lorsque l’exposition aux séances de promotion du dépistage augmentait d’une unité chez les femmes, la cote d’adoption du dépistage augmentait de 13 % (OR = 1,13 ; IC [1,10 ; 1,15] P <0,001). Cette relation est demeurée positive et significative en ajustant pour la variable ville.
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La figure 6.2 illustre l’adoption du dépistage en fonction de l’intensité d’exposition aux activités spécifiques de promotion du dépistage pendant l’intervention ciblée. Elle révèle que les femmes non exposées aux séances spécifiques de promotion du dépistage n’ont pas fait le dépistage du VIH. En revanche, les proportions des femmes qui se font dépister pour le VIH augmentent à mesure que l’intensité d’exposition croît. Ce résultat indique une relation de type dose-réponse.
Discussion
L’évaluation visait à déterminer l’effet de l’intervention ciblée sur l’adoption du dépistage régulier du VIH chez les femmes TS dans les SA. Tous les résultats vont dans le même sens et indiquent que l’intervention entraine une augmentation