CHAPITRE 5. DÉVELOPPEMENT ET MISE EN ŒUVRE DE L’INTERVENTION
5.3 Résultats complémentaires du deuxième volet
5.3.1 Description du programme d’intervention et des structures impliquées
Le programme d’intervention visant à promouvoir le dépistage régulier du VIH chez les travailleuses du sexe comprenait trois composantes principales. Un modèle logique (figure 5.1) du programme a été construit pour guider l’évaluation d’implantation et des effets. Il permet de résumer et de visualiser en un clin d’œil les composantes du programme et leurs interactions, les activités qui y sont rattachées ainsi que les effets escomptés. Cet outil simple et pratique pour les intervenants et l’équipe de gestion du projet illustre les composantes et les ressources (intrants) nécessaires à la réalisation des activités, les services produits par les activités (extrants), les changements (immédiats, intermédiaires et ultimes) que le programme espérait produire, ainsi que les facteurs potentiels d’influence sur le programme.
La première composante de l’intervention englobe des actions éducatives menées par des ONG bénéficiant d’appui technique et financier de la coordination du Projet Équité en santé. Ces ONG assurent la mobilisation, la sensibilisation, la référence et parfois l’accompagnement des TS vers les SA à travers les PE, encadrées par les animateurs, suivant une réparation géographique et des tâches. En matière de promotion du dépistage, des guides d’intervention spécifiques aux PE (annexe C) et aux animateurs (annexe D) ont été développés dans une démarche participative. Ces guides résument les rôles des intervenants, les objectifs éducationnels, la démarche et les stratégies d’intervention préconisées ainsi que le contenu des messages clés.
Le tableau 5.4 présente les structures et les acteurs impliqués dans l’implantation des activités dans les différentes localités. À Cotonou et Abomey-Calavi, quatre ONG étaient impliquées à savoir l’Association pour la promotion des initiatives locales (ASSOPIL), l’ONG Espoir sans frontière (ESF), l’ONG Santé, éducation et développement (SED), l’association des TS nommée SOLIDARITÉ. Cette
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association est une organisation à base communautaire, dont la mise en place a été soutenue par le Projet Équité en santé a été impliquée à partir du second trimestre
de l’intervention ciblée. En accord avec les objectifs du Projet Équité en santé,
qui visait à soutenir le développement communautaire et l’empowerment femmes des TS, l’association des femmes TS avait pour mandat spécifique de promouvoir le dépistage du VIH, d’aborder les thèmes sur la solidarité et regroupement des TS dans les sites de Cotonou considérés comme difficiles pour les ONG de rejoindre et mobiliser des femmes. À Parakou, ce sont l’Association pour la Santé et la Médecine Africaine (ASMA), l’ONG Solidarité pour une vie meilleure (SOVIM) qui étaient impliquées. Enfin, à Porto-Novo l’ONG Jeunesse ambition (JA) et l’ONG SIDACTION étaient responsables de la mise en œuvre des activités de la composante éducative. Toutes les activités implantées par les ONG s’inscrivaient à l’intérieur des microprojets appuyés financièrement et techniquement par le projet Équité en santé, dans le cadre d’un contrat de partenariat avec chacune des ONG.
La deuxième composante consiste en l’offre de services cliniques et soins au niveau des SA, assurée par des agents de santé spécifiquement dédiés aux TS. Un guide d’intervention sous forme d’aide-mémoire était également développé et mis à la disposition des agents de santé pour encourager spécialement le dépistage régulier du VIH chez les femmes TS (annexe E). Ce guide implique l’offre du dépistage du VIH lors de toute consultation au SA en respectant les critères de 5 Cs préconisés par l’OMS. Des stratégies et des démarches spécifiques sont préconisées dans le guide (identification des barrières, counseling motivationnel, témoignages en se basant sur les besoins et le profil de chaque femme) qui a été mis à disposition des agents de santé. Le rôle des agents de santé renfermait également le dépistage et le traitement gratuit des IST, les traitements avec les antirétroviraux (ARV) et/ou la référence et la connexion avec les centres de santé agréés pour la prise en charge aux ARV.
Six services adaptés, dont deux à Cotonou (DIST, ESF Saint Potin), deux à Parakou (Centre de santé de commune de ZONGO, Centre de santé d’OSV
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JORDAN) et deux à Porto-Novo (Centre de santé de commune de OGANLA, Cabinet de soins de l’ONG SIDACTION) étaient identifiés de concert avec le PNLS qui est responsable de l’appui technique et de l’approvisionnement en médicaments et réactifs de dépistage du VIH dans les SA. Trois SA (DIST, OGANLA et JORDAN) parmi les six retenus dans le cadre du projet sont des centres offrant également des traitements avec les ARV.
Enfin, la troisième composante concerne les activités structurelles et de gestion du projet. Celles- ci impliquaient l’établissement de collaborations et partenariats entre les acteurs clés des milieux prostitutionnels (forces de l’ordre, propriétaires/gérants, leaders des TS, agents de santé et ONG) afin de créer un environnement et des conditions favorables à la fréquentation et au suivi médical des femmes TS dans les SA.
Des rencontres trimestrielles de concertation étaient planifiées et organisées par les ONG. Elles réunissaient les acteurs clés du milieu d’intervention pour échanger sur les contraintes et difficultés rencontrées dans l’implantation des activités et d’envisager des solutions concertées dans le but de favoriser faciliter l’implantation des activités sur le terrain.
À Cotonou, la plus grande ville du pays et capitale économique, en plus des rencontres trimestrielles qui étaient planifiées par les ONG, une rencontre nationale de sensibilisation et concertation sur les questions de suivi des femmes TS et des droits de ces femmes a été organisée avec les forces de sécurité publique en présence des leaders des TS des propriétaires et gérants des sites de prostitution, sous l’égide de la coordination du projet équité en santé et du PNLS. Des recommandations en faveur du suivi des TS et du respect des droits ont été formulées et un comité de suivi de ces recommandations impliquant les parties prenantes a été mis en place.
Des liens avec d’autres structures locales (projet Empower II à Cotonou) proposant des services d’appui, conseils sur les droits humains et la lutte contre les
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violences faites aux femmes ont été tissés par la coordination du projet équité en santé, afin que les ONG impliquées dans l’implantation des activités puissent orienter des TS en cas de besoin.
L’arrimage entre les trois composantes de l’intervention était considéré comme essentiel. Cet arrimage était recherché par la planification et la réalisation conjointe des activités impliquant les acteurs de chaque composante. Ainsi, les agents de santé ont le mandat de travailler en étroite collaboration avec les ONG en supervisant les activités sur les sites et en planifiant de manière concertée avec les ONG, les jours propices de visites des TS dans les SA selon les jours et les heures d’affluence, afin de limiter les durées d’attente.
Somme toute, l’ensemble des activités des trois composantes de l’intervention se voulait complémentaires dans la perspective d’influencer à fois les facteurs individuels et environnementaux qui déterminent le recours au dépistage du VIH chez les femmes TS.
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Tableau 5.1 : Matrice des objectifs du programme d’intervention ciblée Objectifs de changement
Objectif de performance Déterminants
Intention Perception du contrôle Norme descriptive Attitude Connaissances
1. Assister/participer aux séances de sensibilisation portant sur la promotion du dépistage du VIH sur le terrain par les PE et les animateurs d’ONG ou les agents de santé
1.1 Exprimer une intention forte d’assister aux activités de sensibilisation planifiées au profit des TS
1.2 Identifier les barrières et les facilitateurs à la participation aux activités de sensibilisation 1.3 Identifier et appliquer des stratégies pour surmonter ces obstacles et établir les conditions facilitant la participation aux activités de sensibilisation planifiées
1.4 Reconnaitre que la majorité des femmes TS apprécient et participent volontiers aux activités de sensibilisation
1.5 Nommer des
avantages à participer aux séances de sensibilisation
2. Acquérir des connaissances justes sur le dépistage du VIH ainsi que les modalités d’accès dans les SA
2.1 Nommer des avantages à être bien informés sur le VIH et le dépistage régulier et ses bénéfices actuels en prévention 2.2 Décrire ce qu’est le dépistage du VIH, et connaitre correctement l’interprétation des résultats
3. Prendre action en se rendant au SA afin de bénéficier des services qui y sont offerts incluant le dépistage du VIH
3.1Exprimer une intention forte de se rendre au SA
3.2 Spécifier les avantages, barrières et facilitateurs à se rendre au SA
3.3 Identifier et appliquer des stratégies pour surmonter ces barrières et établir les conditions facilitant la fréquentation du SA
3.4 Reconnaitre que la majorité des femmes TS fréquentent le SA et bénéficient des services qui y sont offerts.
3.5 Nommer les avantages de fréquenter le SA en termes d’accès à l’information au service de prévention et de soins
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Tableau 5.1 : Matrice des objectifs du programme d’intervention ciblée (Suite)
Objectifs de changement
Objectif de performance Déterminants
Intention Perception du contrôle Norme descriptive Attitude Connaissances
4. Décider de faire son test de dépistage lors de la visite au SA (si n’a jamais fait de test ou son dernier test remonte à trois mois et plus) et connaître son récent statut sérologique
4.1 Exprimer une intention forte d’effectuer le dépistage du VIH au cours des trois (3) prochains mois
4.2 Identifier les barrières et les facteurs facilitant la décision de faire le test de dépistage du VIH
4.3 Identifier les stratégies pour surmonter ces barrières et établir les conditions facilitant la décision de faire le dépistage du VIH
4.4 Exprimer une confiance dans son habileté à surmonter les obstacles
4.5 Reconnaitre que le dépistage périodique du VIH est un
comportement qui est adopté par la majorité des femmes TS 4.6 Nommer les avantages associés à la connaissance de son statut sérologique 4.7 Nommer les désavantages associés à l’ignorance de son statut sérologique
5. Décider de faire son test de dépistage lors de la visite au SA (si n’a jamais fait de test ou son dernier test remonte à trois mois et plus) et connaître son récent statut sérologique
4.1 Exprimer une intention forte d’effectuer le dépistage du VIH au cours des trois (3) prochains mois
4.2 Identifier les barrières et les facteurs facilitant la décision de faire le test de dépistage du VIH
4.3 Identifier les stratégies pour surmonter ces barrières et établir les conditions facilitant la décision de faire le dépistage du VIH
4.4 Exprimer une confiance dans son habileté à surmonter les obstacles
4.5 Reconnaitre que le dépistage périodique du VIH est un
comportement qui est adopté par la majorité des femmes TS 4.6 Nommer les avantages associés à la connaissance de son statut sérologique 4.7 Nommer les désavantages associés à l’ignorance de son statut sérologique
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Tableau 5.2: Théories, méthodes et principales applications pratiques sélectionnées en fonction des déterminants
Déterminants Méthodes (Théories) Application pratique ou technique
Perception du contrôle
Communication persuasive (TCP /TSC)
Éducation par les pairs (TCP /TSC)
Modeling e (TCP /TSC)
Persuasion verbale (TSC)
Entretien motivationnel (TAD/ MTT) Changement environnemental (structurel et organisationnel : pour créer les conditions facilitant la fréquentation des SA et le recours au
dépistage par les TS.
Séance individuelle de sensibilisation de chaque femme TS en fonction du niveau motivationnel par animateur, Aider chaque TS à identifier ses barrières et stratégies pour les surmonter
Séance éducative animée par les PE agissant comme modèle et appuyée par des boîtes à images illustrant l’adoption du dépistage au SA
Témoignages/partage d’expériences par les PE modèles, discussion de groupes, identification de barrières et stratégies de succès
Transmission des messages pour renforcer les croyances de contrôle et encouragement sur la capacité à surmonter les obstacles personnels et dans l’environnement
Counseling motivationnel individuel par les agents de santé lors de visite des TS au SA (développement de la motivation intrinsèque des TS par l’exploration et la résolution de l’ambivalence face à l’adoption du dépistage)
Affichage du code éthique dans les SA et les centres des organismes communautaires
Formation des PE, animateurs et agents de santé sur l’offre et organisation des services de dépistage Mise à disposition des outils de counseling et de suivi-monitoring au SA
Récompenses et encouragement à maintenir le comportement par la distribution de condom (quantité graduelle au fil des visites de dépistage au SA)
Rencontres trimestrielles de concertation/sensibilisation avec les forces de l’ordre et autres acteurs du milieu de prostitution pour créer les conditions favorables à la fréquentation des SA par la réduction de la violence envers les TS et leur dispersion
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Tableau 5.2 : Théories, méthodes et principales applications pratiques sélectionnées en fonction des déterminants (Suite)
Déterminants Méthodes (Théories) Application pratique ou technique
Attitude
Identification des croyances comportementales (TCP) Transmission
d’informations (TSC) Communication persuasive (TSC)
Exploration des croyances personnelles quant aux avantages à faire le dépistage du VIH
Donner des informations sur la disponibilité, les conditions et modalités d’offre du dépistage dans les SA et les opportunités actuelles en liens avec les avancées de la prévention (gratuité des services, jour et heure de consultation, localisation, etc.)
Donner information sur les avantages bénéfices du dépistage régulier et du traitement précoce (réduction du risque personnel, plan clinique et santé publique)
Donner des informations sur les désavantages/conséquences d’ignorer son statut sérologique sur divers plans
Norme descriptive
Modeling (TSC)
Communication persuasive (TSC)
Éducation par les pairs (TSC)
Témoignage des pairs modèles sur leur expérience en matière de dépistage du VIH
Transmission d’informations sur la prévalence du comportement des Pairs reconnues comme des modèles
Conseils et informations des PE aux nouvelles TS, accompagnement au SA
Connaissances
Transmission d’informations sur le VIH et dépistage (TSC)
Donner des informations personnalisées sur le dépistage du VIH après évaluation du niveau de connaissances Donner des informations sur les avantages/opportunités, bénéfices actuels du dépistage en lien avec les avancées en prévention, traitement…
Séances éducatives sur le dépistage et la prévention du VIH avec outils (Boîte à images, guide de message clé…)
Distribution des feuillets de promotion/ référence du SA
MTT : Modèle transthéorique de Proshaska et Diclemente; SA : Services adaptés; TCP : Théorie du comportement planifié; TS : Travailleuses du sexe; TSC :
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Tableau 5.3 : Contenu de l’intervention visant à encourager le dépistage régulier du VIH chez les femmes travailleuses du sexe
Calen- drier*
Intervention visant les changements individuels chez les femmes TS Types
intervenants
Thèmes Activités Supports / outils utilisés
Fév rier 2 0 1 5 - o cto b re 2 0 1 5 ( 9 m o is ) Animateurs des ONG
- Qu’est-ce que le dépistage du VIH et interprétation des résultats ?
- Pourquoi faire le dépistage périodique ? - Bénéfices et avantages du dépistage VIH (précoce et périodique)
- Où se faire dépister et conditions et dispositions particulières qui sont en place ? - Les barrières au dépistage du VIH et stratégies pour les surmonter
- Entretien individuel motivationnel
- Accompagnement des TS selon les besoins/profil de chacune
- Aide à l’identification des barrières au dépistage et des stratégies pour les surmonter
- Transmission d’informations et messages clés sur le dépistage et ses avantages
- Remplissage des fiches de suivi d’activités et planification des visites subséquentes
d’accompagnement
- Préparation et supervision des séances des PE
- Guide d’animation des Animateurs sur le dépistage - Document de contenu des thèmes et messages clés sur le dépistage du VIH
- Fiche de monitoring des activités sur le terrain - Calendrier mensuel des activités des PE
Pairs éducatrices TS/ et TS de l’Association (Solidarité)
- Qu’est-ce que le dépistage du VIH et interprétation des résultats
- Les barrières au dépistage du VIH
- Les facteurs facilitant le dépistage du VIH
- Bénéfices et avantages du dépistage VIH (précoce et périodique)
- Séance éducative en petit groupe
- Témoignage et partage sur les expériences de dépistage du VIH
- Discussion sur les barrières et facteurs facilitant le dépistage du VIH
- Distribution et démonstration du port de condom - Distribution des fiches de références au SA ou calendrier des visites
- Remplissage des fiches de suivi d’activités
- Accompagnement des nouvelles TS volontaire au SA
- Guide d’animation des PE sur le dépistage
- Document de contenu des thèmes et messages clés sur le dépistage du VIH - Boîte à images - Fiche de sensibilisation - Condom et fiches de références au SA (Suite)
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Tableau 5.3 : Contenu de l’intervention visant à encourager le dépistage régulier du VIH chez les femmes travailleuses du sexe (suite)
Calen- drier*
Intervention visant les changements individuels chez les femmes TS Types
intervenants
Thèmes Activités Supports / outils utilisés
Fév rier 2 0 1 5 - o ct o b re 2 0 1 5 ( 9 m o is ) Agents de santé des SA
- Qu’est-ce que le dépistage du VIH et interprétation des résultats
- Bénéfices et avantages du dépistage VIH (précoce et périodique)
- Conditions et dispositions particulières qui sont en place ?
Prévalence de l’adoption du dépistage VIH chez les TS
- Counseling motivationnel individuel lors des consultations
- Analyse des barrières au dépistage et stratégies pour les surmonter
- Témoignages sur les succès en matière de dépistage et accès aux traitements
- Supervision mensuelle et appui des activités sensibilisation sur le terrain et invitation au SA Distribution de préservatif en quantité graduelle au fil des visites au SA
- Fixation de RDV de dépistage VIH ou de suivi - Enregistrement des visites au SA
- Affiche sur le code éthique - Guide du counseling motivationnel pour les agents de santé
- Document du contenu des thèmes et messages clés sur le dépistage du VIH
- Registre de suivi monitoring du SA
Tous les acteurs ci-dessus incluant équipe du Projet Équité en santé et PNLS, partenaires terrain (FSP, Gérants des sites, etc.
Interventions visant à influencer l’environnement interpersonnel et organisationnel (au niveau du SA et l’environnement des TS) ainsi que les conditions structurelles (répressions et violations de droits des TS) afin de favoriser le comportement par
l’amélioration de l’accès des TS au SA
- Partenariat et collaboration avec les acteurs clés de l’environnement de prostitution, - Importance du suivi médical des TS sur la prévention et le contrôle de l’épidémie du VIH, - Les facteurs entravant l’accès des TS aux soins et services: Rafles, violation des droits humains, discrimination /stigmatisation, crainte de rupture de confidentialité…
- Affichage du code d’éthique
- Tenue des rencontres trimestrielles de concertation entre acteurs des milieux prostitutionnels (FSP, ONG, propriétaires, PE…),
- Tenue d’ateliers de plaidoyer/ sensibilisation avec forces de l’ordre, gérants de sites
- Formation/recyclage des intervenants
- Implantation d’un carnet individuel avec numéro permettant d’évaluer la couverture par les activités sur le terrain en lien avec les visites au SA.
- Code éthique
- Recommandations des rencontres/ateliers de concertations
- Rapport de distribution des cartes
*Les activités s’intègrent dans des microprojets de prévention du VIH/Sida et promotion de la santé sexuelle et reproductive chez les TS et se déroulent suivant
une planification adaptée aux contingences du milieu prostitutionnel
FSP Force de sécurité publique: ; ONG : Organisation non-gouvernementale; PE Pair éducatrice: PNLS : Programme national de lutte contre le Sida; RDV : Rendez-vous :; SA : Services adaptés ; Sida : syndrome d’immunodéficience acquise ; TCP : Théorie du comportement planifié; TS : Travailleuses du sexe;
TSC : Théorie sociale cognitive; TAD : Théorie de l’autodétermination; VIH : Virus de l’immunodéficience humaine.
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Tableau 5.4 : Structures et acteurs impliqués par ville.
Ville/ Commune ONG/Association Nombre animateurs Nombre de PE SA Nombre et type de personnel Cotonou/Ab omey Calavi ASSOPIL 2 10 Centre de santé de ESF- Saint Pothin, DIST 1Médecin (temporaire) 1 Infirmier 1 Aide-soignante ESF 3 12
SED 6 25 1Médecin (permanent)
1Médecin (temporaire) 1 Infirmière 2 conseillères 2 Aides-soignantes 1Animatrice communautaire SOLIDARIT É 1 3 Parakou ASMA 1 5 Centre de santé OSV Jordan, Centre de santé Zongo II 1médecin (temporaire) 1Infirmier (temporaire) 2 Aide-soignante SOVIM 3 10 1 Sage-femme 1 médiatrice Porto-Novo JEUNESSE AMBITION 1 3 Centre de santé Oganla, 1 Sage-femme 1 médiatrice SIDACTION 1 3 Cabinet de soins Solidarit é de SIDACT ION 1 Agent de santé (biologiste) 2 Aide-soignante
ASMA : Association pour la santé et la médecine Africaine ASSOPIL : Association pour la promotion des initiatives locales