Qualification biologique et nouveaux défis
2. Qualification classique
a. Virus de l’hépatite B : VHB
Epidémiologie
L’infection par le virus de l’hépatite B représente 1,3 de la population mondiale, soit 2,5 milliards de personnes infectées ou ayant été infecté. Elle fait partie des infections fréquentes et graves dues à ses complications mortelles. On estime environs 350 millions des porteurs chroniques, soit 5% de la population mondiale avec un pourcentage de 5 à 10% des cas de transplantation hépatique et 0,5-1 millions de décès par an (25).
Le monde est reparti schématiquement en 3 zones selon le pourcentage des personnes atteintes d’une infection chronique ; Les régions de faible endémicité dont la prévalence de AgHBs est moins de 2% (l'Europe de l'Ouest, l'Amérique du Nord et le Japon.) et des régions de forte endémicité avec une prévalence de l’AgHBs supérieure de 8% (Afrique, Chine, Asie du Sud-est), et entre ces deux chiffres on classe les régions d’endémicité moyenne (le pourtour méditerranéen, l'Europe de l'Est et l'Amérique Latine) (25).
Caractéristiques du VHB
Le VHB est un virus à ADN, de petite taille (47 nanomètres de diamètre). Il appartient à la famille des Hepadnaviridae, genre Hepadnavirus. Il possède une enveloppe sur laquelle on retrouve l’antigène HBs (l'élément spécifique du virus qui va activer le système immunitaire lors d'une infection), et d’une coque protégeant le virus (contenant les antigènes HBc et HBe).
Il se caractérise par des nombreux génotypes, dix au total dont huit principaux notés de A à H dont la prévalence varie selon les pays. Les génotypes A et D sont les plus communément rencontrés en Europe et en Afrique. Les génotypes B et C circulent majoritairement en Asie, alors que le génotype E est le génotype majoritaire en Afrique Centrale et en Afrique de l’Ouest. Les génotypes restants, F et H sont quasi exclusivement retrouvés en Amérique Latine et en Alaska, et le G est régulièrement isolé en Europe et aux Etats-Unis (25).
Transmission et déroulement de l’hépatite B
Ce virus peut être transmis essentiellement par le sang et ses dérivés (parentéral), rarement par voie sexuelle et materno-foetale. Lors d’un comptage, le premier organe touché est le foie entrainant une hépatite aigue, qui selon le statut immunitaire et le taux de multiplications du virus ainsi que l’âge du patient, peut évoluer soit vers la guérison ou une hépatite chronique (schéma). La sévérité de l’infection est liée à l’hépatite fulminante venant à la phase aigüe dans 0,1% avec un tableau clinique plus compliqué et effrayant témoignant d’une insuffisance hépatique grave (38).
Figure 5: Modes d'évolution de l'hépatite virale B (25)
VHB et transfusion sanguine
La transfusion du sang ou de ces dérivés présentaient un risque de contamination majeur dans le passé exactement jusqu’en 1991. La découverte et l’application appropriée des méthodes de dépistages et les critères de sélection des donneurs du sang avait un impact positif sur le risque transfusionnel (25).
La mise en place d’un entretien pré-don et un questionnaire permet dès le départ d’exclure les sujets ayant pu être en contact avec le virus (rapports sexuels non protégés, toxicomanie par voie veineuse, sujets a risque professionnelle, contexte familiale d’infection à VHB…). Et en deuxième temps, les tests de dépistages réaliser sur tous don du sang :
La recherche des Ac antiHBc dirigés contre la capside virale depuis 1988 par test
Dépistage de l’AgHBs depuis 1971 par tests d’Elisa et confirmation par test de
neutralisation de l’Ag HBs ;
La détection systématique et quantification du génome virale (ADN) depuis 2010
(26).
Actuellement, on assite a une chute du risque transfusionnel avec une diminution, depuis les années 2000, du taux des donneurs positifs pour l’AgHBs. La clé de la prévention de l’hépatite B post transfusionnelle réside essentiellement dans le dépistage des marqueurs biologiques spécifiques dans tous les dons du sang.
Le risque résiduel de contamination est estimé à 1 pour 515 000 dons, entraînant annuellement 5 hépatites post-transfusionnelles en France. Il reste donc un risque infime de contamination. On peut assister à deux situations, soit il s’agit d’une infection récente avec AgHBs négatif (phase de silence biologique) soit il s’agit d’une phase de pré-séroconversion avec un taux d’AgHBs positif mais au-dessous des limites de détection. Dans les deux cas la transmission du virus est possible (25).
Pour le reste de la population générale, Il existe des méthodes spécifiques destiné aux sujets à risque. La première méthode repose sur la vaccination contre le VHB, le vaccin est fait d’AgHBs obtenus par recombinaison génétique. Elle est obligatoire chez tous les nourrissons. La deuxième méthode permet une protection immédiate mais transitoire, elle consiste à l’administration des immunoglobulines préparées par fractionnement du plasma riches en Ac antiHBs à partir des donneurs du sang. Il est indiqué en cas de contacte accidentelle avec le virus chez les sujets non immunisés ou qui non pas développer une réponse immunitaire après la vaccination (26).
En cas de besoin d’une protection immédiate et de longue durée, notamment chez le nouveau-né issu d’une mère infectée, on peut associer les deux méthodes sans danger (vaccination et immunoglobuline).
L’infection par ce virus est responsable d’une maladie incurable, donc le contrôle de la maladie repose essentiellement sur la prévention.
b. Virus de l’hépatite C : VHC
Epidémiologie
L’hépatite C est une maladie relativement fréquente dans le monde entier. Elle se caractérise par son évolution silencieuse et son passage fréquent à la chronicité expliquant l’existence d’un grand réservoir de sujets infectés.
Dans le monde, On estime qu'environ 130 à 210 millions d'individus, soit 3% de la population mondiale, ont une infection chronique par le virus de l'hépatite C et que 3 à 4 millions de personnes sont nouvellement infectées chaque année. Il entraine environ 399 000 décès (27).
Au Maroc, l’épidémiologie des hépatites virales n’est pas précisément déterminée. On dispose uniquement d’une estimation établie par l’OMS, selon laquelle la prévalence de VHC est estimée entre 1% et 2,49% selon une étude publiée en 1996. Dans une étude plus récente, où la population générale est représentée par des personnes assurées par les différentes Caisses nationales d’assurance, la prévalence du VHC varie de 0.9 à 1.2%. Selon une étude rétrospective faite au Centre de transfusion sanguine (CTS) de l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V entre 2010 et 2012, auprès des donneurs de sang militaires âgés de 18 à 50 ans, la prévalence du VHC était 2,45 ‰. Le risque résiduel est encore mal connu, on l’estime à 1 pour 1 million de dons (28).
En Europe, la proportion de sujets atteints varie en fonction des pays, avec un gradient Nord-Sud. De 0,3% dans les pays d’Europe du nord à 3% en Italie. Les pays de faible endémicités (< 1%) sont l’Australie, le Japon et l’Amérique du nord. En France ,1 à 1,2% de la population sont porteur du virus et 90% des sujets contaminés sont asymptomatiques (27).
Caractéristiques du VHC
Le virus de l’hépatite C appartient à la famille des Flaviviridae, genre Hepacivirus, de petite taille (60 nanomètres de diamètre). Il s’agit d’un virus à ARN monocaténaire caractériser par une enveloppe sur laquelle existe deux types de glycoprotéines, E1 et E2 qui permet au virus de se fixer sur l’hépatocyte avant d’y pénétrer.
Ce virus était identifié en 1989, par la mise en évidence de son génome à l’aide d’une technique de biologie moléculaire, sans avoir été isolé préalablement comme particule virale. Donc contrairement au VHB, le VHC est un agent infectieux dont le génome et les protéines sont très bien connus alors que la particule virale est difficile à visualiser avec certitude. Son génome possède une grande capaciter de muter formant ainsi différents types du virus c rendant difficile la préparation d’un vaccin (27).
Il en existe plusieurs génotypes, 7 dites majeures, numérotés de 1 à 7 et plusieurs dizaines de sous-types désignés par les lettres (a, b c…). Cette variation génétique influence la réponse de l’organisme aux traitements. On note une meilleure réponse avec le génotype 2 et 3 qu’avec 1 et 4. Les Plus fréquemment rencontrés dans nos régions sont le génotype 1 et 2. le sous-type 1b parait prévalent au sein des groupes des sujets âgés et des hémodialysés. Alors qu’en France domine le génotype 1b chez les transfusés et 3a chez les toxicomanes. Le génotype 4 est plus rencontré en Afrique Centrale et au Moyen Orient. (26-27).
Transmission et déroulement de l’hépatite C :
L’infection par le virus de l’hépatite C se fait principalement par voie parentérale (sanguine). Tout contact avec du sang infecté est capable de transmettre le virus :
La toxicomanie intraveineuse ; La transfusion du sang et des PSL ;
Tous actes invasifs et d’effractions cutanées avec des instruments ou des aiguilles souillées du sang infecté et insuffisamment désinfectés lors de l’utilisation ; tatouage, piercing, les soignants, actes médicaux invasifs (endoscopie), les hémodialysés chronique.
Certaines modes de vie peuvent majorer le risque de transmission de ce virus. La toxicomanie par voie veineuse est la source majeure de contamination dans le monde, le risque d’être contaminé après un an d’usage est de 50% (27).
D’autres modes de transmission sont possibles :
Voie sexuelle (pratique sexuelle sanglantes ou lésions génital saignante plus précisément).
Voie verticale (de la mère séropositive à l’enfant au moment de l’accouchement dans 5 à 6%, majorée en cas de coïnfection avec le VIH 20 à 30%) (28).
La maladie commence toujours par une hépatite aigue, passe le plus souvent inaperçue. Par la suite, seulement 10 à 40% des cas sont capables d’éliminer le virus spontanément dans les 6 mois qui suivent l’infection. Alors que chez la majorité de personnes atteints, l’infection devient chronique. Le passage à la chronicité fait de l’infection par ce virus un problème majeur de santé publique. L’évolution vers la cirrhose est possible dans 4 à 26% chez les malades chronique sur une durée de 20ans dont le risque à long terme est la survenue du CHC (27).
Transfusion sanguine et VHC
Le VHC est considéré comme l’agent principal responsable des hépatites post-transfusionnelles avec un taux de 80%. Avant 1990, la transfusion du sang ou de ces dérivés était un facteur majeur de contamination. Ainsi, près de 100% des hémophiles ayant reçu des fractions coagulantes avant 1987 présentent des anticorps anti-VHC positifs. Les personnes polytransfusées, les hémodialysés et les transplantés d’organes sont aussi concernés (27).
La prévention de l’hépatite C post transfusionnelle est idem à celle de l’hépatite B. Elle repose sur :
L’éviction des donneurs à risques à l’aide d’un questionnaire et entretien pré-don ; Dépistage de l’antigène et l’anticorps du VHC par une technique
immun-enzymatique (ELISA) depuis 1990 en France et 1995 au Maroc. (40) ;
Dépistage du génome viral du VHC sur chaque don du sang depuis 2001 en
France ;
La déleucocytation et la viro-atténuation contribuent également dans la diminution
du risque transfusionnelle de presque tous les agents infectieux (27).
En France, le taux des donneurs positifs décroît régulièrement témoignant de l’efficacité de sélection des donneurs et l’amélioration de la connaissance du statut virologique. Le risque résiduel est estimé à 1 sur 34 millions dons (1 don infecté tous les 11 ans) (27).
Actuellement, il n’existe pas de vaccin contre le VHC. La prévention primaire repose sur un ensemble de mesures établi par l’OMS visant à réduire le risque d’exposition au virus dans les établissements de soins et les populations exposées à un risque accrus (les toxicomanes par voies veineuse…) (28).
c. Virus de l’immunodéficience humaine : VIH
Epidémiologie
Selon l’organisation mondiale de la santé, le VIH est un problème majeur commun à tous les pays du monde. Il est responsable de plus de 35 millions de morts depuis le début de l’épidémie à ce jour, 940 000 décès dans le monde entiers en un an seulement (2017).
Malgré la progression du traitement contre ce virus, la pandémie est loin d’être enrayée. En fin 2017, on comptait presque 37 millions de personne porteur de ce virus dont 1,8 millions d’enfants de moins de 15 ans. Les nouvelles infections VIH ont été réduites de 47% depuis le pic de 1996, il diminue jusqu’à 1,8 millions des personnes en 2017 (29).
Au Maroc, environ 20 000 personnes sont atteintes du virus et 990 nouvelles infections sont enregistrées chaque année touchant de plus en plus les jeunes. Le nombre de décès augmente à 480 personnes par an. (30).
En France, 152 000 personnes vivant avec le VIH/sida et 6424 de personnes ayant découvert leur séropositivité en 2017 avec un taux de 12% des sujets jeunes. Les homosexuels hommes sont les plus touchés (44% en 2016) alors que les usagers de drogues représentent que 1% des nouveaux diagnostics (toujours en 2016) (31).
Caractéristiques du VIH
Le virus du sida appartient à la famille des rétrovirus, plus précisément au sous-groupe des lentivirus. Il s’agit d’un virus à ARN, caractérisé par une enzyme spécifique, la transcriptase inverse, permettant la traduction de son génome en ADN. Cette particularité assure le virus d’y pénétrer au sein du génome de la cellule hôte.
Comme son nom l’indique, il attaque les cellules du système immunitaire, préférentiellement les lymphocytes T CD4. Chez les sujets infectés, on retrouve le virus intégré à l’état proviral dans l’ADN des lymphocytes et circulant à l’état de virion mature dans le plasma (32).
Il existe deux types de VIH, le VIH-1 et VIH-2. Il se ressemble en microscopie optique et se diffères 50% en leur matériels génétiques.
Le VIH-1, le plus répandus dans le monde, est classé en trois groupes : Le groupe M : Majeur, comprend 9 sous-types (A à I).
Le groupe O : Outlier, quasi-exclusive en Afrique centrale (Cameroun, Gabon) Le groupe N : rare, d’origine africaine.
Le VIH-2 plus rare et localisé le plus souvent en Afrique de l’ouest, mais cette répartition évolue avec l’évolution de l’immigration (32).
Transmission et histoire naturelle du VIH
Le contact d’une muqueuse avec un liquide corporel infecté est susceptible de transmettre le virus. Les muqueuses perméables sont la muqueuse rectale, vaginale et buccale. Il existe trois modes de transmission :
Par voie sanguine : le sang total, plasma au cours d’une transfusion sanguine ; les toxicomanes par voie veineuse et AES.
Par voie sexuelle : le sperme, le liquide pré séminal chez l’homme, les secrétions vaginales chez la femme. Tout contact avec une muqueuse, que ça soit vaginale ou buccale, est risqué.
Par voie verticale : de la mère à son enfant au moment de l’accouchement ou au cours de l’allaitement (32).
Après la pénétration du virus dans l’organisme, il cible les cellules immunitaires, le plus souvent les lymphocytes T CD4. Mais il adhère au génome d’autres cellules et reste au repos (réservoir). Cliniquement, on distingue trois phases
Primo-infection : une fièvre, adénopathie, myalgies, syndrome mononucléosique inexpliqué peuvent être des révélateurs de l’infection. Pendant cette période la charge virale augmente puis diminue due à la réponse du système immunitaire. Une lymphopénie est possible.
La phase asymptomatique : phase de latence clinique. Les lymphocytes T diminue progressivement. La durée de cette période est lente (dizaine d’années).
Le Sida : phase d’immunodépression et des infections opportunistes. On assiste à une destruction importante des lymphocytes T CD4 et à une diminution du leur taux de production secondaire à l’altération des organes responsables (34).
Transfusion sanguine et VIH
L’absence de signe clinique spécifique de l’infection et la présence des porteurs asymptomatiques chroniques présentaient auparavant un risque de contamination par le virus au cours d’une transfusion. Le premier cas mondial de SIDA post-transfusionnel a été rapporté en janvier 1982 chez un hémophile. Les populations transfusées les plus touchées ont été les malades atteints de l’hémoglobinopathie, les hémodialysés (35).
Cependant, En raison de l’application des mesures préventives depuis 1985, le nombre du VIH/ Sida d‘origine transfusionnelle a diminué (26).
La prévention d’une transmission transfusionnelle repose sur :
L’entretien pré-don qui vise à exclure les populations à risque : sujets homosexuels
ou bisexuels, sujets toxicomanes ou anciens toxicomanes par voie veineuse, sujets hétérosexuels à partenaires multiples, sujets originaires d’un pays à risque (Afrique), sujets transfusés avant 1985 (26) ;
Le dépistage sérologique par technique immuno-enzymatique (ELISA) (Depuis 1985
en France et 1988 au Maroc). Actuellement, on utilise les techniques de 4é génération qui
permet la détection, à la fois, des anticorps anti-VIH 1 et 2 et l’antigène P 24. La positivité implique la réalisation d’un Western Blot comme test de confirmation ;
DGV depuis 2001 en France ; La déleucocytation ;
Nouvelles techniques d’inactivation des agents pathogènes contribuent également à
la sécurité transfusionnelle (26,36).
Pour le diagnostic rapide, le test de dépistage, Trod, est facile et à l’apporte de tout le monde même la population la plus vulnérable. Il est réalisé dans certaines circonstances bien définies (dans le cadre de programme de dépistage, en milieu de soins en cas AES ou après un accouchement chez la femme dont le profil virologique n’est pas connu) (47).
Un certain nombre des donneurs ont recours au don du sang pour reconnaitre leur statut vis-à-vis du VIH. La mise en place des centres de dépistage gratuits et anonymes, et l’accessibilité gratuite au test rapide du VIH au niveau des centre de santé ont permis de réduire cette incidence.
En France et au Maroc (hôpital militaire), selon des études réalisées séparément, on constate que le taux de donneurs de sang positifs pour le VIH décroit régulièrement (26).
d. Humain T-cell leukemia/ lymphoma virus : HTLV
HTLV-1 est le premier rétrovirus oncogène découvert chez l’homme en 1980. Il est responsable principalement de deux étiologies : la leucémie/lymphome T de l’adulte (ATLL) et la paraparésie spastique tropicale (TSP/HAM). HTLV-2, isolé en 1982, est associé souvent à Neuromyélopathies (37).
Epidémiologie :
Les données épidémiologiques mondiales des virus de l’HTLV sont difficiles à connaitre avec exactitudes ; on peut estimer entre 5 et 10 millions des personnes infectées. Les zones de fortes séroprévalences, plus de 2% de la population adulte, sont :
Le sud du japon ;
L’Afrique intertropicale ;
L’Afrique centrale (Cameroun, Gabon, RDC, RCA) ; Les caraïbes, les Antilles françaises ;
L’Amérique centrale et du sud (Colombie, Guyane française, Brésil, Surinam) ; Certaines régions de Mélanésie et du Moyen-Orient (Koweït, Iran, Irak, Israël)
(37).
Dans ces zones, de 0,5 à 50 % des sujets, selon le sexe, l’âge, le groupe ethnique et l’origine géographique, possèdent des anticorps spécifiquement dirigés contre les antigènes viraux d’HTLV-1. L’augmentation de la séroprévalence HTLV-1 avec l’âge, surtout chez la femme après 30–40 ans, est caractéristique de l’infection par ce rétrovirus. L’origine de cette répartition géographique est encore mal connue. 3 à 8% des sujets atteints de HTLV-I peuvent développés une maladie liée à ce virus (26).
Caractéristiques de HTLV
HTLV-I et II sont de la famille des rétrovirus de type C appartenant au genre Delta rétrovirus. Ils contiennent un matériel génétique sous forme d’ARN et une enzyme spécifique, la transcriptase inverse. Les cellules cibles sont celles de la ligne blanche, souvent les lymphocytes T CD4 (38).
En plus d’HTLV 1 et 2, deux autres types ont été découverts au sud Cameroun, HTLV 3 et 4 mais ils s’associent à aucune maladie particulière (39).
Transmission
Il existe trois modes de transmissions :
Transmission sanguine : transfusion des produits sanguins contenant des lymphocytes infectés, les toxicomanes par voies intraveineuse en utilisant du matériel contaminé.
Transmission sexuelle : souvent dans le sens homme-femme alors que la prévalence de l’infection est augmentée chez le sexe féminin plus que le sexe masculin.
Transmission verticale : rarement in utero ou au moment de l’accouchement. Elle se fait souvent au cours l’allaitement maternel prolonger de plus de 6 mois (37).
Transfusion sanguine et HTLV
HTLV est un virus intra cellulaire qui nécessite un taux de 107 des lymphocytes pour transmettre l’infection. La sécurité transfusionnelle est basée sur :
La déleucocytation ;
Le dépistage des anticorps par test Elisa sur tous les dons du sang (26).
Cette dernière politique sécuritaire soulève la question du bénéfice du dépistage systématique de HTLV-1 en termes de coût-efficacité au regard de l’existence parallèle des mesures de déleucocytation susceptible de réduire la transmission virale par la suppression des lymphocytes infectés (26).
En dehors de la TS, Les méthodes utilisées pour le diagnostic de HTLV1 du virus sont : -la détection des anticorps par la technique Elisa et la confirmation par western blot -la mise en évidence du virus par amplification génique PCR
En plus du dépistage systématique des donneurs de sang, la prévention repose sur : - l'emploi de seringues à usage unique chez les toxicomanes,