Qualification biologique et nouveaux défis
3. Nouveaux risques viraux
a. Erythrovirus
Parvovirus B19 est un virus strictement humain responsable d’infections généralement bénignes. Il se transmet par voie respiratoire (secrétions du nez et la bouche), materno-fœtale (passage transplacentaire) et par voie sanguine. Il était découvert pour la première fois, en 1972 en France et 1975 en Angleterre dans le sérum de donneurs du sang asymptomatiques à l’occasion du dépistage systématique de l’antigène HBs par électro-immuno-diffusion. Son nom actuel correspond au référence et numéro de la poche ou il était initialement trouvé (40).
Il s’agit d’un virus à ADN, non enveloppé, à faible diversité génétique et qui touche principalement les cellules myéloïdes. La population à risque est les enfants et les adultes jeunes, les immunodéprimés et les femmes enceintes, essentiellement en hiver et en printemps. La symptomatologie clinique varie selon l’âge et le statut immunitaire du sujet atteint. L’infection peut passer inaperçus comme elle peut entrainer des formes sévères chez le sujet immunodéprimé (érythroblastopénie profonde et chronique,) et chez la femme enceinte (responsable d’avortement dans 11%, d’anémie fœtale, état d’anasarque foeto-placentaire et mort du fœtus dans 4%) et les poussées de déglobulisation aiguës chez les sujets porteurs d’anémies constitutionnelles (40).
Il n’existe pas de vaccin ni de traitement curatif. L’immunisation est naturelle, solide et dure toute la vie.
PB19 en transfusion sanguine
Bien que le nombre des sujets immunisés soient en augmentation (plus de 50% de la population adulte), le risque transfusionnel est toujours présent. L’absence d’une enveloppe entourant le virus le rend résistant à l’inactivation par les procédés physico-chimiques, notamment par traitement solvants- détergents au cours de la préparation des produits sanguins à partir d’un pool de plasmas (41).
Pour les sujets immunocompétents, la prévention ne se justifie pas pour deux raisons : La bénignité de l’infection en cas de transmission transfusionnelle ;
La majorité des receveurs sont immunisés à la suite d’une contamination aérienne
antérieure.
Pour les trois catégories de receveur (les porteurs d’une maladie hémolytique chronique, l’immunodéprimé et les femmes enceinte) à haut risque des formes cliniques sévères, on peut avoir recours au :
DGV pour la sélection des poches du sang. Il est facile grâce à la forte virémie de
la primo-infection ;
La sélection les donneurs immunisés (positifs pour l'anticorps IgG spécifique et
négatifs pour l'anticorps IgM ou positifs pour l'IgG à deux reprises avec un recul de quelques mois) se situant à distance de leur propre primo-infection (41).
Il reste le problème des virémies basses chroniques dont le dépistage repose uniquement sur DGV effectué sur des échantillons individuels et non poolés. Il ne serait légitime que si l’infectiosité de tels produits sanguins était démontrée, si elle n’est pas démontrée, le dépistage des dons à risque sur le seul contrôle de la présence de l’IgG anti-B19 sur quelques mois sera une stratégie préventive suffisante (41).
Le rôle des nouvelles techniques d’inactivation des agents pathogènes règlera de manière radicale le problème de l’infectiosité éventuelle des parvovirémies basses et prolongées. Outre le fait que, pour la validation de ces nouvelles procédures, le B19 constituera un modèle d’appréciation de l’efficacité sur les virus non enveloppés (41).
b. Virus de l’hépatite A : VHA
L’hépatite A est maladie infectieuse entrainant une inflammation du foie. Le virus responsable appartient à la famille de Picornaviridae, au genre des Hépatovirus. Il s’agit d’un virus à ARN non enveloppé (donc il s’échappe aux méthodes d’inactivation) de 28 à 30 nanomètres de diamètre. Trois génotypes (I, II, III) sont actuellement décrits chez l’homme. Elle est classée parmi les infections à large réservoir dans les pays en développement où les conditions sanitaires et l’hygiène sont médiocres, touchant habituellement l’enfant et le jeune adulte (42).
La transmission de la maladie se fait par voie oro-fécale (ingestion d’eau ou d’aliments contaminés), rarement par voie sexuelle (contacte oro-anaux). En revanche, le risque de transmission transfusionnelle à partir des produits sanguins labiles, quoique réduit en raison de la brièveté de la virémie, il reste exceptionnellement possible.
Il n’existe pas de dépistage systématique sauf en cas de plasma destiné au
fractionnement. Dans ce cas de figure, la recherche du génome virale du VHA est réalisé au
même titre que celui du parvovirus B19 (26).
c. Virus de l’hépatite E : VHE
Le virus de l’hépatite E, découverts en 1983, est à présent considéré comme un virus émergeant. Elle est endémo-épidémique, auparavant, il était limité aux pays en voie de développement où la fourniture de l’eau potable et l’assainissement ne sont pas maitriser. Actuellement, On note dans les pays industrialisés, en plus des cas importés, la présence des cas sporadiques et autochtones, le plus souvent liés à la consommation des produits contaminés provenant d’animaux réservoirs du virus (42).
Epidémiologie
Selon L’OMS, on dénombre près de 20 millions d’infections par le virus de l’hépatite E, à plus de 3,3 millions de cas aigus d’hépatite E1 chaque année. Elle est responsable d’environ 44 000 décès en 2015 (soit 3,3% de la mortalité due à l’hépatite virale). L’hépatite E est observée dans le monde entier, soit sous forme de flambées épidémiques à la suite d’une contamination fécale des eaux destinées à la consommation. Ou sous forme de cas sporadiques, en général par ingestion de viande mal cuite (y compris le foie).
Elle touche souvent les jeunes et les adultes entre 15-45 ans avec un pic épidémiologique entre 20-29 ans que ça soit sporadique ou épidémique, la tranche d’âge qui représente souvent la population des donneurs (42).
En 2009, la prévalence de VHE au Maroc était estimée à 8,5%. Des études ont été menées en 2004 et 2007 sur des populations et groupes bien précises, respectivement, au CHU Ibn Rochd de Casablanca et à l’hôpital militaire Mohammed V de Rabat, afin d’estimer la prévalence des anticorps anti-VHE. En revanche, on ne dispose pas d’études à l’échelle nationale permettant de répartir les cas enregistrés selon l’âge et les régions ou d’estimer la prévalence chez les femmes enceintes dont le pronostic de l’hépatite E reste sombre en cas d’hépatite fulminate (43).
Caractéristiques
Il a tout d’abord été classé dans la famille des Calciviridae, genre Hepevirus, au vu de ses caractéristiques physico-chimiques et génomiques. Depuis 2002, Le virus appartient à la famille des Hepeviridae, plus précisément au genre hepevirus. C’est un virus à ARN monocaténaire, non enveloppé, de 27 à 34 nanomètres de diamètre.
Il se caractérise d’une variété génétique avec 5 types de génotypes majeurs, chiffrés de 1 à 5, ayant eux-mêmes des sous-types (43).
Le VHE est moins résistant à la chaleur et aux agents physico-chimiques que les autres virus entériques, notamment le VHA. Cependant il est neutralisé par les mêmes produits : chlore, hypochlorite de sodium, glutaraldéhyde 2%, ozone à 0,25 mg/l durant 20 minutes, iode, sels d’argent. Comme tous les virus non enveloppés, il est capable de survire à l’extérieure, dans l‘acidité de l’estomac et aux sucs biliaires (43).
Transmission
Il existe trois modes de transmission :
Transmission entérale : voie oro-fecale. : consiste en la transmission du pathogènes à partir des eaux usées vers l’eau de boisson, les coquillages et les végétaux, Ou par la consommation de la viande contaminée.
Transmission materno-fœtale (passage transplacentaire du virus dans 66% pendant la phase aiguë de la maladie).
Transmission parentérale : au cours de l’infection, une virémie transitoire apparait ; donc tout contacte sanguin est susceptible de transmettre le virus (transfusion sanguine, toxicomanies par voie veineuse, les hémodialysés). On peut observer une prévalence élevée d’IgG-anti-VHE chez les transfusés multiples. (Wang et al, 1993) (42).
Transfusion sanguine et VHE
Plusieurs cas cliniques d’hépatite E post transfusionnelle ont été déclarés dans la littérature, notamment au Japon, en grande Bretagne. En fin 2013 en France, via le système d’hémovigilance, 8 cas d’infections HEV d’origine transfusionnelle avaient été déclarés dont 4 cas sures (44)
Le génotype 3 présente le plus haut risque de transmission par transfusion des produits sanguins (tous les PSL sont incriminés) pour deux raisons :
La première est l’augmentation progressive de sa prévalence tout au long de la vie
et sa distribution mondiale,
La deuxième est la prédominance clinique de la forme asymptomatique chez la
jeune génération (44).
Tandis que les génotypes 1 et 2 sont fréquemment trouver dans les formes symptomatiques aigues (hépatite fulminate chez les femmes enceintes). Dans les pays développés, HEV de type 3 est devenu la cause la plus fréquente des hépatites aiguës autochtones, devant le virus de l’hépatite A (HAV) et HBV chez les sujets adultes (44).
Des études, portant sur la détection des anticorps anti-VHE et le dépistage du génome viral, ont été menées afin de prouver la présence du virus chez les donneurs du sang. Les résultats ont confirmé le risque transfusionnel avec un taux de séroprévalence variable 0,4 % aux Pays-Bas à 20,6 % au Danemark et même 52,2 % dans le Sud-Est de la France. Le taux estimé du portage de l’ARN virale était de 2,65 pour 10 000 dons en France, prédominante chez les donneurs de sexes masculins (44).
Ainsi, le dépistage du génome viral du VHE et celui de VHA dans les pools de plasma utilisés pour la préparation du plasma frais congelé traité par solvant-détergent est en cours de réalisation par L’EFS depuis Décembre 2012 (26).
Ces poches sont destinées à 4 catégories des receveurs : Transplantations organes ;
Greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques. ; Autres déficits immunitaires sévères ;
Hépatite chronique active, fibrose ou cirrhose hépatique (26).
L’objectif à long terme est d’étendre ce processus, la prise de décision dépends de l’évolution épidémiologique des hépatites E post-transfusionnelles. Les arguments actuellement en faveur d’abstention du dépistage systématique du VHE sont un peu nombreux :
La virémie est modeste et courte ; Le risque de transmission est faible ; Le caractère bénin de l’infection ;
Le rôle protecteur des IgG anti-VHE associé souvent au génome viral ; Le cout élevé des techniques de dépistage par rapport au profit ;
L’efficacité de certaines mesures physiques surtout la nanofiltration (44).
d. Les arbovirus : West Nile Virus, Virus de Chikungunya, Virus de
La Dingue
Les arbovirus, précédemment appelés <Arthropodborne virus> correspondent à un groupe des virus de famille et de genre différents qui se transmis à l’être-humaine par des
Arthropodes hématophages (moustique, tique, phlébotome) à partir d’un réservoir animal. Ils
se caractérisent par un tableau clinique polymorphe lié au tropisme vasculaire, hépatique et cérébral (45).
Il existe plus de 400 virus, cent sont responsable de pathologie humaine. Ils appartiennent principalement aux familles suivantes :
Flaviviridae, genre Flavivirus
Togaviridae, genre Alphavirus
Bunyaviridae, genre phlebovirus
Ils sont responsables de nombreuses pathologies (130 actuellement identifiés). Les arbovirus présentant un risque transfusionnel sont ceux responsable de :
La fièvre jaune
West Nile virus
Virus de Chikungunya
Virus Zika
La dengue
Saint-Louis encéphalites
Tick-borne encéphalites
Les arbovirus sont tous des virus à ARN enveloppé, présents dans la salive du vecteur, ils passent par la suite, au moment du repas sanguin, à l’hôte. L’homme est un hôte accidentel, ayant la capacité de transmettre l’infection au vecteur et en interhumain si la virémie est suffisamment élevée (don du sang et PSL, don d’organe). D’autres modes de transmission sont possibles, notamment transplacentaire, périnatale (au cours de l’accouchement et l’allaitement) et exceptionnellement sexuelle pour le virus de Zika (45).
La survenue des épidémies dans des territoires respectant et appliquant les règles de l’hémovigilance a donné importance à ce problème émergent (47).
1999-2005 : Réémergence de l’infection à virus West Nile (WNV) en Amérique du Nord ;
2005-2006 : Epidémie due au virus chikungunya (CHIKV) dans l’île de la Réunion ;
2002 et 2012 : Epidémies de dengue à Hong-Kong, dans les Caraïbes et au Brésil ;
2013 : Epidémie à virus Zika (ZIKV) en Polynésie française ;
2013 : Emergence du Chikungunya dans les Amériques ;
La disponibilité des moyens de diagnostic ont permis de différencier entre l’origine post transfusionnelle ou vertébrale. Les arbovirus possèdent un pouvoir de transmission par
transfusion sanguine :
Leur présence dans la circulation sanguine et le tableau clinique est souvent
asymptomatique ;
Une virémie de courte durée, précédant la survenue des symptômes permettant au
sujet infecté de s’échapper à l’entretien pré-don ;
Charge virale élevée favorisant la transmission ;
L’émergence des arbovirus est intimement liée aux Voyages et immigrations de
l’hôte favorisant le déplacement et l’adaptation des vecteur au changement géographique voire adaptation des virus à de nouveaux vecteurs (44).
West Nile virus
Le risque transfusionnel doit être pris en considération au regard de la forte proportion des formes asymptomatiques chez les donneurs de sang et des risques de formes sévères chez les receveurs de produits sanguins. Tous les PSL quel que soit le mode de prélèvement sont susceptibles d’être contaminants. Le diagnostic repose sur :
Séroconversion des anticorps IgG (ou augmentation significative des titres d’anticorps) sur deux échantillons de sérum prélevés à une semaine d’intervalle par technique ELISA ;
Détection d’anticorps spécifiques de classe IgM par immuno-enzymologie ; ces anticorps sont détectables dans pratiquement tous les échantillons de LCR et de sérum reçus de patients infectés par le WNV au moment de leur présentation clinique ; les IgM sériques peuvent persister pendant plus d’un an ;
Tests sérologiques de neutralisation (test de confirmation) ;
Détection de l’ARN viral par amplification génique dans le sang ou les urines ; Isolement du virus en culture (46).
La découverte du risque transfusionnel de West Nile virus était en Amérique du Nord, aux États-Unis en 2002. Ils ont déclaré 23 cas de contamination post-transfusionnelle 16 donneurs virémiques et il a été estimé qu’environ 500 dons contaminés pourraient avoir été collectés.
Ce vécu a abouti à la mise en place en Amérique du Nord, aux Etats-Unis :
Recherche systématique de l’ARN de WNV : par PCR pendant les périodes de
circulation du virus soit sur mini pools, soit en individuel ;
La généralisation des nouvelles techniques d’atténuation des agents pathogènes,
notamment amotosalen/UVA sur tout le territoire depuis novembre 2017 (44).
La seule Croix-Rouge américaine aux États-Unis a identifié entre 2003 et 2012, 1576 dons contaminés pour 27 millions de donneurs testés. Malgré la diminution du risque et le cout élevé de cette stratégie, le dépistage systématique est maintenu pour les donneurs nord-américains du fait de l’évolution imprévisible des épidémies et la survenue des cas autochtones partout dans le monde (44).
La saison 2018 a été marquée par l’épidémie la plus importante, 27 cas (11 cas confirmés et 16 cas probables) sur le pourtour méditerranéen, dont 24 cas en région PACA (22 dans les Alpes-Maritimes, 1 dans le Vaucluse, 1 à Marseille), 2 cas en Corse du Sud et un cas diagnostiqué dans les Pyrénées Orientales (pouvant aussi avoir été infecté au Maroc). Trois cas ont été détectés dans le cadre de la sécurisation des dons de sang (1 cas) et des greffons (2 cas) (46).
En France, Le DGV du WNV a été mis en œuvre en unitaire au cours de trois épisodes de circulation virale en 2015, 2017 et 2018. L’EFS propose le dépistage du génomique viral
chez les donneurs des Alpes-Maritimes pour la saison 2019 de manière proactive et avant
suivants :
Le département des Alpes-Maritimes a été l’objet d’une circulation virale pendant
2 années consécutives (2017 et 2018) ;
Au cours de la saison 2018, c’est le département des Alpes-Maritimes qui a été le
plus affecté par la circulation virale avec la mise en évidence de 22 cas sur les 27 (81,5 %) cas humains répertoriés en France ;
Le département des Alpes-Maritimes est limitrophe de régions italiennes affectées
en 2018 (Ligurie, Piémont) (46).
En résumé, les deux mesures préventives sont : Le DGV du WNV dans les régions à haut risque ;
L’exclusion temporaire (28 jours) des donneurs ayant séjourné dans ces régions
(Annexe C et D) (46).
La dengue
Contrairement à WNV, le virus de la dengue a une virémie suffisamment élevée. Dans 50 à 90%, les sujets contaminés sont asymptomatiques, en dehors, dans les formes graves, l’infection peut entrainer un choc hypovolémique secondaire à un syndrome viscéral et hémorragiques, et/ou atteinte sévère d’organe (méningo-encéphalite, myocardite, hépatite fulminante, rupture de rate). Il est endémique en Afrique, en Asie, en Amérique latine et dans les Caraïbes (2/3 de la population mondiale est exposée). Il existe 5 sérotypes du virus sans immunité croisée expliquant la réinfection fréquente de sévérité accrue (45).
Le premier cas de transmission transfusionnelle de la dengue était aussi découvert en 2002 mais publié jusqu’à 2008 à Hong-Kong suivie d’autre cas en porto-Rico (2012), Singapour et à Sao Paulo (2015) et autres régions (44).
Il est important de savoir que la salive du vecteur responsable est riche en facteurs pro-inflammatoire déclenchant l’infection contrairement aux produits sanguins labiles contaminés.
Malgré la faible prévalence des donneurs de sang porteurs de l’ARN de DENV (0,07%à Porto-Rico, 0,30 % au Honduras et 0,06 % au Brésil), on prévoit une augmentation des cas de dengue post transfusionnelle du fait du non-stop de la sphère de diffusion des vecteurs responsable de l’infection (Aedes aegypti et Aedes albopictus) dans les régions tempérées, et la durée de la virémie est d’ordre une semaine (44).
Actuellement, aucune mesure de dépistage n’est prise, on se contente à surveiller
l’évolution épidémiologique de la maladie (47).
Chikungunya et Virus Zika
Ils se caractérisent par une durée d’incubation courte et une charge virale importante. Les sujets atteints du Chikungunya ont un aspect particulier « l’homme qui marche courbé » selon le dialecte du sud-est de la Tanzanie (l’origine du virus). Le virus est présent sur les 5 continents Cette pathologie est souvent responsable d’une atteinte articulaire voir neurologique dans les formes sévères (45).
Ces deux virus sont responsables d’une large épidémie survenant dans l’Océan indien, dans l’Océan pacifique, en Amérique centrale (CHIKV) et du sud (ZIKV). En France outre-mer, on note deux épidémies marquantes :
La première était entre 2005–2006, par CHIKV dans l’île de la Réunion touchant deux tiers des habitants avant que cet agent atteigne Saint-Martin et les Antilles en 2014. L’ARN détecté chez 1 ,5% des donneurs ;
La deuxième entre 2013 et 2014 ZIKV sur la Polynésie française (28000 cas). L’ARN a été détecté chez 2,8% des donneurs.
Au cours de la première épidémie, l’EFS fut arrêter le don du sang total et met en place deux mesures sécuritaires :
La quantification unitaire par RT-PCR quantitative ;
Inactivation systématique des concentrés plaquettaires par le système Intercept
Après ces vécus, aucun cas post-transfusionnel n’a été observer voire prouver dans le monde entier. Cependant, le dépistage du génome virale et l’inactivation des pathogènes
sur les produits plaquettaires adaptée à chaque virus sont devenus systématique dans les
régions épidémiques. L’épidémie de chikungunya continue de déferler vers l’Est (Inde, Indonésie, Malaisie, Sri Lanka, Singapour...) avec un très grand nombre de formes symptomatiques, mais sans manifestations très graves, contrairement aux deux arboviroses précédentes (56,59).
D’autres arbovirus présentent un risque transfusionnel :
L’encéphalite de Saint-Louis aux Etats-Unis : l’absence d’un cas réelle post- transfusionnelle ne l’élimine pas de ce classement. Il possède des similarités au niveau phylogénétique et épidémiologique avec WNV, la raison pour laquelle une surveillance rapprocher s’impose (44).
La fièvre à tique du Colorado due au virus éponyme (CTFV) : un seul cas était enregistré en 1975. Le virus prédomine principalement dans les Montagnes Rocheuses aux États-Unis et au Canada (44).
L’encéphalite à tique sévit dans toute l’Europe centrale (y compris l’Alsace, le sud de l’Allemagne, la Suisse et l’Autriche), la Russie et l’Asie (jusqu’au Japon). Deux cas post transfusionnels ont été décrits en Finlande avec le sous-type européen [Un vaccin est disponible dans les régions de forte endémie) (47).
La prévention de ces virus défère d’un type à l’autre, y’on a ou la simple surveillance suffit alors que pour certain on a recouru à des mesures sécuritaires plus sophistiqués. Cependant quel que soit le type du virus, une exclusion temporaire de 28 jours s’impose sur les sujets ayant fait un séjour dans une zone endémique (contre-indication temporaire au don de sang) à compter de la date de leur retour (44,47).
e. Cytomégalovirus (CMG)
Le CMG est responsable des infections très répandus dans le monde. Il s’agit d’un virus enveloppé à ADN double brin linéaire appartenant à la famille des Herpesviridae sous-famille des βHerpesvirinae. Le réservoir est strictement humain. Le nom « cytomégalovirus » fait
référence à l'hypertrophie cellulaire associée à l'infection. Il cible les cellules leucocytaires (les monocytes et les lymphocytes), on peut également le trouver dans le plasma ou autre liquide biologique (48).
Le virus est présent dans le sang, les secrétions oro-pharyngées (salive, larmes), les