Phase non consolidée (J1 à J90) Objectifs
• Apprendre au sujet à s’autonomiser avec les cannes et l’attelle et à réaliser seul des exercices types.
• Prévenir les complications postopératoires : thromboemboliques, cutanées, cicatricielles, infectieuses, syndrome douloureux régional complexe, etc.
• Diminuer les phénomènes algiques et inflammatoires liés à l’inter-vention.
• Restaurer les plans de glissement péripatellaires.
• Obtenir 90° de flexion à J45.
• Lever la sidération quadricipitale, lutter contre l’amyotrophie du quadriceps et obtenir un verrouillage actif à J30.
• Autoriser un appui partiel de J60 à J90.
Principes
• Responsabiliser le sujet et le faire participer activement à son traitement.
• Vérifier quotidiennement l’absence de complications : thromboem-boliques, syndrome douloureux régional complexe, etc.
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• Glacer systématiquement le genou à raison de 3 fois/jour au minimum.
• De J1 à J45, respecter une mobilisation articulaire exclusivement passive.
• De J45 à J90 autoriser un travail articulaire actif.
• Sur attelle motorisée, programmer les amplitudes dans les secteurs obtenus en rééducation mais pas au-delà.
Tableau 11.2 Spécificités de la rééducation en fonction du traitement chirurgical instauré
Types de traitement Principes du traitement MK Perforation de Pridie J0 à J60 :
– pas d’appui (si la lésion est en zone portante), – deux cannes, attelle amovible,
– mobilisations articulaires passives, – travail du quadriceps en isométrique strict.
J60 à J90 : – appui partiel,
– mobilisations articulaires passives et actives, – travail du quadriceps en isométrique et isotonique sans résistance.
Après J90 : – appui total,
– travail du quadriceps en isométrique et isotonique contre résistance progressive.
Fixation du fragment (par vis, broche ou clou de Smillie) après curetage ou greffe
J0 à J60 :
– pas d’appui (si la lésion est en zone portante), – deux cannes, attelle amovible,
– mobilisations articulaires passives dans les secteurs autorisés
• si la lésion concerne le condyle médial : 0 à 90°
• si la lésion concerne le tiers moyen de la patella : 0 à 60°,
• si la lésion concerne le tiers supérieur de la patella : 0 à 90°,
– travail du quadriceps en isométrique strict.
J60 à J90 : – appui partiel,
– mobilisations articulaires passives et actives dans les secteurs autorisés (confère ci-dessus),
– travail du quadriceps en isométrique et isotonique sans résistance.
Après J90 : – appui total,
– récupération des fins d’amplitude articulaire du genou,
– travail du quadriceps en isométrique et isotonique contre résistance progressive.
• Respecter un travail isométrique du quadriceps pendant J45, puis introduire un travail dynamique sans résistance jusqu’à J90.
• En balnéothérapie proscrire tout battement ou tout exercice dyna-mique rapide contre résistance de l’eau.
• Garder l’attelle 24 heures sur 24, sauf dans la chambre quand le sujet est assis au bord de son lit.
v
Techniques classées par dominantes Éducative
Apprendre au sujet à mettre et enlever son attelle, et à vérifier les zones cutanées en contact avec l’attelle.
Autonomiser le sujet avec ses cannes et lui indiquer quels sont les risques de chute à éviter.
Faire réaliser une série d’exercices types plusieurs fois par jour : travail isométrique du quadriceps, étirement des muscles ischio-jambiers, dorsiflexion active des chevilles en position déclive, postures douces d’extension contre pesanteur.
Apprendre au sujet à réaliser correctement une cryothérapie pluriquotidienne.
Insister sur le non-appui strict qui doit être respecté pendant 2 mois.
Antalgique, cutanée, trophique, circulatoire
Diminuer les douleurs et les réactions inflammatoires locales par la cryothérapie (figure 11.4) et l’emploi de la stimulation électrique transcutanée de basse fréquence à visée antalgique.
Massage cicatriciel en convergence avant J21 puis sans restric-tion.
Surélévation du pied du lit.
Massage circulatoire.
Drainage lymphatique manuel.
Massage abdominal.
Ventilation abdomino-diaphragmatique.
Pressothérapie.
Mise en place d’un bas ou d’une bande de contention.
Myoaponévrotique
Étirement des muscles sous-pelviens antérieurs et postérieurs en étant très prudent pour le droit fémoral, du triceps sural et de l’aponévrose plantaire.
Massages étirements de tous les tissus myoaponévrotiques péri-patellaires : cul-de-sac sous-quadricipital, ailerons péri-patellaires et méniscopatellaires, expansions des vastes médial et latéral, TFL et ses expansions rotuliennes, sartorius et ses expansions patellaires.
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v
v Figure 11.4 Les profils thermiques cutanés au cours de l’application d’un sachet de gel préréfrigéré sur des genoux opérés (Devigne et Chanussot, 1994).
T0 : température cutanée initiale = 34,29 °C ; Ta : temps nécessaire pour atteindre les 15°C = 4 min 15 ; Tm : température moyenne minimale atteinte = 15,54 °C ; Tb − Ta : temps de traitement efficace au cours duquel la température reste autour de 15 °C = 15 min 08.
La température cutanée efficace (température inférieure à 15 °C) est tout juste atteinte avec ce protocole. En effet, en postopératoire, la température initiale est de 34,29 °C en moyenne contre 31 °C sur des genoux sains. L’optimisation de l’application d’une source cryogène nécessite : l’interposition d’une bande mouillée entre la source de froid et le tissu cutanée ; la mise en place d’un système isolant tel qu’une couverture de survie pour limiter les déperditions de froid dans la salle de rééducation ; une application d’un minimum de 30 minutes qui peut s’étendre jusqu’à 60 minutes.
Articulaire
Mobilisations passives douces analytiques de la patella vers le bas, le dedans et le dehors puis en mobilisations combinant vers le bas et le dedans et vers le bas et le dehors.
Travail du gain en flexion grâce à des techniques de mobilisations passives pendant 45 jours puis par des techniques actives douces.
Mobilisations de l’articulation fémorotibiale en extension pour lutter contre le flexum.
Postures douces d’extension contre pesanteur associées à un contracter-relâcher sur les ischiojambiers.
Mobilisation de l’articulation tibiofibulaire supérieure et des articulations sus- et sous-jacentes au genou.
Arthromoteur en dehors des séances de rééducation à raison de 2 séances de 1 h/jour dans les secteurs articulaires préconisés.
Phase consolidée (après J90) Objectifs
• Récupérer les fins d’amplitude en flexion.
• Poursuivre le travail du quadriceps et des muscles qui assurent la stabilité du genou.
• Parfaire la correction posturale du patient.
• Sevrer le patient de l’attelle puis des aides de marche.
• Obtenir une marche sans boiterie et une autonomie répondant aux besoins du patient.
Principes
• Prendre connaissance des résultats du bilan radioclinique réalisé par le chirurgien à J90 : généralement, la consolidation est affirmée, les consignes sont d’ôter l’attelle, de supprimer les aides de marche et d’arrêter les anticoagulants.
• Sevrer le patient de l’attelle dès que le verrouillage du genou en charge est obtenu puis des aides de marche.
• Revoir systématiquement avec le patient les conseils d’hygiène de vie.
v Musculaire et neuromusculaire
Techniques de lutte contre la sidération du quadriceps.
Travail isométrique du quadriceps sans résistance jusqu’à J45 : – en décubitus par stimulation des appuis cutanés plantaires et sollicitation de la chaîne parallèle d’extension.
– en décharge en course interne.
– aidé par une stimulation électrique transcutanée à visée excito-motrice dans les exercices vus précédemment.
Introduire le travail dynamique sans résistance à partir du 2e mois postopératoire.
Travail d’entretien des autres groupes musculaires de la cuisse ou du membre inférieur.
Fonctionnelle
Travail du pas contact sous couvert des cannes et de l’attelle ou dans les barres parallèles en insistant sur le verrouillage du genou en charge.
Reprise d’un appui partiel à partir de J60.
Poursuite du travail de l’autonomie du patient (escaliers, marche en terrains variés) avec les cannes et l’attelle.
Instaurer des séances de réentraînement à l’effort à partir de J45 3 fois par semaine en excluant le membre inférieur opéré.
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• Passer aussi rapidement que possible à une canne puis aucune aide de marche si le genou est stable.
• S’il existe une recrudescence des douleurs du genou, remettre l’attelle amovible et diminuer l’intensité de la rééducation.
Techniques classées par dominantes Éducative
Les consignes suivantes doivent être expliquées au patient : – lutter contre toute surcharge pondérale,
– ménager son genou dans les activités de la vie quotidienne et notamment éviter tout travail en charge genou fléchi au-delà de 60°,
– éviter les sports trop contraignants : VTT, ski, squats, canoë, etc.
Myoaponévrotique
Poursuite des techniques de massage et d’étirement des muscles sous-pelviens antérieurs et postérieurs.
Massage des plans de glissements périarticulaires, de tous les plans fibreux parapatellaires, et de la cicatrice dans différents secteurs de flexion du genou.
Articulaire
Récupérer les fins d’amplitudes de flexion du genou par des exer-cices dans un premier temps en décharge.
Auto-postures dans la journée.
Travail en balnéothérapie.
Musculaire et neuromusculaire
Travail statique du quadriceps contre résistance dans tous les secteurs libres.
Travail dynamique contre résistance progressive en chaîne ciné-tique ouverte et fermée.
Fonctionnelle
Travail du verrouillage du genou en charge.
Travail de l’équilibre monopodal en respectant une flexion de genou comprise entre 0° et 30°.
Le sevrage de l’attelle et des cannes s’effectue progressivement en fonction de la qualité de la marche et de la stabilité du genou.
Correction des boiteries résiduelles.
Rééducation de l’appareil locomoteur
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