Se rappeler
Le mécanisme lésionnel est de deux types :
• soit un mécanisme par choc direct : chute sur le genou ou syndrome du tableau de bord (figure 12.1). Ces fractures, de loin les plus fréquentes sont souvent ouvertes ;
• soit un mécanisme indirect, survenant sur un terrain ostéoporotique, en rapport avec une contraction violente du quadriceps le genou étant fléchi. Ces fractures, résultant d’un mécanisme indirect, restent excep
tionnelles.
La plupart des fractures de la patella sont articulaires et sont source de raideurs, de chondropathies et d’arthroses fémoropatellaires secon
daires.
On peut classer les fractures en fonction du siège du trait de frac
ture : selon qu’il interrompt ou non la continuité de l’appareil exten
seur et selon qu’il intéresse ou non les surfaces articulaires (tableau 12.1).
Figure 12.1 Mécanismes lésionnels d’une fracture de la patella par choc direct : syndrome du tableau de bord.
188 Genou
Les pièges
Il ne faut pas confondre sur les radiographies, les fractures angulaires notamment celles des angles supérieurs et les patellas bipartita ou tri
partita. Les fractures de fatigue sont également à différencier des frac
tures d’origine traumatique. C’est l’interrogatoire qui doit permettre de préciser le contexte clinique et de poser le diagnostic.
Les complications sont dominées initialement par le risque d’ouver
ture cutanée qui peut se compliquer d’une arthrite du genou.
La complication tardive la plus fréquente, souvent liée à une réduc
tion imparfaite, est l’apparition d’une arthrose fémoropatellaire.
Dans un syndrome du tableau de bord, le bilan ne doit pas s’intéres
ser seulement au genou mais aussi à la hanche qui peut présenter elle aussi une atteinte traumatique : luxation, fracture du bord postéro
supérieur du cotyle.
Le tableau 12.2 résume les principales complications des fractures de la patella.
Clinique
Le tableau clinique est dominé par un gros genou hémarthrosique post-traumatique, s’accompagnant d’une impotence fonctionnelle totale.
Tableau 12.1 Classification des fractures de la patella
Fractures sans solution de continuité de l’appareil extenseur Fractures articulaires Fractures non articulaires Fractures verticales ou sagittales sans
déplacement le plus souvent
Fractures parcellaires ostéochondrales
Fractures parcellaires ou angulaires non déplacées
Fractures parcellaires ou angulaires déplacées
Fractures avec solution de continuité de l’appareil extenseur Fractures articulaires Fractures non articulaires Fractures ostéochondrales (après
notamment luxation de la patella) Fractures transversales simples Fractures transversales complexes : trait transversal associé à un fragment comminutif supérieur ou inférieur Fractures comminutives sans déplacement
Fractures comminutives avec déplacement
Fractures de la base, équivalentes à une désinsertion du tendon quadricipital Fractures de la pointe, équivalentes à une désinsertion du tendon patellaire
L’examen clinique s’attache à rechercher une lésion du revêtement cutané qui signe une fracture ouverte et impose un traitement d’urgence.
La palpation douce retrouve une dépression transversale.
La mobilisation du genou est très douloureuse voire impossible ainsi que l’élévation jambe tendue contre pesanteur.
Examens complémentaires
Le bilan radiographique comprend un cliché du genou de face, de profil et de troisquart.
Les incidences axiales nécessaires pour mettre en évidence les fractures sagittales ou parcellaires sont de réalisation difficile du fait des douleurs.
Un cliché comparatif et la forme du fragment permettent d’affirmer ou d’infirmer l’existence d’une patella bipartita ou tripartita.
Des clichés du bassin de face et de la hanche sont utiles pour éliminer toute pathologie traumatique associée.
Principes du traitement
Le traitement est fonction du siège de la fracture et de son déplace-ment éventuel : il peut être soit orthopédique soit chirurgical (tableau 12.3). Actuellement, est privilégié le traitement chirurgical dont un des objectifs premiers est de favoriser une mobilisation articulaire précoce.
Une mention particulière est faite pour les fractures compliquées de lésions cutanées, lesquelles nécessitent un traitement en urgence avec parage soigneux de la plaie.
Quel que soit le traitement proposé, l’appui est autorisé d’emblée.
La patellectomie reste exceptionnelle.
Tableau 12.2 Principales complications des fractures de la patella Complications ou luxation de hanche associée à une fracture du cotyle, ou fracture ostéo
chondrale de l’extrémité inférieure du fémur Cartilagineuses : lésion fémorale et patellaire en miroir
Sidération du quadriceps Déficit de flexion du genou obligeant à un geste secondaire
Douleurs lors de la mise à genoux
Chondropathie rotu
lienne
Arthrose fémoropatel
laire
190 Genou
Rééducation Spécificités
L’appui est toujours immédiat et la consolidation est obtenue en règle générale vers le 45e jour.
Après la période d’immobilisation relative (21 à 45 jours selon les cas), l’attelle amovible est retirée dès que le quadriceps est capable de verrouiller le genou en charge.
Tableau 12.3 Protocole de traitement des fractures de la patella
Types de fracture Traitement
Fractures n’interrompant pas la solution de continuité de l’appareil extenseur Fractures non déplacées Traitement orthopédique : plâtre crurojambier
30 à 45 jours.
Fractures déplacées Traitement chirurgical :
– exérèse,
– vissage suivi d’une attelle 30 jours.
Fractures interrompant la solution de continuité de l’appareil extenseur Fractures transversales non
déplacées Traitement orthopédique : plâtre crurojambier 45 jours.
Fractures transversales déplacées
Traitement chirurgical :
– cerclage simple (figure 12.2) ou vissage plus attelle amovible 30 jours associée à deux cannes 45 jours,
– cerclage haubanage (figures 12.3 et 12.4) plus attelle amovible 21 jours associée à deux cannes 45 jours.
Fractures comminutives non déplacées
Traitement orthopédique : plâtre crurojambier 45 jours.
Traitement chirurgical : cerclage plus attelle amovible.
Fractures comminutives déplacées
Traitement chirurgical :
– patellectomie partielle du tiers inférieur de la patella plus réinsertion du tendon patellaire plus plâtre 45 jours,
– patellectomie totale plus suture du surtout fibreux et des ailerons rotuliens plus plâtre 45 jours et attelle amovible tant que le quadriceps n’est pas fonctionnel.
Fractures de la base Traitement chirurgical : réinsertion du tendon quadri
cipital plus immobilisation plâtrée 45 jours.
Fractures de la pointe Traitement chirurgical : patellectomie de la pointe, réinsertion du tendon patellaire et immobilisation plâtrée 45 jours.
Figure 12.2 Cerclage simple de la patella.
Figure 12.3 Cerclage haubanage de la patella.
Le cerclage haubanage transforme les forces de traction exercées par le tendon patellaire et par le tendon quadricipital en forces de compression en regard du foyer de fracture. Le montage est par contre instable lorsque le genou est en extension, quadriceps relâché. Il est important de demander au chirurgien de tester la stabilité du montage en fin d’in
tervention pour avoir son appréciation.
Figure 12.4 Fracture patellaire traitée par cerclage haubanage.
192 Genou
La rééducation est immédiate et se poursuit jusqu’à la récupération d’un genou de force et de mobilité normales.
Après fracture transversale de la patella, cas le plus fréquemment rencontré, il faut surtout différencier les cerclages haubanages des autres traitements : ils permettent une mobilisation immédiate du genou en flexion et un travail précoce isométrique du quadriceps dans tous les secteurs articulaires alors que ces mouvements sont dangereux pour toutes les autres techniques.
Dans le tableau 12.4 sont consignées les spécificités de la kinésithé
rapie en fonction de chaque traitement cité précédemment.
Tableau 12.4 Spécificités de la rééducation en fonction du traitement chirurgical instauré
Types de traitement Principes du traitement MK Cerclage haubanage – Mobilisation passive immédiate de la patella en
impactant le foyer de fracture
– Mobilisation précoce du genou en flexion, qui permet éventuellement de réduire une marche d’escalier des surfaces articulaires
– Travail isométrique du quadriceps sans résistance dans tous les secteurs de flexion libres et indolores – Surveillance constante, tout au long de la rééducation, que le matériel n’entraîne pas de perforation cutanée – Ablation de l’attelle lorsque le patient obtient un verrouillage actif du genou en décharge et surtout en charge
Cerclage simple – Mobilisation passive immédiate de la patella en impactant le foyer de fracture
– Lors du gain en flexion, abaissement simultané de la patella par une prise sus-patellaire, et grande prudence – Contrôle du gain en flexion avant J45 à cause du risque de débricolage
– Travail du quadriceps en course interne et en iso
métrique exclusivement jusqu’à J45 sans résistance additionnelle
– Pas d’élévation jambe tendue avant J21 – Pas de mise en tension passive et active du droit fémoral avant J45
Patellectomie partielle
ou totale – Lutte intensive contre le flessum actif du genou qui est toujours long à récupérer
– Travail en charge orienté vers la stabilité antéroposté
rieure du genou
– Surveillance attentive des risques de dérobements du genou
– Conservation des deux cannes tant que le quadriceps n’est pas fonctionnel