Se rappeler
La luxation traumatique de la hanche est presque toujours liée à un traumatisme violent lors d’un accident de la voie publique.
La luxation est parfois isolée, mais bien souvent associée à d’autres lésions.
Selon l’intégrité du ligament iliofémoral, on distingue les luxations régulières des luxations irrégulières.
La classification des luxations régulières de la hanche s’effectue en fonction de la topographie de la luxation (tableau 4.1).
La variété la plus fréquente des luxations est représentée par la forme postérieure (figure 4.1).
La reconnaissance d’une luxation de hanche impose une réduction en urgence, dans les heures qui suivent l’accident.
La luxation est toujours associée à des lésions capsulaires, voire des lésions musculaires (se compliquant, secondairement, d’hématomes cal-cifiés), de lésions osseuses (fractures du cotyle, de la tête fémorale, etc.).
Les pièges
Dans un accident de la voie publique, la luxation de la hanche peut apparaître au second plan s’il existe des lésions viscérales associées ou un état de choc. La radiographie du bassin doit être systématique dans ce contexte accidentel.
Tableau 4.1 Types, positions luxantes et fréquences respectives des luxations régulières
Luxation postérieure Luxation antérieure Position luxante en flexion, adduction,
rotation médiale
Position luxante en extension, abduc-tion, rotation latérale
Iliaque : 50 % Obturatrice : 15 %
Ischiatique : 25 % Pubienne : 10 %
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Avant toute réduction, un bilan neurologique s’impose pour mettre en évidence une éventuelle lésion du nerf sciatique ou d’une de ses branches (problème médico-légal).
Parmi les complications, on retrouve :
• la nécrose de la tête fémorale qui s’observe dans 5 à 15 % des cas, dans les 2 ans qui suivent la luxation (tableau 4.2) ;
• les éventuelles lésions du nerf sciatique associées à ces fractures- luxations sont régressives totalement, dans environ 50 % des cas, la récupération pouvant s’étendre sur 2 années ;
• les autres complications tardives, représentées par les ossifications périar-ticulaires, et surtout l’arthrose de la hanche, sont d’autant plus fréquentes que la réduction a été tardive, et qu’il existait des lésions associées.
Clinique
Le diagnostic de luxation de la tête fémorale se fait toujours dans un contexte de traumatisme grave du membre inférieur, parfois même associé à d’autres atteintes viscérales et de la conscience (coma). Chez un sujet conscient, l’attention de l’examinateur est immédiatement attirée sur la hanche par les douleurs extrêmement importantes que la luxation provoque, l’attitude caractéristique du membre inférieur et l’impotence fonctionnelle totale. L’examen de la hanche est impossible du fait des douleurs mais il importe toutefois de rechercher d’emblée des lésions associées notamment neurologiques, exceptionnellement vasculaires.
Figure 4.1 Les différents types de luxations de hanche.
Examens complémentaires
La radiographie du bassin de face, seul cliché réalisable, objective la luxation, sa variété et les éventuelles lésions osseuses associées (figure 4.2).
Chez un sujet inconscient, la radiographie du bassin est systéma-tique, permettant de ne pas méconnaître les lésions du bassin, fréquentes chez les grands traumatisés.
Principes de traitement
Le traitement en urgence des luxations isolées de la hanche est ortho-pédique. Il consiste en :
• une réduction en urgence, sous anesthésie générale, si possible avant la 6e heure, en flexion et traction de hanche ;
Tableau 4.2 Signes cliniques et examens complémentaires d’une nécrose de la tête fémorale
Signes cliniques Examens complémentaires – Douleur : soit d’apparition brutale
au cours d’un effort ou d’un mouve-ment, soit d’apparition progressive essentiellement à l’appui. Les algies sont localisées en regard du pli inguinal ou du genou et toujours de caractère mécanique.
– Mobilités articulaires : peu limitées au début, celles-ci se réduisent progressivement traduisant des modifications anatomiques (effondre-ment de l’os nécrosé et remanie(effondre-ment arthrosique).
Il est à retenir que l’ensemble de ces signes cliniques peut apparaître dans un délai allant jusqu’à 24 mois après le traumatisme initial.
– Biologie normale – Imagerie : Au stade de début :
– Scintigraphie : foyer d’hyperfixation intense en regard de la lésion (parfois remplacé, dans le premier stade par une zone d’hypofixation osseuse). Image immédiate mais non spécifique.
– IRM : modifications précoces et spécifiques de l’ostéonécrose. Structure de l’épiphyse fémorale hétérogène, avec un hyposignal limité en dehors par un hypersignal linéaire.
– Radiographie : souvent normale.
Aux stades évolutifs II, III et IV : – Radiographie : condensation localisée à une partie de l’épiphyse avec parfois une image en coquille d’œuf (stade II), déformation de la surface articulaire correspondant à l’affaissement de la zone nécrosée (stade III), remaniement arthrosique des surfaces articulaires (stade IV).
– Tomodensitométrie osseuse : à ces stades, elle permet de localiser avec pré-cision l’étendue de la nécrose, élément clé pour le pronostic et les indications thérapeutiques.
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• une mise en traction par broche transcondylienne ou transtibiale (figure 4.3) pendant une durée moyenne de 3 semaines ;
• une reprise de la marche à 3 semaines sous couvert de deux cannes ;
• une reprise de l’appui total à 6 semaines.
Figure 4.2 Luxation obturatrice.
Figure 4.3 Traction transtibiale.
Le traitement chirurgical s’impose lorsque la luxation ne peut être réduite orthopédiquement ou lorsqu’elle s’accompagne de lésions asso-ciées (lésions osseuses de la tête fémorale ou de la cavité cotyloïdienne).
La voie d’abord est de plus en plus fréquemment postérolatérale. En cas de lésions associées, l’appui total est différé à J90.
Rééducation Spécificités
Trois phases peuvent êtres individualisées :
• phase 1 : phase alitée sous traction 3 semaines ;
• phase 2 : phase non consolidée, avec appui sous couvert de deux cannes, jusqu’à 6 semaines ;
• phase 3 : phase consolidée, avec reprise de l’appui total.
En fonction de la variété de luxation, un certain nombre de précau-tions s’imposent, sur les plans articulaire et musculaire (tableau 4.3), pendant 45 jours.
Tableau 4.3 Principes kinésithérapiques en fonction du type de luxation avant J45
Type de luxation Mécanisme
lésionnel Principes articulaires
avant J45 Principes musculaires avant J45
Position assise à 90°
interdite mus-cles du plan antérieur, en débutant par un travail statique dans un secteur de flexion de hanche et en se rapprochant après J45 du mécanisme lésionnel.
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