Se rappeler
La chirurgie précoce des coxarthroses s’adresse aux coxarthroses douloureuses, présentant un vice architectural dans le plan frontal (figure 7.1) et/ou sagittal (figure 7.2) et/ou dans le plan horizontal, correctibles par une intervention.
Les indications chirurgicales des coxarthroses se classent en trois grands groupes (encadré 7.1) : les indications préventives et précoces chez l’adulte jeune (20 à 40 ans), la chirurgie tardive chez l’adulte pré-sentant une coxarthrose avérée (40 à 60 ans), la chirurgie palliative ou de remplacement (après 60 ans). Il est à noter que les interventions tardives chez l’adulte entre 40 et 60 ans deviennent exceptionnelles.
Figure 7.1 Vice architectural dans le plan frontal.
a. Hanche saine. L’angle cervicodiaphysaire est de 130°.
b. Coxa valga. L’angle cervicodiaphysaire est supérieur à 130°.
c. Coxa vara. L’angle cervicodiaphysaire est inférieur à 130°.
Encadré 7.1
Indications chirurgicales des coxarthroses
Chirurgie précoce chez l’adulte jeune (20 à 40 ans) Anomalies fémorales
Coxa valga : si bonne congruence articulaire en abduction : ostéotomie sous-trochantérienne de varisation (Pauwels I).
Coxa vara : si bonne congruence en adduction : ostéotomie sous- trochantérienne de valgisation (Pauwels II).
Hyperantéversion : ostéotomie de dérotation du col.
Anomalies cotyloïdiennes
Insuffisance de couverture antérolatérale : si pincement inférieur à 50 %, butée ostéoplastique antéroexterne.
Hyperantéversion du cotyle : ostéotomie cotyloïdienne de dérotation (rare).
Dysplasie de hanche associant coxa valga et insuffisance cotyloïdienne Ostéotomie de valgisation ± associée à une butée ostéoplastique.
Chirurgie tardive chez l’adulte présentant une coxarthrose avérée (40 à 60 ans)
Figure 7.2 Vice architectural dans le plan sagittal sur le faux profil de Lequesne.
a. Hanche saine. L’angle VCA de couverture antérieure de la tête est supérieur à 25°.
b. Hanche dysplasique. L’angle VCA est inférieur à 25°.
Coxarthroses opérées (en dehors de la prothèse totale) 93
Les deux interventions le plus souvent réalisées sont : la butée cotyloïdienne (figure 7.3) et l’ostéotomie de varisation de Pauwels (figure 7.4).
La décision d’une intervention n’est à prendre qu’après étude de l’indice algofonctionnel des coxopathies (IAFC de Lequesne).
Les pièges
Les coxarthroses liées à une dysplasie ou à une subluxation, mais indolores, ne justifient d’aucune indication chirurgicale, mais simplement d’une surveillance tous les 2 ans.
Aucune indication opératoire ne sera portée avant étude clinique, bilan d’imagerie et examen biologique, afin d’éliminer toute autre coxopathie.
Les possibilités de ces chirurgies correctrices précoces sont réelles, et il faut savoir « résister, en conséquence, à la tentation » de la mise en place d’une prothèse totale.
Les complications postopératoires potentielles sont résumées dans le tableau 7.1. Ces complications sont d’autant plus fréquentes que le sujet est âgé ou qu’il s’agit d’une reprise (hanche multi-opérée).
Encadré 7.1 (Suite)
Existence d’anomalies architecturales congénitales ou acquises Ostéotomie fémorale et/ou butée cotyloïdienne (cf. ci-dessus).
Absence d’anomalies architecturales
Ostéotomie sous-trochantérienne de Mac Murray (ostéotomie de translation interne de la diaphyse) entraînant un effet antalgique (effet biologique) et une détente du psoas et des adducteurs.
Intervention de Voss (section des muscles périarticulaires tels que les adduc-teurs ou le psoas) visant à diminuer les contraintes articulaires et à diminuer les douleurs (effet biologique).
Perforations de Pridie (avivement du cartilage) ± associées à une ostéotomie fémorale de varisation ou de valgisation permettant de déplacer la zone portante et d’obtenir une meilleure congruence articulaire.
L’ensemble de ces trois interventions est actuellement très rarement pratiqué.
Chirurgie palliative ou de remplacement (après 60 ans) Coxarthrose invalidante
Arthroplastie : prothèse totale de hanche (PTH).
Complications multiples ou contre-indications à la mise en place d’une PTH Hanche ballante (ablation d’une prothèse après sepsis le plus souvent) ou arthrodèse de hanche.
Figure 7.3 Butée cotyloïdienne.
Figure 7.4 Ostéotomie de varisation de Pauwels.
Elle permet d’augmenter la couverture de la tête fémorale et de diminuer de ce fait les contraintes.
Coxarthroses opérées (en dehors de la prothèse totale) 95
Clinique
Ces arthroses sont souvent bilatérales et surviennent chez des sujets jeunes.
Examens complémentaires
Le bilan d’imagerie avant toute intervention doit comprendre des radio-graphies du bassin de face, debout, des clichés centrés de face des deux hanches, un faux profil comparatif, une radiographie de reposition en adduction et un scanner. Éventuellement, sera rajouté, en cas d’hyper-antéversion, un faux profil avec épreuve de reposition en rotation médiale du membre inférieur.
Le bilan radiologique postopératoire permet de visualiser les gestes chirurgicaux, l’importance de la coxarthrose et secondairement le degré de consolidation osseuse (figures 7.5 à 7.8).
Principes de traitement
La butée s’adresse aux insuffisances cotyloïdiennes externes et/ou antérieures.
Les meilleurs résultats des butées cotyloïdiennes sont obtenus dans les insuffisances cotyloïdiennes isolées, et quand le pincement articu-laire est égal ou inférieur à 50 %.
L’ostéotomie de varisation concerne les coxarthroses débutantes sur coxa valga, isolées ou associées à une insuffisance cotyloïdienne.
Tableau 7.1 Principales complications postopératoires Complications notamment en regard de la crête iliaque en cas de régional complexe de type 1 : responsable de douleurs, de raideurs et de retard à la reprise de l’appui
Thromboemboliques : phlébite, embolie pulmonaire Musculaires : déficit important des stabilisateurs latéraux dans l’ostéotomie de varisation ; ce déficit est long à récupérer
Osseuses : débricolage du matériel
Septiques : liées à la présen-ce de matériel d’ostéosyn-thèse, aux lésions cutanées et à la voie d’abord soit sur la flexion et l’abduction dans les
Une ostéotomie de varisation ne peut être faite qu’après épreuve de reposition en adduction, associée à une étude dans le plan horizontal avec scanner pour mesurer l’éventuelle hyperantéversion du col fémoral.
Les autres interventions, type ostéotomie sous-trochantérienne de Mac Murray (ostéotomie de translation interne de la diaphyse), ostéotomie de Chiari (ostéotomie du bassin), intervention de Voss (section des muscles périarticulaires) sont actuellement très rarement pratiquées.
Figure 7.5 Ostéotomie de bassin de Chiari.
Figure 7.6 Butée ostéoplastique vissée.
Coxarthroses opérées (en dehors de la prothèse totale) 97
Figure 7.7 Ostéotomie sous-trochantérienne de varisation (Pauwels 1).
Figure 7.8 Ostéotomie sous-trochantérienne de Mac Murray par translation.
Rééducation Spécificités
Ces deux interventions, butée et ostéotomie, ont en commun un certain nombre de principes et certaines particularités (tableau 7.2).
La verticalisation est effectuée dès le lendemain de l’intervention sous couvert de deux cannes.
La surveillance des signes précurseurs de phlébite est constante tant que l’appui n’est pas autorisé.
S’agissant de sujets en règle jeunes, la restriction de l’appui doit être absolument respectée.
Tableau 7.2 Principes de rééducation en fonction des différents types d’intervention
total à 3 mois) Pas d’élévation jambe tendue
Pas de contrainte en torsion et cisaillement Travail systématique en chaîne parallèle Abduction limitée d’une amplitude égale à celle de l’ostéotomie pour un Pauwels I Ostéotomie
total à 3 mois) Pas d’élévation jambe tendue
Pas de contrainte en torsion et cisaillement Travail systématique en chaîne parallèle Adduction limitée d’une amplitude égale à celle de l’ostéotomie pour un Pauwels II Ostéotomie de
Pas de contrainte en torsion et cisaillement Travail systématique en chaîne parallèle Rotation médiale limitée d’une amplitude égale à celle de l’ostéotomie de dérotation Butée
– pas de flexion supérieure à 60°, – pas de flexion/abduction combinée supérieure à 45°,
– pas d’abduction supérieure à 20°,
– station assise aménagée (siège haut, bassin rétroversé) obligatoire,
– pas de sollicitation du droit fémoral, – pas d’élévation jambe tendue, – pas d’extension de hanche-flexion du genou combiné,
– pas de travail spécifique du pas postérieur.
Butée ostéoplastique armée
appui total à 45 jours
Coxarthroses opérées (en dehors de la prothèse totale) 99
La remise en charge sera réalisée, selon le type d’intervention et après avis chirurgical, et fonction des douleurs ressenties par le patient.
Deux phases peuvent être distinguées : une phase d’appui interdit, et une phase de reprise d’appui.
Un séjour en centre de rééducation, si cela est réalisable, permet une kinésithérapie pluriquotidienne, et dès que la cicatrisation le permet, l’utilisation plus large de la balnéothérapie.