Rééducation de l’appareil locomoteur
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Chapitre 8
Prothèses totales de hanche
Se rappeler
Les prothèses totales permettent de récupérer une hanche indolore et fonctionnelle, avec disparition totale des douleurs et de la boiterie en moyenne 3 mois après l’intervention.
Actuellement, entre 100 000 et 120 000 prothèses totales de hanche sont posées chaque année. Ce chiffre représente 2,04 % de l’ensemble des actes chirurgicaux réalisés en France. Cet acte chirurgical tient la 6e place des interventions liées au vieillissement et 8 prothèses sur 10 sont mises en place suite à une pathologie rhumatismale.
La longévité des prothèses totales de hanche est estimée en moyenne à 10-15 ans.
La prothèse totale de hanche (PTH) est constituée d’un implant fémoral (tête, col et tige) et d’une pièce cotyloïdienne. Il existe trois types de fixation :
• les prothèses cimentées (les plus fréquentes) ;
• les prothèses sans ciment ;
• les prothèses mixtes (cimentée pour la pièce fémorale et non cimen-tée pour la pièce cotyloïdienne).
En principe l’appui total est autorisé, mais avec certaines restrictions en fonction de la voie d’abord et des gestes chirurgicaux éventuelle-ment associés.
La « réussite » d’une PTH dépend de plusieurs facteurs, dont les principaux sont : l’âge et le sexe du patient, le caractère actif ou non actif du sujet, l’étiologie responsable de la mise en place de la PTH et les modalités de l’intervention.
Les principales indications des prothèses totales de hanche sont représentées dans l’encadré 8.1.
Il existe souvent d’autres localisations arthrosiques associées (hanche controlatérale, genoux) dont il faut tenir compte dans la prise en charge.
Les pièges
L’excellente réputation de cette chirurgie prothétique, liée à l’améliora-tion de la concepl’améliora-tion des prothèses et des techniques opératoires depuis
20 ans, a banalisé la pose des PTH avec une décision d’intervention parfois très (trop) rapide.
Malgré une demande forte du public, il faut savoir expliquer au candidat potentiel qu’il s’agit tout de même d’une intervention ortho-pédique lourde qui comporte un certain nombre de risques parfois vitaux.
Les résultats cliniques souvent rapides font perdre de vue que la cicatrisation totale des tissus périprothétiques est d’environ 3 mois et qu’une certaine prudence reste de mise durant cette période.
Les sujets ayant des douleurs de hanche depuis longtemps ont réduit leurs activités et se sont déconditionnés à l’effort. Après la mise en place d’une PTH, les douleurs ayant disparu, certains sujets reprennent trop rapidement des activités physiques ou sportives soutenues, ce qui les expose à des accidents cardiovasculaires.
Même si la durée de vie des PTH est de 10 à 15 ans, il faut garder à l’esprit qu’il s’agit d’une pièce mécanique dont la longévité dépend de l’utilisation qu’on en fait.
En cas de complication ou d’usure de la PTH, un changement de prothèse est possible mais il dépend en grande partie de l’état général du sujet et de son capital osseux : cette reprise n’est donc pas toujours possible et lorsqu’elle l’est, il faut que le couple soignant-soigné soit prêt à surmonter un certain nombre de difficultés.
Les résultats à court et moyen termes des arthroplasties de la han-che sont généralement très satisfaisants tant sur la douleur que sur la fonction mais toutefois, un certain nombre de complications peuvent survenir (tableau 8.1).
Encadré 8.1
Principales indications des prothèses totales de hanche
Coxarthrose douloureuse évoluée, résistant à un traitement médical et rééducatif, chez un sujet de plus de 55 ans.
Coxarthrose secondaire où une chirurgie précoce de correction est impossible, et où la gêne douloureuse persiste, malgré traitement médical et rééducatif : indication à poser avec parcimonie chez un sujet de moins de 55 ans.
Échec de la chirurgie correctrice avec gêne fonctionnelle douloureuse persis-tante.
Coxarthroses destructrices rapides.
Coxites rhumatismales (PR, PSR, etc.).
Nécrose de la tête fémorale invalidante.
Certaines fractures du col du fémur.
Prothèses totales de hanche 109
Tableau 8.1 Les principales complications des prothèses de hanche Complications immédiates Complications
secondaires Complications tardives Cutanées : peu fréquentes
mais exposent au risque redoutable d’arthrite.
Hématome postopératoire : très souvent situé à la face latérale de la hanche, il se traduit à la palpation par une tuméfaction sous-cu-tanée avec une sensation de fluctuation. Outre les risques septiques immédiats liés à cet hématome, l’évo-lution peut se faire vers une fibrose avec enkystement voire calcification donnant à long terme une hanche volumineuse, indurée et douloureuse.
Thromboemboliques : phlé-bite, embolie pulmonaire.
Osseuses : fracture du fût fémoral voire du grand tro-chanter, fracture de l’arrière- fond du cotyle, fracture de l’éperon de Merckel.
Nerveuses : lésion du nerf sciatique dans les voies d’abord postérolatérales, lésion du nerf crural dans les voies d’abord antérieu-res, lésions de ces deux nerfs lorsque l’allongement est important, lésion du nerf fémorocutané dans les voies d’abord antérieure ou antérolatérale. Il existe également des compressions notamment du nerf fibulaire commun du côté controla-téral lié à l’installation du patient au bloc.
Sepsis précoce : en rapport soit avec un foyer infectieux non traité avant l’interven-tion, soit avec un problème peropératoire ; rarissime d’une raideur de la hanche prothétique raideur est le plus souvent localisée sur la flexion, l’abduction et l’extension.
Luxations : – plus fréquentes dans les voies d’abord postérieures,
– en rapport parfois avec un positionne-ment incorrect de la prothèse,
– en relation avec une reprise prothétique ou une reconstruction osseuse,
– favorisées par une non-compréhension de la prophylaxie des luxations.
Descellement aseptique : dans les PTH cimentées, le descellement cotyloïdien est plus fréquent que le descellement fémoral.
À la radiographie, les signes de descellement se traduisent par la présence d’un liseré clair périprothétique et par la présence assez fréquente d’un granulome inflam-matoire.
Sepsis avec descellement : lié le plus souvent à un foyer infectieux négligé (ORL, dentaire, viscéral ou cutané).
Fractures de la diaphyse fémorale en regard de la queue de la prothèse : complication grave, presque toujours située au niveau ou au-dessous de la queue de prothèse.
Elle survient au cours d’une chute mais peut aussi se présenter comme une fracture de fatigue évoluant à bas bruit.
Fractures de stress de la prothèse.
Usure de la prothèse.