Phase de non-appui (J1 à J90) Objectifs
• Apprendre au sujet à s’autonomiser avec des cannes et à réaliser seul des exercices types.
• Prévenir les complications postopératoires : thromboemboliques, pulmonaires, cutanées, cicatricielles, intestinales, infectieuses, etc.
• Résorber les phénomènes algiques et inflammatoires liés à l’inter
vention et évaluer régulièrement la douleur ainsi que la consommation d’antalgiques.
• Prévenir les attitudes vicieuses par une installation correcte au lit : limiter l’attitude en rotation latérale par une cale antirotatoire et par la mise en place d’un arceau, prévoir des temps de décubitus strict hanche en extension.
• Obtenir des amplitudes correctes en ne dépassant pas 90° de flexion de hanche avant J45.
• Entretenir la musculature.
• Prévenir l’apparition d’un équin du pied et une rétraction du système surroachilléocalcanéoplantaire.
• Obtenir un pas simulé sans boiterie.
Principes
• Vérifier systématiquement l’absence de signes de phlébite ou d’un syndrome douloureux régional complexe de type 1 ou 2 (en cas de lésion nerveuse associée).
• Vérifier systématiquement les territoires sensitifs et moteurs du nerf fibulaire commun.
• Limiter les contraintes en regard du cotyle : – aucun appui n’est autorisé à cette phase ;
– privilégier dans un premier temps les mobilisations du bassin par rapport au fémur ;
– proscrire toute élévation jambe tendue ainsi que tout travail dynamique des fléchisseurs et des extenseurs de la hanche avant J45 ;
40 Hanche
– préférer le travail musculaire en poutre composite faisant appel à des chaînes cinétiques parallèles.
En effet, Rydell, Strickland et collaborateurs (1994) se sont atta
chés à mesurer in vivo les pressions cotyloïdiennes engendrées par les exercices de rééducation. Ces mesures ont été effectuées durant les 3 premières semaines de rééducation postopératoire.
Si l’interprétation des mesures effectuées est à moduler compte tenu de l’unique patient exploré, ces résultats apportent néanmoins des renseignements capitaux sur les pressions provoquées par les exercices de rééducation.
Les pressions maximales mesurées pour chaque type d’activité sont représentées sur la figure 3.4.
Il apparaît que les pressions maximales sont obtenues pour le travail dynamique sans résistance des fléchisseurs et le travail statique des extenseurs de la hanche.
Au vu de ces résultats, les exercices analytiques communément utili
sés en kinésithérapie pour préparer un patient à la reprise de la marche semblent produire des pressions plus fortes en regard du cotyle que les exercices fonctionnels comme la marche en appui partiel ou bien le passage assisdebout.
Les auteurs précisent également que :
• les pressions enregistrées sont vitesse-dépendantes c’est-à-dire que plus la vitesse des exercices est élevée, plus les pressions sont majorées.
Ce phénomène est très marqué pour la flexion active de la hanche, l’abduction active et le passage assis-debout ;
• les pressions enregistrées pour les exercices analytiques sont résistance-dépendantes, ceci étant particulièrement net pour les fléchisseurs et les extenseurs de la hanche.
Phase consolidée (J90 à J120) Objectifs
• Reprendre un appui total sur 3 à 4 semaines en tenant compte des paramètres suivants :
– la topographie et la gravité de la fracture initiale ; – l’état de consolidation radiologique ;
– les éventuelles lésions associées ;
– des facteurs individuels comme le poids du patient, les dou
leurs de reprise d’appui (talalgies, douleur dans le pli inguinal) et l’appréhension du patient.
• Récupérer les fins d’amplitudes articulaires de la hanche.
• Renforcer les muscles stabilisateurs de la hanche en insistant sur les pelvitrochantériens, l’éventail fessier en charge partielle puis totale.
• Corriger les boiteries résiduelles.
• Insister sur le réentraînement à l’effort global.
Techniques classées par dominantes Éducative
Apprendre au sujet à réaliser correctement ses transferts sans dépasser 90° de flexion de hanche les 45 premiers jours.
Autonomiser le sujet avec son cadre de marche puis ses cannes.
Indiquer quels sont les risques de chute à éviter.
Expliquer pourquoi il faut éviter une position en flexum antalgique et l’intérêt de la mise en place d’un arceau pour éviter l’équin du pied et la rotation latérale de hanche.
Demander au sujet de réaliser des contractions isométriques du qua-driceps associées à une dorsiflexion active des chevilles, des cures en décubitus strict, une ventilation abdomino-diaphragmatique, etc.
Instaurer des cures de déclive dans la journée.
Surélever les pieds du lit.
Mettre des bas de contention.
Avant J45 utiliser une aide technique pour mettre la chaussure du côté lésé (flexion de hanche < 90°) et les bas de contention.
v Figure 3.4 Pressions maximales enregistrées en regard du cotyle au cours de différents types d’activité de rééducation d’après Strickland et collabo-rateurs (1994).
42 Hanche
v
Trophique et antalgique
Prévention et lutte contre les troubles de décubitus dès les premiers jours.
Massage circulatoire selon Pereira Santos (figure 3.5).
Bas de contention à mettre en place le matin avant le premier lever.
Surveillance systématique des points d’appui talonniers et massage préventif.
S’il existe un hématome, pâte antiphlogistique la nuit sur la zone circonscrite.
v Figure 3.5 Massage circulatoire selon Pereira Santos.
Le massage circulatoire est réalisé soit durant la phase sous traction, soit à la phase de verticalisation. Dans ce cas, il est fréquemment associé au port d’un bas de contention pour prévenir un œdème de verticalisation. D’autre part, les pieds du lit sont systématiquement surélevés soit par une adjonction de cales, soit en interposant un oreiller entre le matelas et le sommier. La technique modifiée d’après Pereira Santos nécessite l’installation du membre inférieur en déclive, hanche fléchie à 30° et en légère abduction et genou fléchi à 40°.
1: pressions statiques unimanuelles sur l’arrière-pied pendant 6 secondes ; 2 : pressions glissées profondes unimanuelles proximodistales ; 3 : pression statique unimanuelle sous les métatarsiens associée à une flexion dorsale du pied ; 4 : flexion dorsale unimanuelle des orteils ; 5 : pressions glissées en peigne à la face dorsale du pied distoproximales ; 6 : pressions glissées bimanuelles sur les saphènes interne et externe ; 7 : pression statique unimanuelle durant 6 secondes dans le creux poplité ; 8 : pression glissée profonde unimanuelle sur la face antéromédiale de la cuisse ; 9 : pression statique unimanuelle sur le triangle de Scarpa durant 6 secondes ; 10 : pression statique abdominale associée à une expiration ; 11 : inspiration diaphragmatique.
Massage de l’ensemble de la cuisse et de la jambe à visée décon-tracturante.
Supprimer systématiquement l’oreiller antalgique sous le creux poplité.
Surveiller les signes précurseurs de phlébite.
Articulaire
Lutte contre l’attitude antalgique en flessum, adductum et rota-tion latérale.
Mobilisations douces du bassin sur le fémur en insistant tout par-ticulièrement sur l’extension (rétroversion), la rotation médiale et l’abduction (abaissement de l’hémibassin homolatéral). La flexion ne doit pas dépasser 90° avant J45.
Entretien du genou et de la talocrurale en insistant sur la flexion dorsale.
Automobilisation de la cheville par l’intermédiaire d’une bande.
Contrôle du rythme lombo-pelvifémoral à partir de la prise de conscience des mouvements du bassin en décubitus et debout.
Musculaire
Entretien des membres supérieurs et du membre inférieur sain essentiellement par des chaînes parallèles de répulsion.
Avant J45 : travail musculaire analytique des muscles périarticulai-res par irradiation puis grâce à des contractions isométriques sans résistance dans différents secteurs articulaires, travail dynamique lent sans pesanteur des stabilisateurs latéraux.
Après J45 : travail musculaire statique dans différents secteurs y compris des fessiers et des fléchisseurs de la hanche.
Neuromusculaire
Massage des appuis cutanés plantaires en fonction des cycles de marche (figures 3.6a et b).
Travail des muscles antigravitaires du membre inférieur lésé en fonction des cycles de marche. Ce travail musculaire en chaîne de répulsion s’obtient en demandant au patient de résister aux stimu-lations manuelles réalisées sur le capiton adipeux plantaire comme vues sur la figure 3.5.
Fonctionnelle
Apprentissage du pas simulé avec deux cannes béquilles et de la montée et descente des escaliers.
Correction des boiteries.
v
v
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Principes
• Respecter une augmentation progressive des contraintes sur le cotyle.
• Surveiller, à la remise en charge, l’apparition d’une douleur dans le pli inguinal. À la moindre alerte, stopper la reprise d’appui.
• Prévenir les talalgies de reprise d’appui : la prévention des talalgies de reprise d’appui est effectuée précocement par des massages mobilisations de l’avantpied et de l’arrièrepied et par une progression rigoureuse de la reprise d’appui. Si, malgré ces techniques préventives, le patient signale des douleurs en regard du talon ou de l’aponévrose plantaire, les mesures suivantes sont adoptées :
– mise en charge exclusivement avec chaussures de sport ;
– interposition d’une talonnette ou d’une semelle constituée d’un matériel amortissant (Sorbothane, Podiane ou Noene) ;
– augmentation des délais pour la reprise d’appui total.
v
Figure 3.6 Massage des appuis cutanés plantaires en fonction des cycles de marche.
a. Massage des appuis cutanés plantaires. → traits tirés longitudinaux ;
× pressions
b. Courbe M correspondant aux enregistrements des pressions verticales au cours de la phase d’appui. Les pressions les plus importantes sont enregistrées à l’attaque du pas et à la fin de la phase de propulsion ; elles atteignent 120 % du poids du corps. Un effet, le délestage est constaté au milieu de la phase d’appui. Ces phénomènes sont majorés par la vitesse de marche et par l’utilisation des membres supérieurs.
Techniques classées par dominantes Éducative
Expliquer au patient l’intérêt d’une reprise d’appui progressif sur 3 semaines et lui demander d’éviter de marcher sans cannes (même sur quelques pas) durant cette période.
Intensifier les cures de procubitus en dehors des séances de rééducation pour récupérer les derniers degrés d’extension.
Impliquer le patient dans sa prise en charge en lui donnant des exercices à réaliser seul dès que l’appui est franc (cycloergomètre, travail de l’équilibre en unipodal, stretching des muscles pelviens antérieurs et postérieurs, etc.).
Trophique et antalgique
Si nécessaire, poursuivre les techniques de la phase précédente.
Myoaponévrotique
Massage-mobilisations de l’ensemble des articulations et des tissus mous du pied, traits tirés longitudinaux, transversaux et MTP sur l’aponévrose plantaire et étirement de tout le système suro-achilléo-calcanéo-plantaire.
Massage-mobilisations des tissus mous périarticulaires de la hanche associés aux étirements de toutes les chaînes myoapo-névrotiques incluant le droit fémoral, les ischiojambiers et les adducteurs.
Articulaire
Mobilisation spécifique en traction latérale (figure 3.7) dans l’axe du col anatomique puis en traction caudale (figure 3.8) dans l’axe de la diaphyse fémorale.
Mobilisations spécifiques en glissements antérieur et postérieur de la tête fémorale à partir d’appuis sur le grand trochanter.
Mobilisation passive en fin d’amplitude dans tous les secteurs articulaires déficitaires en utilisant des mobilisations du fémur par rapport au bassin puis du bassin par rapport au fémur associée ou non aux mobilisations spécifiques en traction.
Mobilisation auto-passive en pouliethérapie.
Postures instrumentales.
Auto-posture à réaliser seul en dehors des séances de rééducation.
Musculaire
Techniques visant à récupérer l’extensibilité musculaire notamment du droit fémoral, des ischiojambiers, et des adducteurs de la han-che :
– mise en tension passive des muscles associée à des techniques de décordages manuels sur le tendon du droit fémoral ou sur la ban-delette de Maissiat, ± contracter-relâcher, ± isométrie-isotonie,
v
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– auto-étirement passif en décharge puis en charge des groupes musculaires rétractés puis stretching.
Techniques visant à augmenter la force musculaire des muscles périarticulaires de la hanche en insistant sur les stabilisateurs latéraux.
Techniques visant à augmenter l’endurance et la puissance des muscles du membre inférieur en décharge :
– travail des chaînes musculaires parallèles et sériées du membre inférieur contre résistance manuelle,
– travail en balnéothérapie avec palmes,
– travail avec ergomètre isométrique dans différents secteurs et avec ergomètre isocinétique à différentes vitesses.
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v Figure 3.7 Mobilisations spécifiques en traction latérale dans l’axe du col anatomique.
Figure 3.8 Mobilisations spécifiques en traction caudale dans l’axe de la diaphyse.
Techniques visant à augmenter l’endurance et la puissance des muscles du membre inférieur en charge :
– quadristand,
– squats en charge partielle, en bipodal puis en unipodal, – travail sur presse,
– cycloergomètre.
Neuromusculaire
Travail proprioceptif en décharge puis en charge en bipodal : – avec transfert progressif du poids du corps vers le côté opéré, – utilisation de déstabilisations multidirectionnelles,
– utilisation de plans souples (tapis mousse, coussin) puis de plans instables.
Travail proprioceptif en unipodal avec déstabilisations entraînées soit par le membre inférieur sain (shoot sans espoir), soit par les membres supérieurs et la ceinture scapulaire.
Fonctionnelle
Remise en charge progressive sur 3 voire 4 semaines avec sevrage progressif des aides de marche.
La remise en charge (tableau 3.4) peut s’effectuer suivant dif-férentes modalités, isolées ou combinées, qui font intervenir la répartition du poids du corps sur balance en bipodal, bipodal sur sol fixe avec transfert latéral, puis unipodal. Ces exercices sont réalisés avec l’aide des membres supérieurs et contrôle visuel dans un premier temps puis progressivement en suppriment ces aides : – le pourcentage du poids du corps en fonction de l’inclinaison du plan incliné,
– le pourcentage du poids du corps en fonction du niveau d’immersion en balnéothérapie,
– le pourcentage du poids du corps selon l’utilisation des aides de marche : marche avec un déambulateur, marche avec deux cannes anglaises à deux ou à trois temps, marche croisée à deux ou quatre temps, marche avec deux cannes anglaises retournées puis marche avec une canne en T controlatérale et enfin marche sans aide.
Travail de la marche sur tapis roulant avec prise de conscience des différentes boiteries grâce à un miroir et correction de celles-ci.
La rééducation se doit d’insister sur la qualité de la déambulation en corrigeant les cinq principales boiteries :
– esquive de l’appui avec diminution de la durée d’appui sur le membre inférieur lésé et talonnade controlatérale ;
– asymétrie de la longueur des pas avec un raccourcissement du pas du côté lésé le plus souvent lié à la disparition du demi-pas postérieur ;
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v
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– compensation des articulations sus- et sous-jacentes. Il est fréquemment constaté une compensation en hyperlordose lombaire associée au déficit d’extension de la hanche en fin de phase d’appui ;
– déficit du déroulement du pas avec une attaque du pas non pas par le talon mais pied à plat et déficit de propulsion notamment grâce au premier rayon ;
– instabilité de la hanche lésée à partir de l’appui unilatéral portant liée à un déficit des stabilisateurs latéraux.
Travail de la marche en endurance à différentes vitesses.
Travail de la marche sur tapis roulant contre résistance élastique.
Parcours d’obstacles.
Montée et descente des escaliers.
Réentraînement à l’effort général en excluant pour l’instant tous les exercices de sauts en charge compte tenu des risques de coxarthrose secondaire.
v Tableau 3.4Critère de progression de la remise en charge
Classiquement, trois outils sont utilisés pour effectuer une remise en charge progres
sive : la balnéothérapie, le plan incliné, ou l’utilisation conjointe de deux balances Sur un plan incliné, le poids apparent est donné par P. sin alpha.
Angulation du
plan incline 17° 30° 45° 65° 90°
Poids appa
rent (%) 30 50 70 90 100
En balnéothérapie, le poids apparent est donné en fonction du niveau d’immersion.
Niveau d’immersion
Fourchette sternale
Appendice xiphoïde
Ombilic Grand trochanter
Genoux Pieds Poids
apparent (%)
10 30 50 70 90 100
Rééducation de l’appareil locomoteur
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