Phase postopératoire immédiate Objectifs
• Apprendre au sujet à s’autonomiser avec des cannes.
• Prévenir les complications postopératoires : thromboemboliques, pulmonaires, cutanées, cicatricielles, intestinales, infectieuses, etc.
• Lutter contre les phénomènes algiques et inflammatoires liés à l’inter-vention et évaluer régulièrement la douleur ainsi que la consommation d’antalgiques.
• Prévenir les attitudes vicieuses par une installation correcte au lit : suppression du coussin antalgique dans le creux poplité, pas de latérocubitus controlatéral avec la hanche en adductus et le genou en flexion.
• Prévenir la raideur articulaire de la hanche et du genou.
• Lever la sidération quadricipitale.
• Débuter le travail musculaire du membre inférieur.
Principes
• Vérifier systématiquement l’absence de signes de phlébite chez les patients pubères.
• Lever l’appréhension du patient par rapport au matériel.
• Surélever les pieds du lit.
• Utiliser des prises mobilisatrices courtes.
• Ne pas réaliser de travail musculaire contre résistances distales.
• Préférer le travail musculaire en poutre composite faisant appel à des chaînes cinétiques parallèles.
Allongements osseux du fémur 153
Techniques classées par dominantes Éducative
Apprendre au sujet à réaliser correctement ses transferts.
Autonomiser le sujet avec ses cannes.
Indiquer quels sont les risques de choc et de chute à éviter.
Expliquer pourquoi il faut éviter une position en flexum antalgique.
Demander au sujet de réaliser des contractions isométriques du quadriceps associées à une dorsiflexion active des chevilles, des cures courtes assis au bord du lit jambes pendantes, une ventilation abdomino-diaphragmatique, etc.
Antalgique, cutanée, trophique et circulatoire
Mise en position déclive du membre inférieur par surélévation du pied du lit.
Massage circulatoire et drainage lymphatique manuel.
Massage des points d’appui avec le lit.
Pulmonaire
Désencombrement bronchique et apprentissage du drainage bron-chique autonome si nécessaire.
Ventilation dirigée.
Myoaponévrotique
Massage du quadriceps et mobilisation du cul-de-sac sous-quadricipital.
Massage des appuis cutanés plantaires.
Articulaire
Mobilisations douces de la hanche en insistant sur l’abduction et l’extension.
Mobilisations vers le bas de la patella.
Mobilisations passives et actives aidées précautionneuses du genou en flexion-extension.
Proscrire l’installation d’un flessum antalgique de la hanche et du genou.
Mobilisations de la cheville vers la flexion dorsale.
Musculaire et neuromusculaire
Techniques de lutte contre la sidération musculaire du quadriceps.
Emploi de chaînes d’irradiation sollicitant le membre inférieur opéré.
Travail des releveurs du pied.
Fonctionnelle
En décubitus : préparation à la verticalisation et à la marche par des exercices posturaux.
Verticalisation dans un cadre de marche.
Travail de l’équilibration debout dans un cadre de marche ou avec les cannes.
Apprentissage de la marche avec aides de marche (cadre de marche, cannes), et appui soulagé.
Phase postopératoire secondaire ou phase d’allongement Objectifs
• Réaliser l’allongement à raison de 1 mm/jour soit quatre quarts de tour sur 48 heures.
• Mettre en place une feuille de suivi clinique de l’allongement sur laquelle seront notés systématiquement les éléments suivants :
– horaire de l’allongement ; – nombre de G de tours ;
– mesure centimétrique clinique de la longueur obtenue entre les fiches ou les broches les plus proches du foyer d’ostéotomie ; – nom de l’intervenant.
• Comparer chaque semaine les résultats cliniques et radiologiques de l’allongement.
• Prévenir et maintenir un alignement orthopédique correct par la mise en place d’une attelle cruropédieuse ou pelvijambière postérieure au moins nocturne.
• Prévenir et lutter contre la raideur articulaire en insistant sur l’exten-sion et l’abduction de la hanche et l’extenl’exten-sion et la flexion de genou.
• Prévenir et lutter contre les rétractions musculaires notamment celles des adducteurs et des fléchisseurs de la hanche, et celles des ischiojambiers et du droit fémoral.
• Lever la sidération musculaire du quadriceps et obtenir un verrouillage actif du genou.
• Lever la sidération musculaire des stabilisateurs latéraux et entretenir la musculature.
• Obtenir un appui franc et corriger les boiteries. En début de cette phase, il est nécessaire de mettre en place une semelle de compensation sous la chaussure du côté court. La hauteur de la compensation est progressivement diminuée en parallèle de l’allongement.
Principes
• Vérifier systématiquement l’absence de signes de phlébite chez les patients pubères.
• Surveiller le tissu cutané en regard des fiches :
– préserver la mobilité du tissu cutané par rapport aux fiches (risque d’accolement) ;
– surveiller les signes cliniques de sepsis (rougeur, douleur, écoule-ment sale), locorégionaux (adénopathie inguinale) et généraux (fièvre).
• Surveiller le tissu cutané en regard des points d’appui avec l’attelle postérieure.
• Refaire environ toutes les 2 à 3 semaines l’attelle postérieure qui devient trop courte.
Allongements osseux du fémur 155
• Évaluer quotidiennement la sensibilité subjective et objective dans le territoire du nerf sciatique et réaliser un testing.
• Évaluer quotidiennement la qualité du système vasculaire par la prise des pouls périphériques et surveiller les signes vasomoteurs distaux (coloration, température des orteils).
• Rester méticuleux et vigilant sur l’installation du patient la nuit.
• Si une raideur s’installe en regard de la hanche (flessum et/ou adductum) ou du genou (flessum), augmenter le temps de port de l’attelle postérieure en dehors des séances de rééducation.
• Rester particulièrement vigilant sur les risques de subluxation de la hanche ou du genou (surveillance radioclinique) s’il existe une laxité des articulations sus- et sous-jacentes et si l’allongement est important (supérieur à 8 cm).
• Évaluer les amplitudes de la cheville. Il n’est pas rare en effet qu’il existe un équin du pied antérieur à l’allongement, celui servant à compenser l’inégalité.
• Former les parents et le patient en fonction de son âge.
Techniques classées par dominantes Éducative
Autonomiser le sujet avec ses cannes.
Indiquer quels sont les risques de choc contre le matériel à éviter.
Expliquer pourquoi il faut éviter une position en flexum de la hanche et du genou et l’intérêt de l’attelle nocturne.
Demander à la famille de prévoir des vêtements adaptés (Velcro ou cordons sur le segment fémoral).
Former les parents à la mise en place de l’attelle nocturne.
Répéter avec les parents les techniques d’allongement et leur monter comment remplir la feuille de suivi clinique de façon à pouvoir laisser l’enfant partir en week-end.
À partir de J21 (cicatrisation de la plaie de l’ostéotomie), recom-mander les douches avec un séchage méticuleux et pour les adoles-cents l’auto-mobilisation du tissu cutané en regard des fiches pour éviter les risques d’accolements.
Antalgique, cutanée, trophique et circulatoire
Lutte contre les douleurs et les réactions inflammatoires locales par une cryothérapie pluriquotidienne.
Mise en position déclive du membre inférieur par surélévation du pied du lit.
v
Massage circulatoire et drainage lymphatique manuel.
Mise en place d’une bande ou d’un bas de contention avant le lever s’il existe un œdème.
Vérification et massage des points d’appui.
Myoaponévrotique
Massage et étirements des fléchisseurs de la hanche (en insistant sur le TFL) et des adducteurs.
Massage et étirements des ischiojambiers, du quadriceps et du triceps sural.
Mobilisation du cul-de-sac sous-quadricipital.
Articulaire
Mobilisations passives et actives-aidées de la hanche.
Mobilisations vers le bas de la patella.
Mobilisations passives et actives-aidées du genou en flexion-extension.
Arthromoteur à raison de 2 fois 1 h/jour à type d’entretien arti-culaire.
Mobilisations de la cheville en flexion dorsale.
Posture de la hanche en extension et en abduction.
Posture du genou en extension.
Proscrire l’installation d’un flessum antalgique de la hanche et du genou.
Travail et récupération de la flexion dorsale de la cheville, mobi-lisations spécifiques des articulations tibiofibulaires supérieure et inférieure et de toutes les articulations du pied.
Musculaire et neuromusculaire
Techniques de lutte contre la sidération musculaire du quadriceps et du TFL.
Emploi de chaînes d’irradiation sollicitant le membre inférieur opéré.
Stimulation électrique transcutanée à visée excitomotrice sur le quadriceps et le triceps sural.
Travail de tous les groupes musculaires en statique et, si possible, en charge.
Fonctionnelle
En décubitus : préparation à la verticalisation et à la marche par des exercices posturaux.
Verticalisation dans les barres parallèles ou avec les cannes en insis-tant sur la reprise d’appui (balances, yeux ouverts puis fermés). Des cales sont souvent nécessaires au début de la phase d’allongement.
Travail de l’équilibration debout avec les cannes.
Apprentissage de la marche avec les cannes en insistant sur un appui franc et la correction des compensations habituelles du patient.
v
Allongements osseux du fémur 157
Phase postopératoire tardive Objectifs
• Profiter de la phase de verrouillage du matériel pour récupérer les amplitudes articulaires et les hypoextensibilités musculaires.
• Poursuivre ces techniques de gain durant la phase de dynamisation.
• Intensifier le travail musculaire en privilégiant le travail statique contre résistance modérée ou en cocontraction avant la consolidation complète.
• Demander au patient de respecter des consignes de prudence à l’ablation du matériel (risque de fracture).
• Réaliser le sevrage des aides de marche.
Principes
• Surveiller le tissu cutané en regard des fiches en début de phase : – préserver la mobilité du tissu cutané par rapport aux fiches (risque d’accolement) ;
– surveiller les signes de sepsis locaux (rougeur, douleur, écoulement sale), locorégionaux (adénopathie inguinale) et généraux (fièvre).
• Surveiller le tissu cutané en regard des points d’appui avec l’attelle postérieure.
• Rester méticuleux et vigilant sur l’installation du patient la nuit.
• Rester attentif aux risques de subluxation de la hanche ou du genou (surveillance radioclinique) s’il existe une laxité des articulations sus- et sous-jacentes et si l’allongement a été important (supérieur à 8 cm).
• Garder à l’esprit que la raideur en flexion de genou persiste souvent tant que le matériel est en place.
• Insister sur le suivi du renforcement musculaire à long terme. En effet, au cours de l’allongement une fibrose interstitielle est fréquente et les propriétés musculaires (force, puissance, extensibilité) se norma-lisent sur environ 2 ans.
• Former les parents et le patient en fonction de son âge en insistant sur les consignes à respecter durant le mois qui suit l’ablation du matériel.
v
Techniques classées par dominantes Éducative
Sur les conseils du kinésithérapeute, le patient doit observer durant le mois qui suit l’ablation du matériel les consignes suivantes : – conserver les cannes une quinzaine de jours. Cette consigne est particulièrement difficile à faire respecter chez l’adolescent ou l’adulte jeune,
v – en charge, éviter les torsions sur le membre inférieur allongé, – éviter la course, les sauts et la pratique d’un sport en dehors de la natation et du vélo.
Antalgique, cutané, trophique, circulatoire
Cryothérapie en regard des tissus musculotendineux rétractés, soit isolée, soit associée aux étirements et aux postures.
Massage cicatriciel.
Myoaponévrotique
Massage du cul-de-sac sous-quadricipital, des ailerons patellaires et du quadriceps à différents degrés de flexion du genou.
Massages, étirements, postures des muscles fléchisseurs (psoas, TFL, droit fémoral) et adducteurs de la hanche, des ischiojambiers, et des fléchisseurs plantaires.
Contracter-relâcher a minima à partir de la dynamisation.
Articulaire
Récupération des fins d’amplitude en faisant appel à :
– des mobilisations passives analytiques réalisées avec des prises courtes et à des mobilisations spécifiques en douceur, toujours associées à une décompression articulaire,
– des postures de longue durée mais de faible intensité contre pesanteur.
Arthromoteur à raison de 2 fois 1 h/jour.
En fonction des gains et de leur stabilisation, l’attelle nocturne peut être supprimée.
Musculaire et neuromusculaire
Renforcement quatre faces de la cuisse en insistant sur le travail de verrouillage actif en décharge et en charge, le quadriceps étant toujours long à récupérer.
Insister sur la récupération de la force, la puissance et l’endurance musculaires en excluant toujours tout travail dynamique contre résistance.
Continuer la rééducation proprioceptive en décharge ou charge partielle.
Exercices de stretching visant à récupérer l’extensibilité des adduc-teurs, du droit fémoral, du TFL, des ischiojambiers et du triceps sural.
Fonctionnelle
Correction des boiteries résiduelles, amélioration du périmètre de marche et de son coût énergétique.
Sevrage progressif des aides de marche 15 jours après ablation du matériel.
Réentraînement à l’effort basé sur la gymnastique générale, la bicyclette puis la natation.