Phase sans appui Objectifs
• Résorber les phénomènes algiques et inflammatoires liés à l’inter-vention et évaluer régulièrement la douleur ainsi que la consommation d’antalgiques.
Tableau 2.2 Traitements chirurgicaux en fonction du déplacement et des formes cliniques
Forme chronique Forme
aiguë Forme aiguë sur forme chronique Formes stables Formes instables Faible déplacement
(inférieur à 60°) Vissage en place percutané Vissage en place percutané Déplacement
important (supérieur à 60°)
– Fixation en place par vis avec une voie d’abord intra-articulaire
– Ostéotomie raccourcis-sante et de réorientation du col anatomique par voie antérieure
– Ostéotomie raccourcis-sante et de réorientation du col anatomique avec trochantérotomie (Dunn)
– Réduction par traction douce sur 1 semaine suivie d’un vissage
– Réduction sur table orthopédique et fixation par vis
– Fixation à foyer ouvert
• Prévenir les attitudes vicieuses par une installation correcte en cha-riot plat et au lit : limiter l’attitude en rotation latérale par une cale anti-rotatoire.
• Installer et surveiller l’installation en traction et éduquer l’entourage de l’enfant.
• Prévenir les complications liées au décubitus : thromboemboliques, pulmonaires, cutanées, cicatricielles, intestinales, etc.
• Obtenir des amplitudes de hanche fonctionnelles.
• Entretenir la musculature.
• Apprendre au sujet à réaliser la marche en pas simulé et à effectuer des exercices types.
Tableau 2.3 Protocole de rééducation en fonction de la technique chirurgicale employée
Vissage en place
percutané Ostéotomie du col
par voie antérieure Intervention de Dunn
Appui J45 J90 J90
L’appui peut être différé en fonction du caractère instable ou du risque de nécrose. Une radiographie renseigne sur la stérili-sation du cartilage de croissance (pas de risque de glissement secondaire) et une scintigraphie ou une IRM sur l’absence de nécrose.
Mode de vie Traction dans l’axe 24 h/24 sauf trac-tions et la position assise de J45 à J90.
Traction dans l’axe 24 h/24 sauf durant les séances MK jusqu’à J45.
Alterner les tractions et la position assise de J45 à J90. tension passive et active des
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• Expliquer la prise en charge kinésithérapique au patient et à sa famille.
• Instaurer avec l’adhésion du patient et de sa famille un régime amai-grissant.
• Éduquer le jeune patient et sa famille aux différents conseils de mise en place des tractions, aux gestes interdits, etc. en vue des autorisations pour le week-end et de l’instauration d’une hospitalisation de jour.
Principes
• Surveiller l’état cutané.
• Surveiller les signes précurseurs de phlébite chez les adolescents.
• Surveiller l’état général (anémie, poids) et tout signe d’appel d’un état dépressif (isolement, perte du sommeil, baisse des résultats scolaires, etc.).
• Doser l’intensité de la rééducation.
• Limiter les contraintes en torsion, cisaillement et flexion en regard du montage.
• Proscrire toute élévation jambe tendue ainsi que tout travail dynami-que des fléchisseurs et des extenseurs de la hanche avant J45.
• Respecter quand elle existe la rotation latérale et l’abduction asso-ciées à la flexion de hanche (signe de Drehman).
• Préférer le travail musculaire en poutre composite faisant appel à des chaînes cinétiques parallèles ciblées sur la marche.
• Surveiller les signes de complications (coxite laminaire).
• Retarder l’appui sur le membre inférieur sain à J15 et l’apprentissage du pas simulé à J21.
• Autoriser la position assise dès que la flexion de hanche atteint 90°.
• Respecter l’installation en traction nocturne jusqu’à J45.
Techniques classées par dominantes Éducative
Apprentissage de la mise en place des tractions non collées aux parents et à l’entourage de l’enfant.
Sensibiliser l’enfant et sa famille à la nécessité d’instaurer un régime hypocalorique.
Faire réaliser une série d’exercices types plusieurs fois par jour : travail isométrique du quadriceps associé à une dorsiflexion active des chevilles, soulager les points d’appui en se soulevant par un appui sur le talon de la jambe saine et une traction des membres supérieurs grâce au perroquet.
Expliquer à l’enfant et à ses parents les positions à éviter : latéro-cubitus qui entraîne un porte à faux sur le montage, pas d’appui sur le talon du côté pathologique pour mettre le basin, etc.
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Installation et mode de vie
Le jour : installation en traction non collée bilatérale avec 1/10 du poids du corps sur chariot plat en décubitus ventral.
La nuit : idem en décubitus dorsal avec cale anti-rotation latérale, les pieds du lit étant surélevés.
Ces installations pourront être modulées en fonction de l’état cutané ou des souhaits de l’enfant.
Dès que la flexion de hanche est satisfaisante, installation en fauteuil roulant manuel au début exclusivement pour les repas.
Ce temps en fauteuil pourra être ensuite augmenté. Si la flexion de hanche reste limitée, installation pour les repas sur des sièges hauts en respectant le non-appui.
Antalgique et cutanéotrophique
Stimulation électrique transcutanée à visée antalgique de basse fréquence et de très basse fréquence en regard de la hanche ou des douleurs projetées.
Cryothérapie le jour et cataplasme d’alumine en cas d’hématome péricicatriciel.
Massage cicatriciel.
Massage circulatoire chez les adolescents.
Myoaponévrotique
Massage des appuis cutanés plantaires.
Massage, mobilisations et étirements prudents du triceps sural, des adducteurs, du droit fémoral et du carré des lombes homolatéral.
Articulaire
Mobilisations douces de la hanche dans tous les secteurs articulaires en privilégiant au stade initial les mobilisations du bassin par rapport au fémur puis secondairement du fémur par rapport au bassin. Les éventuelles mobilisations en rotation médiale ont pour objectif unique de pallier l’attitude en rotation latérale.
Entretien des articulations du genou, de la cheville en ciblant la flexion dorsale et du rachis lombaire en ciblant l’inclinaison controlatérale.
Musculaire
Renforcement des membres supérieurs pour la préparation au béquillage.
Renforcement global du membre inférieur sain en décharge jusqu’à J15 puis en charge.
Entretien musculaire statique du membre inférieur lésé sans résis-tance en analytique.
Excitomoteurs pour fibres lentes (fréquence < 30 Hz).
Myofeedback avec cibles visuelles ou auditives à atteindre.
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Entretien des muscles du membre inférieur opéré en fonction des schémas de marche en décharge et sans résistance.
Verticalisation
Remise en charge progressive sur plan incliné à partir de J15 du côté sain (vissage préventif).
Proprioceptive
Travail du membre inférieur lésé à partir d’irradiations, Travail des schémas de marche sans appui (skate, etc.).
Balnéothérapie.
Fonctionnelle
Apprentissage du pas simulé à partir de J21 dans les barres paral-lèles puis avec des cannes antibrachiales.
Apprentissage de la montée et de la descente des escaliers marche à marche.
Phase consolidée Objectifs
• Intensifier la rééducation.
• Effectuer la remise en charge totale sur 3 semaines puis le sevrage progressif des aides de marche dès qu’il n’existe plus d’instabilité de hanche.
• Obtenir des amplitudes articulaires fonctionnelles.
• Renforcer la musculature du membre inférieur opéré en insistant sur les stabilisateurs latéraux.
• Débuter le travail proprioceptif en charge.
• Insister sur le travail en endurance.
• Corriger les boiteries sauf celles inhérentes à une désaxation du membre inférieur notamment en rotation latérale.
Principes
• Moduler et rester progressif en étalant la reprise d’appui dans le temps, en fonction essentiellement du poids du sujet et de l’apparition de douleurs à la remise en charge ;
• Surveiller toute douleur à la remise en charge ou toute diminution des amplitudes articulaires qui doivent faire évoquer une complication au premier rang desquelles la survenue d’un glissement secondaire ;
• Au cours de cette phase de remise en charge, poursuivre les tractions nocturnes environ 3 à 4 semaines ;
• Compenser la différence de longueur en faisant attention qu’il n’existe pas une fausse jambe courte ;
• Insister sur la balnéothérapie à cette phase tant pour la récupération articulaire que musculaire ;
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• Si la désaxation du membre inférieur, notamment en rotation laté-rale, est majeure, expliquer au patient les solutions chirurgicales qui pourront être proposées à distance de l’épisode initial ;
• Garder à l’esprit que si l’appui total est autorisé, le risque de nécrose reste présent pendant 12 à 18 mois.
Techniques classées par dominantes Installation et mode de vie
Suppression progressive des tractions diurnes puis nocturnes dans le mois qui suit.
Alterner le fauteuil roulant manuel et la marche avec les cannes.
Trophique
Massage global du membre inférieur à visée décontracturante.
Myoaponévrotique
Étirement de tous les muscles sous-pelviens antérieurs et posté-rieurs.
Étirement du carré des lombes homolatéral.
Stretching.
Articulaire
Récupération des fins d’amplitudes sans forcer sur les rotations sauf demande du chirurgien.
Mobilisation de la hanche opérée dans toutes les directions et tou-tes les amplitudes en insistant notamment sur la récupération de l’abduction de hanche.
La récupération de l’abduction de la hanche impose :
– d’intensifier les techniques de massage des plans périarticulaires ; – d’effectuer des postures de faible intensité mais de longue durée ;
– d’étirer toute la chaîne myoaponévrotique limitant l’abduction, en insistant sur les adducteurs et en contrôlant les compensations du bassin ;
– d’utiliser des techniques de contracter-relâcher sur les adduc-teurs de la hanche ;
– d’insister tout particulièrement sur la réalisation d’une marche correcte avec déroulement du pied, travail du demi-pas postérieur en évitant toute compensation, notamment lombaire ;
– d’intensifier et cibler les techniques en balnéothérapie.
– Mobilisation du rachis lombaire avec surveillance des compen-sations possibles en rapport avec une restriction de la mobilité de la hanche.
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Musculaire et neuromusculaire
Renforcement des stabilisateurs latéraux de hanche grâce à des exercices fonctionnels.
Travail de la chaîne parallèle d’extension du membre inférieur. Le travail de la chaîne parallèle de répulsion du membre inférieur associe une cocontraction de tous les muscles antigravifiques du membre inférieur. Ce travail est débuté en chaîne fermée et en décharge. L’utilisation de courants excitomoteurs sur les groupes musculaires faibles est recommandée. Ce travail en chaîne est poursuivi en charge, dans un premier temps en bipodal puis en unipodal contre des résistances progressivement croissantes. En dernier lieu des déstabilisations manuelles multidirectionnelles vives sans anticipation visuelle vont permettre l’optimisation de la vigilance musculaire périarticulaire.
Travail de la marche sur tapis roulant.
Travail proprioceptif en charge en bipodal sur plan stable puis sou-ple, les yeux ouverts puis fermés, en bipodal sur pointe des pieds, sur les talons, puis en unipodal.
Préparation physique générale avec réentraînement à l’effort ciblé sur l’endurance.
Fonctionnelle
Correction des boiteries sauf celles inhérentes à une désaxation majeure en rotation latérale.
Apprentissage de la marche en terrain varié.
Réentraînement à l’effort doux sur tapis de marche ou cycloergo-mètre.
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Rééducation de l’appareil locomoteur
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