L ES PROFESSIONNELS FACE A L ’ INFERTILITE FEMININE LIEE A L ’ AGE : ENTRE DISCOURS CRITIQUES ET

COMPREHENSIFS

L’étude des discours des professionnels concernant les limites d’âge pour accéder à l’AMP a dévoilé de profondes asymétries dans la façon de considérer les limites de prise en charge entre hommes et femmes. Ces discours sont conformes au modèle bioéthique qui cadre les pratiques des médecins. Nous avons vu au sein de la première partie de la thèse que la vision « naturaliste » de ce modèle est plus largement présente dans le discours social, critique envers les maternités par AMP des femmes quadragénaires. Qu’en est-il de la part des professionnels interrogés ? Comment présentent-ils les couples concernés par l’infertilité liée à l’âge ? Quels sont

les profils sociaux des couples qu’ils rencontrent ? Quelles questions leurs suscitent ces demandes de prise en charge ?

Nous avons vu que les demandes de prise en charge pour infertilité féminine liée à l’âge sont révélatrices d’une tension car elles se situent à la limite du cadre bioéthique « naturaliste ». Les femmes concernées ont en effet moins de 43 ans, néanmoins leur infertilité est liée à la « normalité » de leur physiologie. La légitimité de ces demandes est donc questionnée par les médecins qui s’interrogent quant au bien-fondé de la prise en charge en AMP de ces femmes. Ils sont pris dans une tension entre le modèle de référence guidant leurs pratiques et les demandes de prise en charge à la frontière de ce modèle. Nous constatons particulièrement cela à travers la façon dont ils présentent les profils des couples concernés. Les médecins tentent de comprendre les trajectoires de ces couples et ainsi la raison pour laquelle ils s’adressent à eux aux limites de la fertilité féminine et du cadre légal. Nous verrons que certains profils semblent plus légitime à être pris en charge que d’autres. Apparaît dès lors dans le discours des professionnels la dimension sociale de l’infertilité féminine. Nous montrerons alors qu’au-delà du seul vieillissement ovocytaire

physiologique des femmes, la dimension sociale de l’infertilité est aussi centrale dans

leurs propos : elle justifie tantôt la réprobation, tantôt la compréhension.

D’une manière générale, les professionnels interrogés ont présenté les couples souhaitant recourir à une AMP pour une infertilité liée à l’âge de la femme selon deux modèles-types. D’une part, des couples formés de longue date qui auraient trop attendu avant de vouloir faire un enfant :

Il y a des jeunes couples qui arrivent, qui attendent d'avoir une stabilité professionnelle, sans aucun problème de vie commune, qui ont vraiment un désir fort, et qui vont attendre d'avoir ce confort, enfin d'avoir une situation professionnelle stable, qui mesurent l'importance de l'éducation, d'élever et d'éduquer un enfant, et les frais que ça occasionne et bon qui veulent lui donner le max, même le minimum, mais voilà, qui attendent et qui attendent, et qui se posent beaucoup de questions et qui finalement peut-être attendent beaucoup et madame après elle prend de l'âge. (Technicienne de

Et puis il y a les femmes de 42, 43 ans qui elles...mais alors celles-là c'est vraiment très...c'est l'ambivalence totale, c'est-à- dire ce sont les femmes qui sont avec le même mec, donc elles ont rencontré ce type à 25 ans, elles l'ont épousé, ils ont vécu une vie de couple super et l'idée d'avoir un enfant leur est même pas venue tellement ils étaient bien tous les deux, et tout d'un coup à 42 ans c'est: « oh, si on faisait des enfants! » Donc heu... Et...alors ils arrivent dans une urgence totale, la femme est très pressée, vous comprenez... Et alors en fait on s'est rendu compte quand même que ces femmes, leur demande est très ambivalente parce que c'est à la fois: aidez-moi à avoir un enfant et l'autre message en même temps c'est aussi euh je sais bien que ça va pas vraiment marcher cette histoire. Donc en fait elles essayent tout au moment où elles ne peuvent plus. (Psychologue)

Alors il y a ceux qui perdent du temps, ceux qui sont « cui- cui » et qui attendent toujours le bon moment. Donc qui sont en couple depuis longtemps et qui attendent, qui attendent d'avoir le bon boulot, qui attendent d'avoir construit la maison, qui attendent... Il n'y en a pas beaucoup de ceux-là. Il y en pas beaucoup, d'ailleurs ça pose un peu problème, on se demande où est vraiment le désir d'enfant. Et puis d'un coup à 40 ans ils se réveillent, ils se disent "Houla", parce que quand même les femmes savent qu'avec l'âge ça marche moins bien, elles ont une notion mais elles pensent que c'est après 40 ans. Donc elles ne sont pas à 35 ans, elles sont plutôt après 40 ans et sauf qu'après 40 ans ça baisse, elles ont entendu un truc, la trisomie 21 tout ça, elles savent qu'il y a un truc après 40 ans. Donc d'un coup à 40 ans il y en a, elles se réveillent et d'un coup il faut un enfant. Mais on ne sait pas si c'est dans le désir d'enfant ou dans le désir d'être normal. Il faut un enfant. Dès fois on a un peu l'impression que c'est il faut un enfant comme il faut un petit chiot quoi. Et voilà, mais ça c'est pas la majorité ces couples-là, d'ailleurs c'est souvent des couples un peu bizarres quoi parce qu'on se dit mais ça fait 15 ans qu'ils sont ensemble pourquoi d'un coup il leur faut un enfant.

(Gynécologue-Obstétricienne – Enquête 2014)

La description de ces couples met en question une certaine forme d’insouciance ou d’inconscience. Ils seraient trop insouciants par rapport à la fertilité biologique des

femmes et/ou trop préoccupés par leur vie à deux et le cadre social et familial dans lequel un enfant doit être élevé.

Nous ne retrouvons pas ces caractéristiques pour l’autre modèle de couple présenté par les professionnels : les couples de seconde union.

(…) et puis après il y a ceux qu’on appelle les remariages. C'est à dire ce sont des gens qui sont divorcés chacun de leur côté, qui viennent, et qui ont un désir de grossesse ensemble. Donc souvent ce sont des gens qui ont dépassé pour la femme, qui arrive à la quarantaine et qui ont dépassé. (Biologiste) Il y a celles qui bon ont eu une vie de couple, ont divorcé etc. et au fond elles rencontrent un mec, c'est celui-là qu'elles auraient dû rencontrer et c'est avec celui-là qu'elles veulent un enfant et pas avec les autres avant donc elles arrivent à un âge limite où elles ont envie d'avoir un enfant parce qu'aucun mec ne leur avait donné envie d'en avoir un, sauf celui-là. Alors euh...bien évidemment elles sont très frustrées que ça leur est venu si tard et que les chances sont très limitées quand même de réussite, elles en ont parfaitement conscience.

(Psychologue)

Et quand ils viennent de se rencontrer en revanche ils viennent vite. C'est-à-dire que la femme qui a 39-40 ans, au bout d'un an ils sont ici. (Gynécologue-Obstétricienne)

Ces couples sont davantage vus comme subissant les conséquences d’une rencontre trop tardive. Le discours des professionnels est moins critique à leur égard. Ils les présentent même comme plutôt conscients du fait qu’ils se tournent rapidement vers l’AMP après leur rencontre.

Le jugement parfois très explicite des professionnels se réfère à la façon dont les individus ont mobilisé ou non leur pouvoir d’agir ; ils semblent dire que les premiers couples avaient le choix et la possibilité d’agir autrement, mais non les seconds. Nous pouvons pourtant nous interroger sur la possibilité réelle des couples formés de longues dates d’envisager un enfant plus tôt. Les professionnels ne mentionnent à aucun moment les difficultés potentielles qu’auraient pu rencontrer ces couples. Or, la situation professionnelle des deux membres du couple peut être une nécessité

économique, la maternité dans le monde professionnel peut parfois apparaître comme un frein à l’évolution ou au maintien d’un poste, et ce risque peut être perçu d’autant plus fortement dans une période de crise économique et de chômage élevé. Il existe par conséquent des contraintes concrètes qui peuvent amener à n’envisager la conception d’un enfant que « tardivement ». Pourtant, les couples formés de longue date sont présentés comme inconscients, ce qui justifie pour les professionnels un discours réprobateur à leur égard :

Il y a un temps pour tout et notamment pour les femmes il y a un temps pour faire des petits, il y a un temps où le corps est prêt pour et puis il y a un temps où c’est râpé. Donc si on a fait autre chose de sa vie et bien c’est peut-être très bien ce qu’on a fait de sa vie mais il faudrait accepter l’idée qu’on n’ait pas d’enfant. Après, peut être aussi qu’on est dans une société qui met trop de choses sur les épaules des femmes, peut-être que les femmes cherchent à réussir sur tous les tableaux, je n’en sais rien, je ne sais pas. Mais en tous cas il faudrait arrêter de leur faire croire qu’elles peuvent faire tout ce qu’elles veulent et que pas de problèmes, ça va marcher.

(Sage-femme)

Les professionnels considèrent que ces femmes n’ont pas fait les bons choix aux bons moments. Compte tenu de la temporalité de leur horloge biologique, elles auraient dû s’y prendre plus tôt, malgré les raisons sociales évoquées.

Les descriptions des professionnels montrent des trajectoires biographiques types des couples soumis à un problème d’infertilité liée à l’âge (rencontre tardive, seconde union, ou couple de longue durée privilégiant d’autres objectifs avant la parenté). À travers ces trajectoires types, ils rendent compte de la dimension sociale de l’infertilité féminine liée à l’âge. Cette cause de l’infertilité amène les professionnels à critiquer l’inconscience ou l’irresponsabilité des femmes et à questionner la légitimité de leur prise en charge en AMP. Néanmoins, certains médecins s’interrogent sur les raisons de l’augmentation des demandes de prise en charge à des âges « avancés ». En questionnant le rôle de la société pour expliquer les parcours de ces femmes, ils proposent un autre discours à leur égard, plus compréhensif.

Je pense qu'il y a plusieurs choses qui jouent. Alors, il y a forcément que les femmes aient des projets parentaux qui se déclarent plus tard qu'avant, parce qu'elles considèrent qu'avant il y a beaucoup de choses à régler… et que c'est qu'une fois après avoir réglé ces choses qu'on peut penser au projet parental. Du coup, ça retarde, ça c'est la société actuelle. Après, qu'est-ce qu'il y a ? Il y a aussi le fait que, à partir du moment où les couples ont décidé que c'était le moment pour avoir un enfant, ils ne sont plus patients, c'est à dire que si ça ne vient pas au bout de 2 mois, c'est beaucoup plus simple pour eux de se dire : « il faut faire quelque chose maintenant » plutôt qu'il y a 15 ans ou il y a 20 ans. Il y a certaines nécessités de l'immédiateté. Et puis après, il y a potentiellement l'impact de nos vies ou de notre environnement ou de plein de choses sur la fonction ovarienne qui peut être fait que… elle va être altérée un peu plus rapidement peut être que précédemment. Tout ça fait que, peut-être que la proportion de couples qui consultent ou sont pris en charge pour des problèmes d'infertilité, et pour lesquels la femme a plutôt 40 ans, augmente. (Gynécologue) Mais après c'est vrai que, après c'est ma réflexion c'est que finalement on est en train de glisser à faire des FIV à des femmes de 40 ans plutôt que de se poser aussi la question pourquoi à 40 ans il y a des femmes qui n'ont toujours pas d'enfants. C'est ça qui me dérange quand même, parce qu'on le voit les, on n’aide pas beaucoup les femmes à faire des enfants jeunes. Alors on le dit, ça commence à être vu, on voit le recul de la première maternité, c'est 30 ans. Pourquoi les femmes ne font pas leurs enfants avant, ça je trouve qu'il n'y a aucune question de société sur ça. Ou alors faut attendre d'être installée, d'avoir de l'argent, enfin non je veux dire, toutes les femmes qui travaillent elles mettent la moitié de leur salaire dans leur garde d'enfant par exemple. Enfin je trouve qu'on prend un peu le problème à l'envers, c'est-à-dire que moi toutes ces techniques il n'y a rien qui me choque mais quand même globalement, ça pourrait être évitable, quoi qu'on n’évitera jamais les deuxièmes unions, parce que ça c'est un phénomène de société, il y a énormément de gens qui ont des nouvelles vies à 40 ans. (Gynécologue-Obstétricienne

Ces deux extraits témoignent des questions que soulèvent ces demandes de prise en charge pour les professionnels. Ils tentent d’en comprendre la cause, et ainsi, s’il est légitime que la médecine y réponde favorablement ou non. L’infertilité liée à l’âge est alors présentée comme une conséquence de différents phénomènes de société. Les secondes unions, l’importance d’avoir une situation professionnelle et économique stable, la défaillance Étatique dans l’accompagnement à la maternité par la prise en charge des enfants sont autant d’éléments expliquant les demandes de prise en charge des couples quadragénaires selon les médecins. Mais des explications d’un autre ordre, révélées par notre seconde enquête auprès des médecins, sont également à prendre en compte selon eux.

En fait la réserve ovarienne elle est formée à la naissance, on a donc un stock ce qu'on appelle la réserve ovarienne et elle diminue progressivement dès la naissance. Donc on a 1 million d'ovocytes dans les ovaires de formés, on en n’a plus que 400 000 aux premières règles, et ensuite ça diminue, ça diminue de façon régulière. Et après 35 ans clairement c'est un cap en reproduction, où la réserve ovarienne baisse, à la fois de façon quantitative et à la fois de façon qualitative. C'est-à-dire que l'ovocyte qui est là depuis avant, qui a été formé avant la naissance, il a vieilli et donc il y a plus d'anomalies finalement, d'échecs, d'anomalies de fécondation avec plus de risques de fausses couches, plus d'échecs de fécondations et du coup la fertilité naturelle baisse et en plus une fois qu'elles sont enceintes, par exemple à quarante ans on est dans les 30 à 40 % de risques de fausses couches. Ça aucune femme ne le sait.

Enquêtrice : Ah oui ? Elles sont surprises en général quand...

Ah ben elles tombent de leur chaise. Enfin, j'ai l'impression, après c'est pas exact, moi j'ai une consultation sur deux où je fais le schéma de la réserve ovarienne, j'explique « nanana ». - « Et oui mais c'est déjà fait, Céline Dion, et Carla Bruni », et voilà, le problème c'est qu'il y a une représentation dans les médias qui est totalement fausse. Parce que la plupart des stars font leurs enfants par don d'ovocyte mais ne le disent pas, après 40 ans.

Enquêtrice : Et donc là pour savoir, pour décider est-ce que par exemple vous aller prendre en charge un couple dont la femme a, je ne sais pas, par exemple 39 ans ou 40 ans : où est- ce que vous allez arrêter de la prendre en charge, ce n'est pas,

d'après ce que j'ai compris, ce n'est pas une limite d'âge fixe comme par exemple les 43 ans de la sécurité sociale...

Non ça dépend de sa réserve ovarienne.

Enquêtrice : Voilà ça dépend de ça, vous pouvez aller au-delà de 43 ans si la femme prend en charge financièrement...

Ouuuaiii en sachant que c'est rare, parce que des fois même si on a l'impression qu'elles ont une bonne réserve ovarienne, il y a cette diminution de la qualité des ovocytes, malgré tout, ça marche moins bien. Il y a un moment ça ne marche plus et ça les gens n'arrivent pas à comprendre que la médecine ne va pas pallier ça. C'est-à-dire que dès fois pendant un quart d'heure j'explique la réserve ovarienne, et ça baisse, et ça diminue, une baisse de la qualité, une baisse de la quantité nanana, et à la fin les patientes elles disent mais vous n'avez pas de piqures ? Voilà sauf qu'on ne peut stimuler que ce qui est stimulable et donc c'est très compliquer d'expliquer à des femmes qui ont des règles, parce que quand on a ses règles, c'est ça...

Enquêtrice : Oui pour elles tant qu'elles ne sont pas ménopausées tout va bien ?

Ouai ouai c'est-à-dire qu'avoir des règles dans l'inconscient c'est que ça marche. Or, les règles c'est un reflet juste d'un follicule qui a ovulé c'est tout. Et donc ce n'est absolument pas le reflet de la réserve ovarienne, ça ce n'est absolument pas connu. Donc ça c'est, à chaque fois c'est des grosses surprises et c'est pas du tout connu, en termes de santé publique ça vaudrait le coup d'être développé. (Gynécologue-

Obstétricienne – Enquête 2014)

C’est vrai que globalement aussi elles ne réalisent pas, pour elles l’arrêt de la fertilité c’est la ménopause, donc c’est quand même 10 ans après l’arrêt de la fertilité et elles télescopent effectivement un peu ces deux notions. Donc elles ont l’impression que parce qu’elles ne sont pas ménopausées que finalement la fertilité c’est encore dans le domaine du possible. Donc il y a un espèce d’espoir, elles vivent un peu sur leur petit nuage en disant bon je suis loin de la ménopause donc je devrai pouvoir y arriver, elles ne se rendent pas compte que la fertilité baisse avant que la ménopause ne s’annonce. (Biologiste – Enquête 2014)

La mauvaise connaissance des femmes concernant le processus d’altération de la réserve ovarienne avec l’âge explique aussi, selon les médecins, pourquoi un nombre

important d’entre elles se trouve en AMP. L’ensemble des femmes ont a priori connaissance du fait que l’avancée dans les âges entraine une infertilité. Toutefois, elles imaginent que ce phénomène intervient plus tardivement qu’il ne l’est en réalité, voire, qu’il est associé à la ménopause. De surcroit, le fait de se sentir et d’être encore jeune autour de la quarantaine d’années expliquerait également le fait qu’elles ne suspectent pas plus tôt le vieillissement de leur fonction ovarienne.

Les secondes unions, les filles jolies hyper dynamiques, elles le vivent mal parce qu'elles sont sportives, elles ont commencé le botox...

Enquêtrice : Elles se sentent jeunes ?

Elles sont belles. Mais oui mais d'ailleurs elles sont jeunes, enfin c'est vrai qu'une femme à quarante ans qui s'est entretenu, ce sont des belles femmes. Ce sont des belles femmes, voilà elles ont accompli des trucs et puis là il y a ce couperet. (Gynécologue-Obstétricienne – Enquête 2014)

Les femmes quadragénaires se tournant vers l’AMP sont caractérisées par des adjectifs généralement associés à la jeunesse (jolies, dynamiques, sportives, belles). Il y aurait donc un écart entre le vécu que ces femmes ont de leur corps jeune à plus de 40 ans et le vieillissement de leur réserve ovarienne. Les médecins soulignent ainsi avec force la tension existante, déjà bien connue, entre allongement de l’espérance de vie et fixité de l’espérance procréative. L’augmentation de l’espérance de vie