La prise en charge des douleurs mammaires peut très bien se faire à l'officine, mais l'idéal est de pouvoir observer une tétée pour mieux déceler la cause du problème. L'Unicef et l'OMS proposent un exemple d’observation de tétée (Annexe 1).
Lorsque les mamelons sont douloureux, le protocole suivant peut être proposé aux mères: il consiste à retrouver de bonnes pratiques d'allaitement pour la mère et le bébé et de traiter la douleur.
i. La prévention ou traitement de la cause
• Continuez à allaiter pour éviter l'engorgement. • Contrôlez votre position d’allaitement.
• Allaitez fréquemment et donc moins longtemps.
• Mettez votre enfant au sein dès les premiers signes de faim, avant qu’il ne devienne nerveux et ne commence à pleurer.
• Changez souvent de position (position berceuse, rugby, couchée, semi- allongée), afin de ménager vos mamelons (la position en madone inversée doit être temporaire).
• Ne laissez pas le bébé prendre le sein en aspirant. Assurez-vous qu’il ouvre grand les mâchoires pour que le mamelon soit, dès le départ, placé au fond de sa bouche.
• Si le bébé pince toujours trop fort quand il commence à téter, abaissez sa mâchoire inférieure avec votre doigt en tirant doucement son menton vers le bas (une pression trop forte sur le menton peut au contraire l'inciter à refermer la mâchoire et blesser le sein) et retroussez sa lèvre inférieure. Allaiter le bébé en le mettant en position assise pourra aussi aider.
• Si la douleur au mamelon persiste, tirez la lèvre inférieure du bébé vers le menton pendant qu'il tète et vérifiez que la langue est visible entre sa lèvre inférieure et le sein. Si vous ne voyez pas sa langue, il se peut que le bébé la tète en même temps que votre mamelon. Enlevez le bébé du sein et remettez- le, en vous assurant que sa bouche est grande ouverte et que sa langue est étirée par-dessus sa gencive inférieure.
• Si vous voulez retirer l’enfant du sein, retirez toujours le vide d’air avec votre petit doigt. Pour cela, mettez votre doigt au coin des lèvres du bébé et appuyez sur votre sein ou tirez doucement sur la joue de bébé.
• Ne répétez pas sans arrêt la mise au sein pour avoir une prise parfaite. Si le bébé prend et relâche le sein 5 fois et si cela fait mal, vous aurez 5 fois plus de douleur, et pire encore, 5 fois plus de dommage au mamelon. Corrigez la prise lorsque vous lui offrirez le deuxième sein ou à la prochaine tétée.
• N’utilisez des compresses d’allaitement que si nécessaire et changez-les fréquemment.
• Évitez de mettre du savon sur les mamelons. Le nettoyage des mamelons avant et/ou après une tétée semble augmenter l’incidence des douleurs des mamelons et complique inutilement l’allaitement.
La préparation mécanique des mamelons avant l'allaitement n'a aucun effet préventif.
Il n'existe pas de facteurs prédisposants tels que les peaux claires ou les cheveux blonds.
ii. La douleur
Le but est d'une part de diminuer l'appréhension de la mère:
• expliquer que la douleur disparaît quand le réflexe d'éjection se déclenche; • expliquer que les douleurs peuvent disparaître en 24 à 48 h;
• relaxer la mère ou trouver un moyen personnel pour diminuer l'appréhension de la douleur.
D'autre part, il faut diminuer la douleur:
• proposer un antalgique, par exemple du paracétamol, 1/2 heure avant la tétée, ou de l'ibuprofène. 40 % des arrêts précoces de l'allaitement sont dus à la douleur, pourtant ces 2 antalgiques sont compatibles avec l'allaitement. La prise maximale de 1 g de paracétamol toutes les 6 h en alternance avec 400 mg d'ibuprofène 3 fois / jour pendant les repas atténue les douleurs sans présenter de danger pour le nourrisson allaité.
• Il peut être utile de déclencher un réflexe d’éjection de lait par massage avant l’allaitement afin de diminuer les douleurs.
• Si nécessaire, mettre un gant de toilette contenant des glaçons, sur le sein, juste avant la tétée. Ceci anesthésie partiellement et momentanément la douleur au niveau du sein mais peut couper le réflexe d'éjection. Il peut aussi être utilisé après la tétée.
• Commencer la tétée par le sein le moins douloureux.
• Dans un premier temps, adopter une position radicalement différente pour soulager le sein, puis, varier les positions.
• Soutenir les seins durant l’allaitement, en formant un grand C (pour la position allongée ou rugby) ou U (pour la position madone ou madone inversée) avec le pouce et les doigts, mais en plaçant les doigts loin du visage de l'enfant, bien en retrait de la zone du mamelon.
• Si la douleur est trop grande, pendant 24 heures, extraire le lait manuellement et le donner au bébé à la tasse ou à la cuillère.
Les « bouts de sein » sont des accessoires en silicone ayant la forme d'un bout de
sein. Ils sont mis en place avant la tétée et permettent d'éviter un contact direct entre le mamelon et la bouche du nourrisson. Ils ne doivent être utilisés que dans des cas exceptionnels (en cas de mamelons plats ou rétractés, de prématurés dont la succion est faible, d'excès de dépression intrabuccale), en dernier recours et de manière ponctuelle.
Figure 34: Bout de sein [105]
Même s'il a été prouvé que que le transfert de lait et les réponses hormonales de la mère sont identiques, qu'il y ait ou non usage d'un bout de sein, leur usage est très controversé. Les qualités sont très variables en fonction des marques: il vaut mieux proposer des modèles en silicone ultra-fine, avec un goût et une odeur neutres, échancrés (découpés sur le haut pour maintenir le contact olfactif entre le nourrisson et sa mère) et de taille adaptable à la morphologie de la mère.
Les bouts de sein n'améliorent pas systématiquement la prise du sein et ne sont jamais une solution miracle. Les problèmes les plus fréquemment rencontrés sont:
• une aggravation du problème, lié à un modèle de mauvaise qualité ou de taille inadaptée;
• une mauvaise prise du sein par l'enfant à cause du bout de sein, même si l'indication est correcte et le modèle de bonne qualité;
• une « dépendance » au bout de sein, chez la mère ou l'enfant.
Un bon positionnement du bout de sein est essentiel pour obtenir le résultat escompté. Il est conseillé de retourner les bords tel un « sombrero » et de les humidifier légèrement pour améliorer l'adhésion. Il suffit ensuite de placer le bout de sein sur le mamelon en rabattant les bords sur l'aréole et le sein et en vérifiant que la découpe soit orientée vers le nez de l'enfant. Certaines mères mettent leurs doigts en croix sur le bord du bout de sein puis le tourne un peu en appuyant. Cela améliore l'adhésivité et enfance davantage le mamelon dans la cavité du bout de sein.
Lorsque le problème qui a nécessité leur présence est résolu, il est conseillé de stopper leur usage. La suppression se fait en commençant une mise au sein avec le bout de sein et un retrait de ce dernier au bout de quelques minutes de tétées. Certains nourrissons se passeront du bout de sein en une ou deux tétées, dans d'autres cas, il faudra plus de temps.
Conseiller l'usage d'un bout de sein n'est pas anodin et n'est envisagé qu'après une évaluation du rapport bénéfices/risques. C'est un indicateur de difficulté. La mère doit donc être revue, il faudra vérifier que la sécrétion lactée est suffisante et que l'enfant prend du poids normalement.
Sinon, en cas de mamelons plats ou ombiliqués, on peut, avant la mise au sein, masser les mamelons avec le pouce et l’index (le faire rouler sous ses doigts) afin de favoriser l’érection du mamelon.
Précision sur le maintien du sein avec la main: les mères ayant des seins trop lourds ou trop souples auront peut être besoin de soutenir le sein avec la main en C ou en U au moment où le bébé s'apprête à le prendre.
La technique du « mamelon en sandwich », permet de donner une forme ovale au mamelon et de le faire pointer plus fortement vers le haut. Ceci permet de faciliter la prise du sein du bébé.
Le sein peut être soutenu tout au long de la tétée, car son poids fait une pression sur la bouche du bébé. Celui-ci risque d'endommager le mamelon de sa mère, si sa bouche glisse de l'aréole vers le mamelon.
Il faut faire attention à bien placer les doigts loin derrière l'aréole. Prise en C:
Figure 35: Technique du « mamelon en sandwich » [75]
Le traitement peut aussi faire appel à l'homéopathie:
• pour la douleur, Phellandrium en 9 CH, 5 granules 10 minutes avant la mise au sein;
• s'il s'agit d’une meurtrissure locale ou d’un suçon, Arnica, mais aussi Bellis perennis en 5 CH;
La persistance de la douleur malgré une prise correcte du sein doit faire évoquer d'autres problèmes:
• une confusion sein-tétine. En effet l'enfant peut alors essayer de téter le sein en utilisant les mêmes mouvements de la mâchoire, de la langue et de la bouche, que ceux utilisés sur la tétine artificielle. Ainsi la tétine artificielle habitue l'enfant à mal téter, provoquant des douleurs et des crevasses. Elles entraînent également une réduction de la tétée et une diminution de la stimulation lactée à l'origine d'engorgement;
• un engorgement, l'aréole devenant plate et tendue, empêchant le bébé de saisir le mamelon dans sa bouche. Ainsi l'allaitement sera d'une part douloureux, mais en plus l'enfant ne pourra pas faire couler le lait de façon adéquate, ce qui aggrave l'engorgement;
• un mamelon non érectile;
• un frein de langue trop court, limitant la mobilité de la langue, peut provoquer l’abrasion du mamelon. Le frein de la langue correspond à une membrane qui ressemble à une ficelle et qui relie la langue à la partie inférieure de la bouche. Il peut être sectionné par un médecin ou une sage-femme, afin de libérer la langue et de faciliter l'allaitement;
• le développement d’une mycose sur le sein ou d'un muguet dans la bouche du bébé, souvent non visible (pour la mycose) mais qui s’accompagne d’une douleur bien réelle, est possible à tout moment de l’allaitement. La douleur est ressentie comme un coup de poignard qui traverse le thorax pendant la tétée et même après celle-ci.
Ces deux derniers cas doivent être pris en charge par le pédiatre ou le médecin traitant.